Примеры историй / Шаблоны / Осмотр в приёмном отделении

Осмотр больного в приемном отделении СОККД

09.02.2020г. время 10-30

Пациентка Клименко Жанна Алексеевна, 69 лет

Жалобы: на момент осмотра жалоб нет;

Анамнез: Повышение АД в течение нескольких лет, максимальное повышение АД до 178 и 118 мм рт. ст. Физическую нагрузку переносит хорошо, ангинальные боли не беспокоили. Регулярно лекарственные препараты не принимает. Раннее на фоне повышения АД отмечает тошноту, рвоту. Ухудшение самочувствия с 03.01.2020г. с 15-00: повышение АД до 178 и 118 мм рт.ст., самостоятельно приняла капотен, давление снизилось до 160 и 90 мм рт.ст., на фоне повышения АД появилось жжение за грудиной, тошнота, рвота. 04.01.2020г. вновь повышение АД до 150 и 90 мм рт.ст, жжение в левой половине грудной клетке постоянного характера без связи с физической нагрузкой. Вызвана СМП, снята ЭКГ. Доставлена в СОККД.

На этапе СМП:

В анамнезе:

Общее состояние: ближе к удовлетворительному.

Сознание: ясное

Положение: активное

Кожные покровы розовые

Число дыханий: 18 в 1 мин

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет; SatO2 - %.

Сердце: тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 89 в 1 мин, АД 190 и 100 мм рт. ст.

Язык влажный, чистый

Живот: мягкий, безболезненный. Отеков нет. Физиологические отправления в норме.

Т тела – 36,6

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 91 в минуту; срединное положение ЭОС; НБПНПГ; признаки ГЛЖ; без очаговой патологии.

ЭХОКГ от .2020г. – на руках.

Рентген ОГК от .2020г. – на руках.

Дано:

T.Zilt 300 mg однократно

T.Plavix 300 mg однократно

T. Brilintae 180 mg однократно

Диагноз:

Основное: ИБС. Острый коронарный синдром с без подъемаом ST высокий промежуточный низкий риск.. Перенесенный инфаркт миокарда в году. Коронарография стентирование. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4.

Осложнение: Гипертонический криз от 29.10.2019г., не купирован. Killip 1. Н II AB. NYHA IIIV ф.кл.

Сопутствующее: Табакокурение.

Шкалы: GRACE б., риск смерти %.

Шкалы: CHA2DS2VASc б., риск инсульта за год %. HASBLED б., риск кровот.

Стратегия ранняя инвазивная (< 24 часов). Госпитализация в ОРИТ.

Стратегия инвазивная (<72 часов). Госпитализация в кардиологическое отделение.

Стратегия неинвазивная. Госпитализация в кардиологическое отделение

Пациенту показано выполнение коронарографии в экстренном порядке. Пациент направляется в рентгеноперационную.

Ввиду занятости рентгеноперационной пациент госпитализирован в ОРИТ.

Госпитализирован в 6 5 к/отделение.

Взято в приемном отделении: общий анализ крови, б/х анализ крови (глюкоза, АСАТ, АЛАТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, креатинин, мочевина, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, натрий, хлор, магний), кол-й тропонин.

Врач Шкаева О.В.