Примеры историй / Пример истории болезни ОКС без подъема

Самарский областной клинический кардиологический диспансер им Полякова В.П.

ОСМОТР БОЛЬНОГО В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

Совместно с зав.приемным отделением Поляевой С. А.

17.12.2019г. 18.20.

Больная Колмыков С. Г., 52 лет, доставлен: экстренно, СМП.

Жалобы: на давящие боли в левой половине грудной клетке, в покое и при физической нагрузке, без иррадиации. Боли появились около 12:00 при подъема тяжести, усиливались при вдохе. На момент осмотра ангинальных болей нет.

В анамнезе: Повышение АД много лет, мах до 190 и 110 мм.рт.ст.

Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. Положение: активное.

Кожные покровы: чистые, умеренной влажности.

Одышка: нет. Число дыханий: 18 в мин.

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердце: тоны глухие, ритм правильный ЧСС 58 в минуту

АД 140 и 80 мм. рт. ст.

Живот: мягкий, безболезненный; Печень: не увеличена.

Отеки на конечностях: нет.

ЭКГ – ритм синусовый, э.о.с срединная, ЧСС 58 в мин.

Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь I стадия, риск 3. НI. NYHA 2ф.к. Остеохондроз грудного отдела.

Рекомендовано: 1)Наблюдение и лечение по м/ж у терапевта.

2) Наблюдение у невролога.

Врач: Осина Н.И.