Примеры историй / Пример истории болезни ХСН

Самарский областной клинический кардиологический диспансер им Полякова В.П.

ОСМОТР БОЛЬНОГО В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

Совместно с зав.приемным отделением Поляевой С. А.

21.05.2024 13:50

Больной Калинкин А.В., 60 лет, доставлен: экстренно, СМП

Жалобы: на одышку при незначительной нагрузке, в покое, удушье, усиливающееся в положении лежа, по ночам, сердцебиение.

В анамнезе: много лет повышение АД, приступы сердцебиения. Ухудшение 4 дня: наросла одышка при незначительной нагрузке, в покое, эпизоды удушья, усиливающиеся в горизонтальном положении, по ночам. Вызвал СМП. Доставлен в ГБ№10 с диагнозом: пароксизм фибрилляции предсердий, проведено ЭхоКГ, РГ- орг .гр. клетки. Направлен на СМП в СОККД с диагнозом: «Недостаточность АВ-клапанов 3-4 ст. Отрыв хорды передней папиллярной мышцы от передней створки? Бак. Эндокардит с вегетациями на МК».

Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Положение: полусидя

Кожные покровы: чистые, бледные, повышенной влажности

Одышка: да Число дыханий: 24-26 в 1 мин. SatO% - 85 %

Легкие: везикулярное дыхание, ослабленное в н\о, един-е крепитации справа

Сердце: тоны глухие, ритм не правильный, ЧСС 140

АД 190\100, систолический шум с эпицентром на верхушке, т.Боткина

Живот: мягкий безболезненный. Печень: не увеличена. Отёки: в области голеней, трофические изменения.

ЭКГ: фибрилляция предсердий, тахисистолия.

Предварительный диагноз: Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. Недостаточность митрального клапана 4 степени. Вероятно отрыв хорд 2-го порядка. Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Гипертонический криз от 24.06.2019г. HIIБ, NYHA III ф.к. Рецидивирующая сердечная астма. Гидроперикард с небольшим количеством жидкости. Правосторонний гидроторакс с большим количеством жидкости справа.

По cito - ЭхоКГ.

Взято в приемном отделении: общий анализ крови, б/х анализ крови (глюкоза, АСАТ, АЛАТ, общий билирубин, прямой билирубин, общий белок, креатинин, мочевина, общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды, калий, натрий, хлор, магний), ПТИ, фибриноген, МНО, Д-димер, количественный тропонин

Направляется в ОРИТ. .

Кардиолог Осина Н.И. ________________________

Медсестра ________________________