Самарский областной клинический кардиологический диспансер им. Полякова В.П.

ОСМОТР БОЛЬНОГО В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

Совместно с зав.приемным отделением Поляевой С. А.

09.11.2019г. 14:30

Больной Юрочкин В.В., 67 лет, доставлен: экстренно, СМП

Жалобы: на одышку при незначительной нагрузке, в покое, общую слабость, головокружение, синкопальное состояние, потемнение в глазах, периодически боли и отек правой голени.

В анамнезе: много лет повышение АД, 1,5 месяца - периодически боли и отек правой голени. Ухудшение 21.07.2016г. : при ходьбе резко возникли одышка, потемнение в глазах, головокружение, синкопальное состояние. Вызвала СМП. Доставлена в СОККД.

СМП – 10 ЕД в\в гепарин, морфин 1 мл в\в, физ. р-р 250 мл в\в, О2.

Оперативное лечение по поводу парапроктита (в анамнезе).

Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Положение: сидя

Кожные покровы: чистые, повышенной влажности, бледные, акроцианоз.

Легкие: везикулярное дыхание, хрипов нет. SatO% - 94%

Одышка: в покое. Число дыханий: 28 в 1 мин. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура.

Сердце: тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС - 98 в минуту, АД 110\70 мм рт.ст.

Живот: мягкий, безболезненный. Печень: у края реберной дуги.

Отёки: нет, трофические изменения кожи н\3 голени, расширенная сосудистая сеть на бедрах, голенях.

Окружность левой голени - 34см, правой голени – 35 см

Окружность левого бедра – 44 см, правого бедра – 45 см

ЭКГ: ритм синусовый, тахикардия, SI-QIII, отр. Т в III, НБПНПГ, S-тип-ЭКГ, депрессия ST V2-V6, I, aVL.

Предварительный диагноз: ТЭЛА, промежуточно-высокий риск (21.07.2019г.). Тромбофлебит вен правой нижней конечности?. Варикозная болезнь вен н\к. Гипертоническая болезнь II стадия, риск 3. HI, NYHA 4 ф.к.

Взято: ОАК, БАК, D-димер.

Гемоглобин 141. г/л. ; Эритроциты. 4,62 *10¹²/л.; Лейкоциты. 9,4*10⁹/л.; Тромбоциты. 223*10⁹/л.; Гематокрит.41,4 %.

Д-димер: mgFEU\ml Тропонин- 0,02 (норма).

ЭхоКГ, RG-графия ОГК – cito

Госпитализация в ОРИТ

Врач: Осина Н.И.