Примеры историй / Осмотры / Осмотр ТЭЛА
.docСамарский областной клинический кардиологический диспансер
ОСМОТР БОЛЬНОГО В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ
Дата
Больной лет, доставлен экстренно бригадой СМП, по направлению поликлиники
Жалобы на боли в области сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, синкопальное состояние от , понижение АД до 80 и 50 ммртст, сердцебиение, кашель, кровохарканье, боли и отек правой левой н/ конечности, t-
В анамнезе: Много лет повышение АД. Нарушение ритма с Инфаркт миокарда в Коронарография, стентирование ПМЖВ Принимает конкор, аспирин,
Ухудшение 3 дня, когда после синкопального состояния резко усилилась одышка, Вызвал СМП. Доставлен в СОККД(т).
На СМП: клексан 0,8 мл п/к, гепарин 4 тыс. ЕД в/в, изокет 1%-10, 0 на 200,0 физ. раствора, аспирин 500мг, морфин 1,0 мл, беталок 5,0 мл в/в, плавикс 300 мг, брилинта 180 мг.
Курильщик. Сахарный диабет 2 тип , инсулинпотребный
Общее состояние: средней тяжести тяжелое. Сознание: ясное. Положение: транспортировка лёжа
Кожные покровы: чистые, умеренной влажности. Бледные, влажные, цианоз
Одышка: смешанная Число дыханий: 26 в мин
Легкие: дыхание везикулярное, мелкопузырчатые влажные хрипы крепетирующие хрипы шум трения плевры
Сердце: набухание шейных вен, тоны глухие, акцент II тона на ЛА, ритм правильный, ЧСС 100 в минуту, АД 110 и 70 мм. рт. ст.
Живот: мягкий, безболезненный; Печень: не увеличена.
Отеки на конечностях: отечность правой левой н/ конечности
обхват: левой голени - см левого бедра- см
правой голени - см правого бедра- см
ЭКГ - ритм синусовый,ЧСС 100 в мин, отклонение ЭОС влево вправо вертикальное срединное положение ЭОС, БПНПГ, отр зТ II III V1-V4
Фибрилляция предсердий, ЧСС ср 109 в мин, тахисистолия желудочков, Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Предварительный диагноз: ТЭЛА от 09.14г., рецидив от промежуточный высокий риск. Синкопальное состояние от Острое лёгочное сердце, вторичная лёгочная гипертензия ПБПНПГ Персистирующая форма фибрилляции предсердий, пароксизм от .10.14г., не купирован. Перенесенный инфаркт миокарда (20 г.). Коронарография, стентирование ПМЖВ (2013г.). Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4. НIIА NYHA III ф.к.
Варикозная болезнь н/ конечностей. ПТФБ н / конечностей.
Сахарный диабет 2 тип, средне-тяжелое течение. Сахарный диабет 2 тип ,тяжелое течение, инсулинпотребный
Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия желудочков.Риск инсульта по шкале СHA2DS2VASc балла. Риск кровотечений по HAS-BLED балла.
ХРБС, недостаточность аортального клапана III степени, стеноз митрального клапана II степени , недостаточность митрального клапана II стпени Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия желудочков.Риск инсульта по шкале СHA2DS2VASc 2 балла. Н II А NYHA 2 ф.к.
Врач Ангелова Л.А.
Тропонин ( кач)
Вероятность ТЭЛА по шкале Geneva - баллов
Вероятность ТЭЛА (Женевская шкала 2006 г.) Баллы Показатель
Возраст >65 лет 1
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе 3
Хирургическое вмешательство последнего месяца 2 или перелом на протяжении Онкологическая патология 2
Подозрение на тромбоз глубоких вен нижних конечностей (боль в одной конечности) 3 Кровохарканье 2
Тахикардия 75—94 уд/мин 3
Тахикардия ≥ 95 уд/мин 5
Боль при пальпации вены + отѐк одной конечности 4
Если сумма баллов < 3 — вероятность ТЭЛА низкая; 4—10 баллов — умеренная; ≥ 11 баллов — высокая.
Дано: T. Capozidi 50 mg per os
T. Aspirini 500 mg per os
Sol. Heparini 5000 ED в\в Sol. Clexani 0,8 ml п\к
T. Nitroglucerini 0,5 мг per os
Врач Ангелова Л.А.
В приёмном отделении проведено лечение: морфин1%-1,0, клексан 0,4мл, гепарин 4 тыс. ЕД в/в, изокет 1%-10, 0 на физ.растворе в/в ; аспирин 500мг внутрь, плавикс 300мг, брилинта 180 мг