Примеры историй / Осмотры / Осмотр ОКС

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

ОСМОТР БОЛЬНОГО В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ

Дата

Больной лет, доставлен экстренно бригадой СМП, по направлению поликлиники

Жалобы на частые давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левое плечо, лопатку, возникающие при незначительной физической нагрузке, в покое, до 20 – 30 минут, купирующиеся нитратами. Нитратами не пользуется. Боли сопровождались холодным потом, чувством нехватки воздуха. Повышение АД до 180 и 100 мм рт.ст, дрожь в теле, головокружение, тошноту. На момент осмотра боли купированы.

В анамнезе: Много лет повышение АД. Инфаркт миокарда в Коронарография, стентирование ПМЖВ Принимает конкор, аспирин,

Ухудшение 3 дня, когда загрудинные боли участились, усилились, появились в покое. Наиболее интенсивные загрудинные боли – в , сопровождались холодным потом, чувством нехватки воздуха. Принимал назначенные препараты. Вызвал СМП. Доставлен в СОККД.

На СМП: клексан 0,8 мл п/к, гепарин 4 тыс. ЕД в/в, изокет 1%-10, 0 на 200,0 физ. раствора, аспирин 500мг, морфин 1,0 мл, беталок 5,0 мл в/в, плавикс 300 мг, брилинта 180 мг.

Курильщик. Сахарный диабет 2 тип , инсулинпотребный

Общее состояние:средней тяжести тяжелое. Сознание: ясное. Положение: активное транспортировка лёжа. Рост см Вес кг

Кожные покровы: бледные, чистые, умеренной влаж ности. Бледные, влажные

Одышка: смешанная нет Число дыханий: 18 в мин

Легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет сухие крепетирующие хрипы в н/ отделах

Сердце: тоны приглушены, ритм правильный, ЧСС 62 в минуту, систолический шум на аорте АД 140 и 80 мм. рт. ст.

Живот: мягкий, безболезненный; Печень: не увеличена.

Отеки на конечностях: нет.

ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 87 в мин, отклонение ЭОС влево вправо горизонтальное вертикальное срединное положение ЭОС, подъем ST в II, III, AVF I, aVL, V1-V6, депрессия ST в I, aVL, V1-V6 II, III, AVF

Фибрилляция предсердий, ЧСС ср 109 в мин, тахисистолия желудочков, Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

Предварительный диагноз: ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST. Killip I. Перенесенный инфаркт миокарда (2005г). Коронарография, стентирование ПМЖВ (2013г.). Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4.

НIIА NYHA III ф.к.Отек легких от не купирован.

Сахарный диабет 2 тип, средне-тяжелое течение.

Предварительный диагноз: ИБС. Острый коронарный синдром без подъема ST, промежуточный низкий риск по GRACE. Killip III. Перенесенный инфаркт миокарда (2012г.). Коронарография, стентирование ПМЖВ (2013г.). Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4.

НIIА NYHA III. ф.к. Отек легких от не купирован

Сахарный диабет 2 тип, средне-тяжелое течение тяжелое течение, инсулинпотребный

Предварительный диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия, промежуточный высокий низкий риск по GRACE. БПВЛНПГ. Персистирующая форма фибрилляции предсердий, пароксизм от 15г., не купирован. Перенесенный инфаркт миокарда (2009г.)Коронарография г., ЧКВ, стентирование г. Гипертоническая болезнь III ст., риск IV. Гипертонический криз от .02.15г., осл, купирован.

Н II А NYHA 2 ф.к.

Атеросклероз аорты, артерий головного мозга, дегенеративные изменения аортального клапана: недостаточность АК II ст., относительная недостаточность митрального клапана II ст. Атеросклероз аорты, БЦС, ХИМ II ст. Дислипидэмия.

Сахарный диабет, 2 тип, средней тяжести. Ожирение III степени.

Хр. пиелонефрит, латентное течение, ремиссия. ХБП I

ХОБЛ, средней тяжести, ремиссия. ДН II ст.

Язвенная болезнь желудка, ремисия.

ИБС, инфаркт миокарда нижний переднее-перегородочный без зQ от

ИБС, стенокардия напряжения III ф.кл. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия желудочков.Риск инсульта по шкале СHA2DS2VASc балла. Риск кровотечений по HAS-BLED балла. Перенесённый инфаркт миокарда (2009г).

ХРБС, недостаточность аортального клапана III степени, стеноз митрального клапана II степени , недостаточность митрального клапана II стпени Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолия желудочков.Риск инсульта по шкале СHA2DS2VASc 2 балла. Н II А NYHA 2 ф.к.

ТЭЛА от 09.14г., промежуточны риск. Синкопальное состояние от Острое лёгочное сердце вторичная лёгочная гипертензия

Врач Ангелова Л.А.

Дано: T. Capozidi 25 mg per os

T. Aspirini 500 mg per os

Sol. Heparini 5000 ED в\в Sol. Clexani 0,8 ml п\к

T. Nitroglucerini 0,5 мг per os

В приёмном отделении проведено лечение:

морфин1%-1,0, клексан 0,4мл, гепарин 4 тыс. ЕД в/в, изокет 1%-10, 0 на физ.растворе в/в ; аспирин 500мг внутрь, плавикс 300мг, брилинта 180 мг