Примеры историй / Шаблоны / Образец клин заключ

Дата / время ОСМОТР ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ Адониной Е.В

Клинический диагноз:

Лечение согласовано (по листу назначений).

В плане обследования: ЭКГ в динамике, ЭХОКГ, рентгенография груд клетки, троп тест, BNP, тест 6МХ, УЗИ почек, ЦДС БЦА, СМАД, ан мочи на МАУ, консультация окулиста, невролога.

Лечащий врач Шишкова А.В.

Заведующая отделением Адонина Е.В.

2017 Клиническое заключение.

Пациент , лет, история болезни , находится на лечении в кардиологическом отделении 6 с , диагноз:

Клинический диагноз:

Основной: ИБС. Инфаркт миокарда без з Q заднее-боковой стенки ЛЖ (20.10.2015г.)

Осложнения: Ранняя постинфарктная стенокардия. AV-блокада II степени, Мобитц2. (от 20.10.2015, купирована на этапе СМП). НI, NYHA 2 ф.к.

Осложнения: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Язвенная болезнь ДПК, ремиссия.

Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения, высокий риск клинически. Коронарография, стентирование ОА в 2014 г (ФЦ г Пенза)

Осложнения: НI, NYHA II. ф.к.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4.

Основной: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Перенесенный инфаркт миокарда без з Q в 2013 г.

Осложнения: НI, NYHA 2 ф.к.

Осложнения: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Атеросклероз БЦА, артерий нижних конечностей гемодинамически незначимый. Поверхностный гастрит, бульбит, ремиссия. Киста правой почки.

Основной: ИБС. ОКС без подъема сегмента ST, промежуточный риск по GRACE. Killip I.

Перенесенный ИМ с з Q задней стенки ЛЖ (1991, 2001, 2005 г).

Осложнения: HIIA, NYHA III ФК. Полная блокада ПНПГ. Желудочковая экстрасистолия.

Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолия.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Атеросклероз аорты,артерий головного мозга. ХИМ II ст. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Холецистэктомия 2009 г. Послеоперационная вентральная грыжа. Ожирение I степени (ИМТ 32).

на основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и дополнительных методов исследования пациенту показано проведение коронароангиографии.

ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, положение ЭОС – горизонтальное, отр з Т II, III, avF, V5-V6

Пациент предупрежден о возможных осложнениях при проведении коронарографии, согласие пациента получено.

Лечащий врач Шишкова А.В.

Заведующая отделением Адонина Е.В.