Примеры историй / Шаблоны / образец первичного осмотра
.docОсмотр пациента в 6 отделении
Дата 2017 время
Жалобы:
В анамнезе:
Жалобы: одышка при ходьбе до 100 м, удушье в горизонтальном положении, купирующаяся в оложении сидя, усталость при нагрузках, слабость и потливость.
В анамнезе: в 20 лет выявлен ревматический порок сердца. С 31 года- пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Одышка при физической нагрузке с 36 лет. Проведена митральная комиссуротомия 28.04.1994 г., далее протезирование митрального клапана 05.05.1994 г.Возобновление пароксизмов ФП с 2001 г, с 2002 г – постоянная форма ФП, с 2007 г – снижение толерантности к физической нагрузке (постепенное нарастание одышки). Отметила значительное ухудшение с лета 2016 г – беспокоят описанные выше жалобы. Принимает регялярно: варфарин 5 мг (МНо в декабре 2016 г – 5.0, дозировка снижена на ½ таб, далее МНО 1.6, прежняя дозировка), бисопролол 10 мг, дигоксин 1 таб в сутки 5 дней в неделю, аторвастатин 10 мг, верошпирон 50 мг, торасемид 10 мг, периндоприл 10 мг. Пациентка направлена на дообследование и коррекцию терапии, госпитализирована в 6 отделение.
Жалобы: повышение АД до 200/100 мм рт ст
- головная боль, дискомфорт в левой половине грудной клетке при повышении АД
- приступы учащенного неритмичного сердцебиения 1-2 раза в месяц, купирующийся в течение суток на фоне приема б-блокаторов.
В анамнезе: повышение АД в течение 8 лет,адаптирована к АД 140/80 мм рт ст. Регулярно принимает нолипрел бифорте, физиотенз. В течение года возникают приступы сердцебиения (описаны выше), ЭКГ в момент приступа не регистрировалось.
В течение недели – стабильно высокие цифры АД, без эффекта от приема препаратов амбулаторно. 09.01.17 – АД 200/100 мм рт ст головная боль. Обратилась на консультацию к кардиологу поликлиники СОККД, госпитализирована с приема с гипертоническим кризом.
Жалобы: на давящие, жгучие боли за грудиной с иррадиацией в плечи, которая возникает в покое, до 20 -30минут по длительности;
В анамнезе: Повышение АД до 220 и 90 мм рт ст более 10 лет. В анамнезе инфаркт миокарда в 1991г., 2001г., 2005г.
Пациент был направлен на дообследование и коррекции терапии, госпитализирован в 6 отделение.
Жалобы: на давящие и колющие боли за грудиной без иррадиации, которая возникает при ходьбе на 200-300 м
- одышка при ходьбе быстрым шагом
В анамнезе: Повышение АД до 170 и 100 мм рт ст более 10 лет. Ангинальные боли, соответствующие 2 ФК стенокардии напряжения с 2013
г. В 2013 г – эпизод длительной боли, сопровождающиеся слабостью и потливостью. Ретроспективно поставлен д/з ИМ. По настоящий момент боли не усилились. Принимает амбулаторно препараты, названия которых не помнит. За 5 дней отменил прием всех препаратов
ЭХОКГ –
ЧП ЭФИ 02.2016: проба на коронарную недостаточность положительная, при ЧСС 150 в мин – депрессия с ST V4-V6 до 2 мм
Пациент направлен на проведение коронарографии в плановом порядке, госпитализирован в 6 отделение.
Жалобы: на давящие, жгучие боли за грудиной и в левой половине грудной клетки при нагрузке – ходьбе до 20 м, в покое, с иррадиацией между лопаток, купирующиеся нитратами.
В анамнезе: Повышение АД много лет, максимально до 220/100 мм рт ст. Загрудинные боли при нагрузках с 1993 г. Коронарография, ЧТКА ОА с имплантацией стента (2014г.) в ФЦ г. Пензы. С 12.2016г. возобновились ангинальные боли, в покое, купировались нитратами. Ухудшение с 03.01.2017г., когда загрудинные боли участились, усилились, возникают в покое. Амбулаторное лечение без эффекта. С 11.01.2017г. по 17.01.2017г. находилась на лечении в Сызранской ЦГБ с Ds/ ИБС. Нестабильная стенокардия. ВЭМ (13.01.2017г.) – реакция по коронарному (депрессия с ST до 2 мм в отв D и А).
Госпитализирована в 6 отделение.
Амбулаторно принимала статин, бисопролол, препарат аспирина, эналаприл
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Нет
ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ
Не работает
Лист нетрудоспособности не нужен
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает
Гемотрансфузии не проводились
БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ
Отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, СД 2 тип, онкозаболеваниям:
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Место рождения –
Образование среднее / высшее
Привычные интоксикации: не курит
Беременностей- , роды -
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Рост см. Масса тела кг. Индекс массы тела –
Общее состояние – средней тяжести / ближе к удовлетворительному / удовлетворительное
Сознание – ясное Положение – активное
Телосложение – нормостеничное / повышенного питания
Кожные покровы – естественной окраски, влажности умеренной, теплые
Тонус глазных яблок – обычный Тремор пальцев рук – нет
Эластичность кожи – сохранена / снижена
Кровоизлияния – нет Экзантема нет
Варикозное расширение вен – нет
Слизистые – влажные, розовые
П/жировая клетчатка – развита умеренно / избыточно
Липодистрофии – нет Отеки – нет
Лимфоузлы – не увеличены, подвижные, безболезненные
Пульсация aa. dorsalis pedis – сохранена
Костно-суставная система – без особенностей
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Обоняние, вкус – обычный. Зрачки – округлой формы. Реакция на свет – прямая и содружественная сохранены. Речь – внятная. Чувствительность на конечностях – не изменена. Координация – не изменена
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Голос – обычный
Форма грудной клетки – цилиндрическая
Дыхание – спокойное
Асиммметрия грудной клетки – нет
Число дыханий в 1 мин – 18
Перкуторно тон – легочный
Аускультативно – везикулярное, хрипов нет
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Область сердца – не изменена
ЛЖТ – не пальпируется
левая – V м/р + 1 см от / по левой срединно-ключичной линии
правая – IV м/р 0,5 см от правого края грудины
верхняя – III м/р по левой парастернальной линии
Тоны сердца ясные / приглушены. Ритм – правильный. Шум не выслушивается ЧСС в мин
Пульс – в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения
Дефицит пульса – нет
АД на правой руке 155/100 мм.рт.ст, левой руке – 150/98 мм.рт.ст
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык – влажный, чистый. Живот – округлой формы, симметричный. В акте дыхания – участвует. Свободная жидкость в брюшной полости – не определяется. Поверхностные вены – не расширены
Болезненность – нет
Мышечное напряжение – нет. Точка желчного пузыря – безболезненная. Симптомы раздражения брюшины – отрицательные. Симптомы френикус, Ортнера, Кера, Курвуазье – отрицательные. Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупочного кольца. При глубокой пальпации – без изменений
ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Печень из-под края реберной дуги не выступает
Пальпация печени – безболезненная, эластичной консистенции
Размеры по Курлову – 1- 9 см, 2- 8 см, 3- 7 см
Селезенка – не пальпируется
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Область почек – не изменена
Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон
Рези при мочеиспускании – нет
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа – не увеличена
Глазные симптомы тиреотоксикоза – отсутствуют
Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту
ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, положение ЭОС – горизонтальное, без очаговой патологии
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной:
Осложнения:
Сопутствующий:
Лечащий врач Шишкова А.В.
Основной: Гипертоническая болезнь II стадии, риск 3
Осложнения: Гипертонический криз от 09.01.17, не купирован. НI, NYHA 2 ф.к.
Осложнения: Ожирение I степени (ИМТ 31). Варикозная болезнь вен н/конечностей.
Основной: ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения, высокий риск клинически. Коронарография, стентирование ОА в 2014 г (ФЦ г Пенза)
Осложнения: НI, NYHA II. ф.к.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4.
Основной: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК. Перенесенный инфаркт миокарда без з Q в 2013 г.
Осложнения: НI, NYHA 2 ф.к.
Осложнения: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Атеросклероз БЦА, артерий нижних конечностей гемодинамически незначимый. Поверхностный гастрит, бульбит, ремиссия. Киста правой почки.
Основной: ИБС. ОКС без подъема сегмента ST, промежуточный риск по GRACE. Killip I.
Перенесенный ИМ с з Q задней стенки ЛЖ (1991, 2001, 2005 г).
Осложнения: HIIA, NYHA III ФК. Полная блокада ПНПГ. Желудочковая экстрасистолия.
Постоянная форма фибрилляции предсердий, нормосистолия.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Атеросклероз аорты,артерий головного мозга. ХИМ II ст. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Холецистэктомия 2009 г. Послеоперационная вентральная грыжа. Ожирение I степени (ИМТ 32).
Основной: ТЭЛА ~ 06.01.2017г., промежуточно-высокий риск (класс PESI V, очень высокий риск). Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия.
Осложнения: HIIA, NYHA IV ф.к. ДН III.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь III cтадия, риск 4. Перенесенный микроинсульт (2014г.). ХАИТ, гипотиреоз, компенсация медикаментозно. ЖКБ. Ожирение I степени (ИМТ 30). Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.
Диагноз:
Поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и дополнительных методов исследования:
Жалобы:
В анамнезе:
Объективно:
ЭКГ при поступлении:
Лечащий врач Шишкова А.В.
Дата / время ОСМОТР ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ Адониной Е.В
Клинический диагноз:
Лечение согласовано (по листу назначений).
В плане обследования: ЭКГ в динамике, ЭХОКГ, рентгенография груд клетки, троп тест, BNP, тест 6МХ, УЗИ почек, ЦДС БЦА, СМАД, ан мочи на МАУ, консультация окулиста, невролога.
Лечащий врач Шишкова А.В.
Заведующая отделением Адонина Е.В.
2017 Клиническое заключение.
Пациент , лет, история болезни , находится на лечении в кардиологическом отделении 6 с , диагноз:
Клинический диагноз:
Основной: ИБС. Инфаркт миокарда без з Q заднее-боковой стенки ЛЖ (20.10.2015г.)
Осложнения: Ранняя постинфарктная стенокардия. AV-блокада II степени, Мобитц2. (от 20.10.2015, купирована на этапе СМП). НI, NYHA 2 ф.к.
Осложнения: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Язвенная болезнь ДПК, ремиссия.
на основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования и дополнительных методов исследования пациенту показано проведение коронароангиографии.
ЭКГ при поступлении: ритм синусовый, положение ЭОС – горизонтальное, отр з Т II, III, avF, V5-V6
Пациент предупрежден о возможных осложнениях при проведении коронарографии, согласие пациента получено.
Лечащий врач Шишкова А.В.
Заведующая отделением Адонина Е.В.