07.06.2017 12-00

СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР С ЗАВ. СТАЦИОНАРОМ ИВАНОВЫМ В. С., зав отделением Федоровой Г.А, лечащим врачом Вдовиной С.В

На момент осмотра жалоб нет.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет, экстрасистолии нет. ЧСС 62 мин, АД слева 110 и 80 мм рт.ст, справа 110 и 80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание в норме. Отеков нет.

Учитывая жалобы, данные анамнеза, дополнительных, лабораторных инструментальных исследований поставлен диагноз

Диагноз:

Основной: Нейроциркуляторная дистония по смешнанному типу.

Осложнения: Н 0

Сопутствующий: Табакокурение.

зав. стационаром Иванов В.С._____________________

Зав. отд Федорова Г.А.._________________________

леч. Врач Вдовина С.В._________________________

Обоснование диагноза

Жалобы периодически отмечает единичные перебои в работе сердца.

Анамнез Рос и развивался нормально. В настоящее время не учится , не работает. Ранее занимался спортом- боксом. Курит по 1/2 пачке в сутки в течение 5 лет. Наследственность не отягощена. Проводилось обследование по линии РВК осенью 2016 года , выставлен диагноз: НЦД по смешанному типу. Миграция водителя ритма. Наджелудочковые экстрасистолы. Госпитализируется в плановом порядке для дообследования сердечно-сосудистой системы в том числе ХМ ЭКГ по линии РВК.

Данные объективного осмотра:

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, АД справа 120 и 80 мм рт.ст., слева 120 и 80 мм рт.ст. ЧСС от 88 уд/мин. Пульс 88 уд/мин. Дефицита пульса нет

Данные лабораторных исследований:

ЭКГ при поступлении — ритм синусовый, укорочение интервала PQ

ЭКГ при выписке: ритм синусовый, укорочение интервала PQ

Общий анализ крови: от 01.03.2017 г Hb 148г/л, СОЭ 3мм/ч. Лейкоциты 9,4*10.9 Тр 287*10,9/л Эритроциты 4,58*10,6

Кровь на МР+ИФА от 23.02.2017 г –отрицат

Исследование мочи от 01.03.2017 г прозрачная, уд вес 1030 белок отриц, сахар отриц,лейкоциты1-2

эпителий 1-3 ед в поле зр, эритроциты 4-5

Глюкоза 5,3 ммоль\л

ЭХОКГ от 01.03.2017 г

Заключение: Без нарушения внутрисердечной гемодинамики

Нагрузка на ВЭМ ( 06.03.2017 г.)

Нагрузка на ВЭМ ( 06.03.2017 г.)

Заключение: Максимальная достигнутая мощность 3600Вт. Нагрузка 150 Вт, длительностью 1 мин. 1 сек. Длительность нагрузки 7 мин. 1 сек., причина прекращения согласно протоколу при ЧСС 174 уд/мин., что составляет 86 % от максимальной ЧСС для данного возраста (Субмаксимальная ЧСС достигнута). Продолжительность восстановительного периода 4 мин. 58 сек. Толерантность к физической нагрузке высокая. Во время нагрузки у пациента жалоб не было. ЭКГ – косовосходящая депрессия ST на 1 мм в II,III,AVF. Тест отрицательный. Реакция на нагрузку адаптивная.

ХМ ЭКГ от 03.03.2017 - Синусовый ритм общей длительностью 21:39:11 с ЧСС от 55 до 149(средняя 87/мин) . ЖЭ не обнаружена. Наджелудочковая экстопическая активность в пределах нормы. В течение времени наблюдения выполнены 3 ФН ввиде подъема по лестнице мощностью от 124 до 186 Вт. Объем выполненной работы от 760 до 760кг*м сЧСС от 122 до 149/мин, что соответствует 60-74% от максимальной для данного возраста. Субмаксимальная ЧСС не достигнута.Толерантность к нагрузке «высокая». Значимых изменений QT интервала не выявлено.

Консультация невролога от 01.03.2017 — Хроническая вегетативная дисфункция с полиморфными проявлениями. Рекомендовано: Элькар 1 чайная ложка 3 раза в день — 14 дней, пантокальцин 0.5г по 1 таблетке 3 раза в день — 1,5 месяца.

Консультация окулиста от 03.03.2017 — офтальмологически здоров

Зав. стационаром Иванов В.С.___________________________

Зав отделением Федорова Г.А.._______________________

Леч. врач Васильева М.С. Федорова Г.А. Вдовина С.В ____________________