Примеры историй / Эпикризы / Посмертный эпикриз
.doc18.10.2016 Посмертный эпикриз.
Больная Медякова Е. Н., 75 лет, была доставлена в приемное отделение СОККД экстренно в 14.30 13.10.2016 г., направление СГБ №6.
Клинический диагноз при поступлении:
ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST (свыше 12 часов). Killip I.
Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. НI, NYHA II. ф.к.
Жалобы при поступлении: на интенсивные давящие, жгучие боли за грудиной, в левой половине грудной клетки, в покое до 20-30минут. Боли сопровождались холодным потом, чувством нехватки воздуха.
В анамнезе: много лет повышение АД. Ухудшение 2 недели, когда впервые в жизни стали возникать приступообразные жгучие ангинальные боли, в покое, по 5-10 минут. Наиболее интенсивные боли – с 00:00 13.10.2016г., в течение 4 часов. Боли сопровождались холодным потом, чувством нехватки воздуха. Обратилась в ГБ№6. На ЭКГ – признаки острого ИМ переднего распространенного. На СМП направлена в ГБ№8 с Ds/ Впервые возникшее нарушение ритма, состояние после ГБ криза». Осмотрена терапевтом. На СМП направлена в СОККД с Ds. ИБС. ОКС с подъемом ST.
На СМП: морфин 10мг\мл – 1,0 мл в\в, гепарин 5 тыс. ЕД в\в, изокардин 0,01% - 10 мл на 200 мл физ. р-ра, аспирин 500 мг, плавикс 300 мг, зилт 300 мг, беталок 5 мл в\в.
ЭКГ - ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, подъем ST с формированием отр. Т в I, aVL, V1-V6.
При поступлении: общее состояние: тяжелое по заболеванию.
Сознание: ясное. Положение: транспортировка лёжа
Кожные покровы: чистые, умеренной влажности.
Одышка: нет Число дыханий: Легкие: дыхание везикулярное,
Сердце: тоны глухие, ритм правильный ЧСС 66 в минуту,
АД 160\90 мм. рт. ст. Живот: мягкий, безболезненный; Печень: не увеличена.
Отеки на конечностях: нет.
При поступлении госпитализирована в ОРИТ.
Течение реанимационного этапа:
Пациентка поступила с направительным диагнозом ОКС С подъемом сегмента ST, свыше 12 часов. ТЛТ догоспитально не проводилась. Получала консервативную терапию.
После стабилизации состояния, 14.10.16 пациентка была переведена в 6 кардиологическое отделение.
Состояние при переводе из ОРИТ: состояние средней тяжести. Кожные покровы естественной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 уд. в мин., АД 95/56 мм рт.ст. Живот мягкий, б/болезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. Стул, диурез без особенностей.
ЭКГ: ритм синусовый, подъем ST сегмента до 1 мм и отр з Т. I, II, avL, V1-V6
Дополнительные исследования:
Тропонин количеств. 14.10.16 г 34 пг/мл
ЭХОКГ 14.10.16: ФВ 42%, акинезия + парадоксальное движение верхушки ЛЖ, акинезия передней стенки, ПМЖВ.
Во время госпитализации в 6 отделении: 16.10.16-17.10.16 пациентка отмечала колющие боли в левой половине грудной клетке в покое, усиливающиеся при глубоком вдохе, без усиления при ходьбе, слабость
ЭКГ 17.10.16 - ритм синусовый, сохранение подъема с ST V1-V6 с отр з Т, з R менее 3 мм V1-V4, з Q I, avL.
По факту наличия ранней постинфарктной стенокардии пациентке было показано проведение КГ+ЛВГ, 17.10.16 подготовлена для проведения КГ, отправлена заявка в рентгеноперационную.
В отделении проводилось лечение: ко-плавикс 75/100 мг, коронал 2.5 мг, эналаприл 5 мг, аторис 20 мг, бритомар 5 мг, кардикет 20 мг 2 раза в день, омепразол 20 мг, эноксапарин 0.6 мл п/к, цефтриаксон 1 гр в/в стр., кеторол 2 мл в/в стр, р-р натрия хлорида 600 мл в/в кап, лазикс 4 мл в/в стр.
17.10.16 осмотрена дежурным врачом: состояние без ухудшений, ангинальные боли не беспокоили в вечернее время.
18.10.16 около 6.00 со слов соседок по палате пошла в туалет, по пути почувствовала себя плохо, в туалете упала и потеряла сознание, появилось хриплое дыхание, санитарка позвала мед сестер и деж врача. Начата СЛР в 6.00 с участием дежурного реаниматолога Кодякова С.С. по протоколу FCLS. По ЭКГ на 1 минуте после разряда – идиопатичесий ритм с ЧСС 20 в мин, далее - асистолия.
Проведение реанимационных мероприятий с 06.00 – 06.40. В 06.40 констатировна биологическая смерть после безуспешных реанимационных мероприятий.
Диагноз заключительный:
Основной: ИБС. Инфаркт миокарда с з Q переднее-боковой стенки ЛЖ (13.10.16 г.).
Осложнения: Рецидив инфаркта миокарда от 18.10.16. Разрыв миокарда левого желудочка 18.10.16. СЛР 18.10.16 г. НIIA, NYHA 2 ф.к.
Аневризма верхушки левого желудочка.
Осложнения: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Ожирение I степени. ХБП С3 б (СКФ 35 мл/мин/1.73 м2).
Труп пациентки направлен на патологоанатомическое вскрытие.
Лечащий врач Шишкова А.В.
Заведующая отделением Адонина Е.В.
д/з при поступлении
ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом ST (свыше 12 часов). Killip I.
Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. НI, NYHA II. ф.к.
д/з при выписке
Основной: ИБС. Инфаркт миокарда с з Q переднее-боковой стенки ЛЖ (13.10.16 г.).
Осложнения: Рецидив инфаркта миокарда от 18.10.16. Разрыв миокарда левого желудочка 18.10.16. СЛР 18.10.16 г. НIIA, NYHA 2 ф.к.
Аневризма верхушки левого желудочка.
Осложнения: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Ожирение I степени. ХБП С3 б (СКФ 35 мл/мин/1.73 м2).
Основной: ИБС. Инфаркт миокарда с з Q переднее-боковой стенки ЛЖ (13.10.16 г.).
Осложнения: Рецидив инфаркта миокарда от 18.10.16. Разрыв миокарда левого желудочка 18.10.16. СЛР 18.10.16 г. НIIA, NYHA 2 ф.к.
Аневризма верхушки левого желудочка.
Осложнения: Гипертоническая болезнь 3 стадии, риск 4. Ожирение I степени. ХБП С3 б (СКФ 35 мл/мин/1.73 м2).