Примеры историй / Эпикризы / выписной эпикриз

Самарская область Министерство здравоохранения Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Самарский областной клинический кардиологический диспансер (СОККД). Стационар, Теннисная 39 Кардиологическое отделение №1 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ №И/Б

Ф.И.О.:

Возраст:

Место жительства:

Место работы:

Дата поступления:

Дата выписки:

ЛПУ прикрепления:

Диагноз при поступлении:

Диагноз при выписке (заключительный):

код МКБ

КСГ

ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ:

• АГ

• избыточный вес

• низкая физическая активность

• холестерин > 5,0 ммоль/л.

• сахарный диабет

• отягощенная наследственность: наличие ИБС среди ближайших родственников у мужчин моложе 55 лет; женщин моложе 65 лет.

Медикаментозное лечение на этапе СМП

Препарат	Да	Нет	Противопоказано
Аспирин
Бета-блокатор
НФГ/НМГ
Тромболизис
Обезболивание

Временные параметры оказания помощи

Время от начала болей до вызова СМП (минуты)
Время от начала симптомов до прибытия СМП (минуты)
Время от начала болей до прибытия в больницу (минуты)

Жалобы:

Анамнез :

ЭКГ при поступлении:

ЭКГ при выписке:

тропонин- (0.00-0.50) нг/мл.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Глюкоза ммоль/л. ()

Глюкоза 7⁰⁰- мм/л, 12⁰⁰- мм/л, 18⁰⁰- мм/л, 21⁰⁰- мм/л ()

Общий анализ крови ()

Эритроциты (RBC)

Гемоглобин (HGB)

MCV

MCHC

MCH

Тромбоциты (PLT)

СОЭ

Муж. 4.5-6,1 М /uL Жен. 4,0-5,4

Муж. 140-180 г/л Жен. 120-160

80-100fl

33-36 г/л

28-33 пг

130-360 тыс.

Муж. 1-10 мм/ч Жен. 2-15 мм/ч

Лейк. (WBC)

Баз.

Эоз

Нейтрофилы 47-70%

Лимф.

Мон.

4,0-10,08/uL

0.2-1.2%

0.3-5.4%

миэл. %

пал. %

сегм. %

20-45%

3.1-8.7%

Общий анализ мочи ()

Цвет	Проз-ть	От. плотность	Реакция	Белок	Сахар	Эпителий	Лейк.	Эр.	Соли
с\ж			кислая

Биохимический анализ крови ()

Холесте рин (ммоль/л)	Триглице риды (ммоль/л)	ЛПВП (ммоль/л)	ЛПНП (ммоль/л)	Коэф. атер. (ед.)	Мочевина (моль/л)	Креатинин (мкмоль/л)	Билирубин (мкм/л)	Общий белок (г/л)
<4,5	<1,7	М >1,0 Ж 1,2	<2,0	2 -3	1,7 – 8,3	27-130	Общ. 1,7-21 пр около 25% от общ.	65 - 85
АЛАТ (Е/л)	АСАТ (Е/л)	Mg (ммоль/л)	Nа (ммоль/л)	К (ммоль/л)	Фибрино ген (г/л)	МНО	ПТИ (%)	Хлор
Ж. до 32 М. до 42	Ж. до 31 М. до 37	0,73-1,03	135-150	3,6 – 5,5	2-4	2-3	60-130	98,0-106,0

СКФ (MDRD) мл/мин/ Кокрофт-Голт мл/мин

ТТГ (0,470-4,640), Т4св. (норма 0,71-1,85)

Гликированный гемоглобин (НbА1с, норма < 6,5%) (.05.2010г.):

Д-димер () - мг/л (0-0,55)

Кровь на RW () отр.

Группа крови 0АВ (IIIV), Rh (+--)

Рентгенография органов грудной клетки ():

ЭХОКГ():

Митральный клапан

Аорта

Трик. клапан Д

Лёгочная Артерия

ЛП D, мм

ПЖ D, мм

ЛЖ

ФВ, %

ЗСЛЖ, мм

МЖП, мм

Е/А

Д

D, мм

Д

d, мм

Д

КДР, мм

КСР, мм

N

1,1-1,9

+/-

<39

+/-

+/-

<23

+/-

<42

<30

< 55

< 40

>55

<11

<11

Дополнительные особенности Н арушение локальной сократимости ЛЖ: не выявлено

ФВ ЛЖ по Симпсону %

Повышение эхогенности миокарда. КСО мл, КДО мл, ПП мм

Аорта просвет основания аорты мм, фиброзное кольцо мм, стенки повышенной эхогенности

Митральный клапан:

движение створок в противофазе, раскрытие: достаточное

створки: уплотнены, неоднородной эхо-структуры,

регургитация: ст., vena contracta мм

Трехстворчатый клапан:

створки : Систолический градиент давления мм.рт.ст.

Предполагаемое расчетное давление в ПЖ мм.рт.ст.

Регургитация ст.

Аортальный клапан:

створки: три створки, уплотнены по свободному краю, градиент давления мм . рт.ст.

регургитация ст

Клапан легочной артерии

створки :

регургитация :

Перикардиальная щель не расширена.В плевральных полостях свободной жидкости не выявлено.

Заключение: Нарушение локальной сократимости ЛЖ. Снижение сократительной способности миокарда. Дилатация ЛП. Относительная недостаточность МК 2ст. Атеросклероз аорты с дегенеративными изменениями аортального клапана. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. Расчетное давление в ПЖ мм.рт.ст. Незначительный выпот в левой плевральной полости. Кардиосклероз. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу.

Стресс –ЭХО ()

Нагрузка на велоэргометре

Исх АД мм.рт.ст. ЧСС уд/мин

Пор АД мм.рт.ст. ЧСС уд/мин

Заключение: Нагрузка 100 Вт, длительностью 3 мин.

Жалобы на усталость в ногах, небольшую одышку.

Описание ЭКГ до нагрузки: ST на изолинии.

После нагрузки: без изменений.

Описание ЭХОКГ до нагрузки: зон гипокинезии не выявлено.

После нагрузки зон гипокинезии не выявлено.

Заключение: Толерантность к физ. нагрузке средняя. Проба на коронарную недостаточность отрицательная.

Нагрузка на ВЭМ ()

Заключение: Максимальная достигнутая мощность 2700Вт. Нагрузка 100 Вт, длительностью 3 мин. Причина прекращения пробы : при ЧСС 142 уд/мин., что составляет 87 % от максимальной ЧСС для данного возраста (Субмаксимальная ЧСС достигнута). Продолжительность восстановительного периода 3 мин. 39 сек. Толерантность к физической нагрузке средняя. ЭКГ - ST без существенной динамики. Жалобы на усталость в ногах, небольшая одышка.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ () Мониторирование ЭКГ: Длительность наблюдения час мин за время обследования наблюдался синусовый ритм с ЧСС от до уд/мин, средняя уд/мин. Зарегистрированы: Желудочковая э/систолия не обнаружена. Регистрируются одиночные, групповые, парные наджелудочковые экстрасистолы. Клинически значимые паузы — мс. Ишемических изменений ST-T не обнаружено.

В течении времени наблюдения выполнены ФН в виде подъема по лестнице мощностью от до Вт.

Объем выполненной работы от до кг*м с ЧСС от до уд/мин., что соответствует -% от

максимальной для данного возраста.

Субмаксимальная ЧСС достигнута в 1 ом случае.

Причина прекращения нагрузок: боль за грудиной в 2 случаях. Толерантность к нагрузке выше средней.

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ+АД () Мониторирование ЭКГ: Длительность наблюдения час мин за время обследования наблюдался синусовый ритм с ЧСС от до уд/мин, средняя уд/мин. Зарегистрированы: Желудочковая э/систолия не обнаружена. Регистрируются одиночные, групповые, парные наджелудочковые экстрасистолы. Ишемических изменений ST-T не обнаружено.

В течении времени наблюдения выполнены ФН в виде подъема по лестнице мощностью от до Вт.

Объем выполненной работы от до кг*м с ЧСС от до уд/мин., что соответствует -% от

максимальной для данного возраста.

Субмаксимальная ЧСС достигнута в 1 ом случае.

Причина прекращения нагрузок: боль за грудиной в 2 случаях. Толерантность к нагрузке выше средней.

День САД – среднее мм.рт.ст. Максим. мм.рт.ст. Минимум мм.рт.ст. ДАД среднее мм.рт.ст. максимум мм.рт.ст. Минимум мм.рт.ст.

Ночь САД - среднее мм.рт.ст. максимум мм.рт.ст. Минимум мм.рт.ст. ДАД среднее мм.рт.ст максимум мм.рт.ст. минимум мм. рт. ст.

Динамика АД характерна для

Чреспищеводная электростимуляция сердца от

Ишемический тест

Проведен нагрузочный тест

1 ступень : 100 имп \мин в течение 1 мин

ЭКГ без достоверных изменений

2 ступень: 120 имп\мин в течение 1 мин

ЭКГ без дстоверных изменений

3 ступень: 140 имп\мин в течение 1 мин

ЭКГ без достоверных изменений

Т Венкебаха 150 имп

Введено : р-р атропина 0.1%-1,0 мл в\в стр, ЧСС 78 в мин

Т Венкебаха 160 имп \мин

4 ступень: 160 имп \мин в течение 1 мин

ЭКГ без достоверных изменений

Заключение: Проба на коронарную недостаточность отрицательная

Консультация специалистов:

Консультация окулиста () Диагноз: Пресбиопия, Миопия, ангиосклероз сетчатки смешанного генеза OU. Начинающаяся катаракта.

Консультация невропатолога ()

Диагноз: ХИГМ 2 ст.

Рекомендовано:

1. Наблюдение невролога по месту жительства

2. МРТ головного мозга в амбулаторных условиях.

3. Церепро 400 мг 3 р. в день 1 месяц.

4. Элькар по 1 ч.л. 2 р. в день 14 дней.

5. мемантин 10 мг 1 таб. в 10.00 длительно

Консультация аритмолога ()

УЗДГ БЦС () Слева : ОСА:КИМ – мм, ПА:диаметр – мм, Vmax – см/с

Справа: ОСА:КИМ – мм, ПА:диаметр – мм, Vmax – см/с

Заключение:

Пациент внесен в реестр ожидания для проведения КГ

в СОККд №

Рекомендовано обследование по списку, выданному пациенту на руки. Сроки госпитализации будут сообщены по телефону в соответствии с порядком в листе ожидания.

Тел. 373-70-48 (34 каб)

Рассмотреть вопрос о возможности выполнения плановой коронарографии в более ранние сроки в условиях других центров ( клиники Сам ГМУ, Железнодорожная клиническая больница, СОККБ им. В.Д. Середавина, ГБ 2 им В.В. Баныкина в г. Тольятти).

Пациенту показано оперативное лечение в условиях СОККД

г.Самара, ул. Аэродромная, 43

Госпитализация в 8:00 в 31 кабинет, тел. (8 846) 373-70-75

Явка с направлением на консультацию и госпитализацию, со всеми обследованиями строго по списку. Список обследований выдан на руки.

На фоне проведенной терапии состояние больного улучшилось, ангинозных болей нет, стабилизировалось АД, возросла толерантность к физической нагрузке. Выписана под наблюдение ВОП, кардиолога.

Стол ОВД,

Проведенное следующее лечение:

РЕКОМЕНДАЦИИ пациенту:

1. Постоянный контроль АД. Рекомендуемые значения АД < 140/90 мм.рт.ст., при наличии сахарного диабета, почечной недостаточности < 130/80 мм рт ст (при отсутствии противопоказаний).

2. Диета, с низким содержанием животных жиров и ограничением соли (менее 5 г/сутки).

3. Регулярные занятия физкультурой (физические упражнения необходимо выполнять в течение 30-60 минут в день, не реже 5 дней в неделю, желательно ежедневно), снижение веса.

4. Контроль за уровнем холестерина (липидов) крови: гиполипидемическая диета, с низким содержанием животных жиров, ограничением соли (менее 5 г/сутки).

Липидные параметры	Ммоль/л	Мг/дл.
ОХС	<4,5 Желательно <4,0	<175 Желательно <155
ХС ЛНП	<2,0	<80
ХС ЛВП	>1,0 (муж), 1,2 (жен)	>40 (муж), 45 (жен)
ТГ	<1,7	<150

5.Наблюдение участкового кардиолога (терапевта).

6. Под контролем участкового врача продолжить прием препаратов, рекомендованных в стационаре.

Бисопролол 5мг по 1 табл. в 08-00 под контролем пульса 55-60 в мин.

Метопролол 50мг по 1 табл. в 08-00 и 18-00 под контролем пульса 55-60 в мин.

Гидрохлортиазид 25мг по 1/2 табл. утром натощак.

Периндоприл 5мг по 1 табл. в 08-00.

Эналаприл 10мг по 1 табл. в 08-00 и по мг в 18-00.

Ацетилсалициловая кислота 100мг по 1 табл. в 18-00 после еды.

Амиодарон 200мг по 1 табл. под контролем ЧСС, ЭКГ (QT-интервал).

Изосорбид-5-мононитрат 40мг по 1 табл. в 08-00 и в 14-00.

Амлодипин 5мг по 1 табл. в 20-00.

Лозартан 50мг по 1 табл в 8-00.

Триметазидин 35мг по 1 табл в 8-00 и в 18-00.

Моксонидин 0,4мг по 1 табл в 14-00.

Спиронолактон 25мг по 1 табл в 8-00 и в 12-00.

Торасемид 5мг по 1 табл в 8-00.

Ивабрадин 5мг по 1 табл в 8-00 и в 18-00.

Варфарин 2,5мг по 1 табл. в 18-00 под контролем МНО 2,0-3,0.

Клопидогрел 75мг по 1табл. в 14-00 не менее 1 года

Симвастатин 20мг по 1 табл. вечером под контролем АСАТ, АЛАТ, КФК, липидного спектра через 1 месяц, при необходимости с последующей коррекцией дозы статинов на амбулаторном этапе.

С рекомендациями ознакомлен _______________(подпись пациента)

Стратификация риска по GRACE.

При поступлении: Death - %, Death or MI - %, низкий промежуточный высокий риск.

При выписке: Death - %, Death or MI - %, низкий промежуточный высокий риск.

РЕКОМЕНДАЦИИ участковому кардиологу/терапевту:

1. Продолжить прием препаратов - с обязательным назначением препаратов с доказанным эффектом (аспирина, клопидогрела, бета-блокаторов, иАПФ/сартанов, статинов) при отсутствии противопоказаний.

2. Достижение и поддержание целевых значений ЧСС, АД, липидного профиля, сахара крови.

3. Нагрузочное тестирование (ВЭМ/тредмил) через 3-6 месяцев в случае:

А. при нерадикальной коррекции поражений коронарного русла сердца после ЧКВ.

Б. при рецидиве клиники стенокардии

4. Рассмотреть вопрос о необходимости ЧКВ/АКШ на основании результатов нагрузочного теста.

Дата:

Лечащий врач ______________________

Заведующая отделением Федорова Г А____________________