Примеры историй / Шаблоны / шаблон-ХСН-К

Дата Время

Совместный обход с зав. отделения Федоровой Г.А. с обоснованием предварительного диагноза

Жалобы на постоянное чувство нехватки воздуха, приступообразный кашель, сердцебиение, перебои в работе сердца, выраженные отеки на ногах, мошонки, жажду, чувство переполнения в животе, тяжесть в правом подреберье, выраженную общую слабость, быструю утомляемость, зуд кожных покровов.

Анамнез: вызвал бригаду СМП, доставлен в стационар СОККД-Т.

На этапе СМП фуросемид 4,0 мл

Объективно:

Общее состояние средней степени тяжести.

Кожные покровы бледно-розовые. Сыпи нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферические отеки – отсутствуют, пастозность стоп голеностоп, отеки нижней трети голеней, голеней, бедер, мошонки

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет ослабленное в нижних отделах с двух сторон, больше справа, слева, единичные крепитирующие, свистящие, жужжащие хрипы по всем легочным полям

ЧД 18-20 20-22 22-24-26 в мин. Тоны сердца приглушены, ясные, глухие, ритм – правильный, неправильный, ЧСС 68-70-72-74-80-86-96-112-128 в мин Пульс – 68-70-72-74-80-86-96-112-128 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения

Дефицит пульса – 0, 6,8,12,14,16,18. АД 160 и 110 мм рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена выступает из под края реберной дуги на см

Симптомов раздражения брюшины нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с 2ух сторон.

Стул был. Мочится свободно, безболезненно.

ЭКГ () приемное отделение- синусовый ритм, ритм неправильный, фибрилляция предсердий, единичная желудочковая экстрасистолия, единичная наджелудочковая экстрасистолия, БПВЛНПГ, БПНПГ, НБПНПГ, БЛНПГ, НБЛНПГ, БЗВЛНПГ, АВ-блокада 1 степени, АВ-блокада 2 степени, смещение ЭОС влево, вправо ЧСС в минуту,

без очаговых изменений, подъём ST в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, депрессия ST в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, отрицательный Т в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, патологический Q в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6, QS в отведениях I II III AVF AVL AVR V1-V6.

ЭХО КГ от ФВ

Рентгенография органов грудной клетки от возрастные изменения признаки застойных явлений в МКК двусторонний правосторонний левосторонний плевральный выпот внебольничная прикорневая среднедолевая правостороння левосторонняя пневмония

Учитывая жалобы, данные анамнеза, осмотра, ЭКГ, данные рентгенографии органов грудной клетки выставлен

Предварительный диагноз:

Основной: Гипертоническая болезнь III ст, риск 4.

Осложнения:Н 0 H I IIA IIБ III 1 2 3 4 ФК по NYHA

Сопутствующий: Атеросклероз аорты Распространенный остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением шейного и грудного отделов позвоночника Протрузии межпозвоночных дисков С4-С5, С6-С7, С7-Th1. Грыжа межпозночочного диска С5-С6. Экзогенно-конституциональное ожирение II ст. Хронический гастрит, ремиссия, ст обострения. ХОБЛ, легкой средней степени тяжести, ДН I II III. ЖКБ. Хронический калькулезный некалькулезный холецистит, ремиссия. Хронический панкреатит, ремиссия, ст. обострения. Хронический пиелонефрит, латентное течение, ремиссия. ХБП ст. Хроническая железодефицитная анемия, легкое, среднее тяжелое течение. Хронический гепатит смешанного генеза. Стеатогепатоз.

В плане обследования динамика ЭКГ, контроль АД и ЧСС, ЭХО КГ, СМАД+ЭКГ, ХМ ЭКГ, МАУ, УЗИ почек, почечных артерий, УЗИ ГБС, УЗИ БЦС, консультация невролога, окулиста, нефролога, гепатолога, суточный диурез, Д-димер, группа крови, резус-фактор, анализ мокроты на ВК трехкратно, сывороточное железо, кал на скрытую кровь трехкратно.

Лечение по листу назначений.

Назначено:

По cito! ЭХО КГ, УЗИ плевральных полостей,

Учитывая высокие показатели печеночных проб-УЗИ ГБС.

Назначено:

Лечащий врач Васильева М.С. Федорова Г.А. Вдовина С.В.________

Зав отделения Федорова Г.А.______________

Обоснование клинического диагноза

Основной: ИБС. Перенесенный инфаркт миокарда от 2005 года. Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолия желудочков. НБПНПГ. Желудочковая экстрасистолия 3 градации по Лауну. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4.

Осложнения: Н IIБ ФК IV. Вторичная легочная гипертензия.

Сопутствующий: Атеросклероз аорты, артерий головного мозга. ХИГМ II ст. Табакокурение. ХОБЛ, средней степени тяжести, обострение. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония. ДН II ст. ЖКБ. Хронический калькулезный холециститэ, ремиссия. Хронический гепатит смешанного генеза. Синдром холестаза. Гиперурекемия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ПТФБ? ЭКО III ст. Хронический пиелонефрит, ремиссия. ХБП II ст

поставлен на основании

Жалоб на постоянное чувство нехватки воздуха, приступообразный кашель, сердцебиение, перебои в работе сердца, выраженные отеки на ногах, жажду, чувство переполнения в животе, тяжесть в правом подреберье, выраженную общую слабость, быструю утомляемость, зуд кожных покровов.

Анамнеза: Из представленных выписок от 2005 года -постинфарктный кардиосклероз по данным ЭХО КГ и пароксизмальная форма ФП.; впервые выявленная язва луковицы 12-перстной кишки. Длительное время курит по 1 пачки в сутки. В анамнезе ХОБЛ, пневмонии. Из предоставленых результатов анализов от января 2010 года-общий билирубин 45,7, прямой-19. Последнее стационарное лечение в июне 2012 года в терапевтическом отделении МСЧ № 1 с диагнозом ПИМ, постоянная форма ФП. Живет в деревне. Амбулаторное лечение-фуросемид, дигоксин, панангин, верошпирон.

Настоящее ухудшение самочувствия в течении 3ех недель, когда постепенно стали наростать вышеописанные жалобы. Вчера вернулся в Самару, вызвал бригаду СМП, доставлен в стационар СОККД-Т.

На этапе СМП фуросемид 4,0 мл

Объективно:

Общее состояние тяжелое.

Кожные покровы бледно-желтушные с сероватым оттенком. Склеры иктеричны. По всему телу петехиальная сыпь со следами расчесов. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферические отеки-голеней, стоп. Варикозно- расширенная сеть вен нижних конечностей.

В легких дыхание везикулярное, ослабленное по всем легочным полям. ЧД 26-28 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. АД 90 и 60 мм рт.ст. ЧСС 132 уд. в мин. Пульс 100 ДП 32

Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 12 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, болезненная при пальпации

Симптомов раздражения брюшины нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный с 2ух сторон.

Стул был. Диурез 200 мл

Инструментальных методах исследования

ЭКГ от 06.03.2017 СМП- фибрилляция предсердий, нормосистолия желудочков, снижение вольтажа во всех отведениях НБПНПГ

ЭКГ от 06.03.2017 отделение- фибрилляция предсердий, тахисистолия желудочков, тахисистолия желудочков, снижение вольтажа во всех отведениях, парные ЖЭ

Рентгенография органов грудной клетки от 06.03.2017 Правосторонняя нижнедолевая пневмония-сравнить с прежней. Кардиомегалия (перикардит)

СКФ MDRD 76 мл/мин, ХБП II ст, Кокрофт-Голд 130 мл/мин