Примеры историй / Пример истории болезнь Трепетария болезни
.doc
ОСМОТР СОВМЕСТНО С и. о. зав. отд. Кокурочниковым Д. А.
ЖАЛОБЫ НА
приступы учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, возникающие еженедельно с ЧСС 125 уд. в минуту и продолжительностью максимально до 15 мин, купирующиеся самостоятельно
Повышение АД, макс. 200/100 мм.рт.ст.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С 1990г. повышение АД макс. 200/100 мм.рт.ст. Регулярно принимает гипотензивные препараты. Много лет отмечает приступы сердцебиения. С 2005г. приступы стали возникать часто. В 2012г. находилась на стационарном лечении в СОККД. 26.03.2012г. - РЧА КТП и предсердной тахикардии. После лечения приступы сердцебиения стали возникать реже.
С 09.2015г. участились приступы сердцебиения: от 2 раз в неделю до 2 раз в день с ЧСС 125 уд. в минуту и максимальной продолжительностью до 15 мин, купирующиеся самостоятельно. На ЭФИ от 15.01.2016г. пароксизмальная предсердная реципрокная тахикардия.
Госпитализирована в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 в плановом порядке для РЧА параноидальных путей по ФБ.
ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ
Не нуждается в л\нетрудоспособности,
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Туберкулез отр. Вирусный гепатит отр
Венерические заболевания отр Сахарный диабет отр.
Язвенная болезнь отр
Травмы отр Холецистит отр
Панкреатит отр Пиелонефрит отр
Инфаркт миокарда отр Инсульт отр
МКБ, Варикозная болезнь нижних конечностей
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции отрицает
Гемотрансфузии проводились – без осложнений.
БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ
Эндокринных и онкологических заболеваний в семье не было
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Образование высшее.
В армии не служила
Привычные интоксикации: не курит
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Масса тела 98 кг. Рост 160 см. Индекс массы тела- 37,8
Общее состояние – удовлетворительное
Сознание – ясное Положение – активное
Телосложение – правильное
Кожные покровы – обычного цвета, влажности умеренной, теплые
Эластичность кожи – не изменена
Кровоизлияния – нет Экзантема – нет
Варикозное расширение вен
Слизистые – влажные, розовые
П/жировая клетчатка – развита избыточно
Отеки –пастозность на ногах
Лимфоузлы – не увеличены, подвижные, безболезненные
Пульсация aa. dorsalis pedis – cохранена
Костно-суставная система – без изменений,
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Обоняние, вкус – обычный
Зрачки – округлой формы
Реакция на свет – прямая и содружественная сохранены
Речь – внятная
Чувствительность на конечностях – не изменена
Координация – не изменена
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Голос – обычный
Форма грудной клетки – цилиндрическая
Дыхание – спокойное
Асиммметрия грудной клетки – нет
Число дыханий в 1 мин – 18
Перкуторно тон – легочный
Аускультативно – везикулярное.
Хрипов нет
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Область сердца – без изменений
ЛЖТ – пальпируется в V м/р по левой срединно-ключичной линии, локализованный
Границы относительной сердечной тупости
левая – V м/р по левой срединно-ключичной линии
правая – IV м/р 0,5 см от правого края грудины
верхняя – III м/р по левой парастернальной линии
Тоны сердца – приглушенные, Ритм – правильный, ЧСС 86 в мин Пульс – 86 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД на правой руке 180/100 мм рт ст., АД на левой руке 180/100 мм рт ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык – влажный
Живот – округлой формы, симметричный
В акте дыхания – участвует
Свободная жидкость в брюшной полости – не определяется
Поверхностные вены – не расширены
Болезненность – нет
Мышечное напряжение – нет
Точка желчного пузыря – безболезненная
Симптомы раздражения брюшины – отрицательные
Симптомы френикус, Ортнера, Кера, Курвуазье – отрицательные
Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупочного кольца
При глубокой пальпации – без изменений
ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Печень из-под края реберной дуги не выступает на см
Пальпация печени – безболезненная
Размеры по Курлову – 1- 9см, 2- 8см, 3- 7см
Селезенка – не пальпируется
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Область почек – не изменена
Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон
Рези при мочеиспускании – нет
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа – не увеличена Узлов – нет
Глазные симптомы тиреотоксикоза – отсутствуют
Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту
ЭКГ – ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, ЧСС 75 в мин.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: Пароксизмальная предсердная реципрокная тахикардия. Типичное трепетание предсердий, тахиформа. РЧА КТП и правопредсердной тахикардии (26.03.2012г.) Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 3.
Осложнения: HI NYHA 1.
Сопутствующий: Ожирение 1 ст. МКБ. Варикозная болезнь нижних конечностей.
Обоснование диагноза:
поставлен на основании:
-жалоб
приступы учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, возникающие еженедельно с ЧСС 125 уд. в минуту и продолжительностью максимально до 15 мин, купирующиеся самостоятельно
Повышение АД, макс. 200/100 мм.рт.ст.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С 1990г. повышение АД макс. 200/100 мм.рт.ст. Регулярно принимает гипотензивные препараты. Много лет отмечает приступы сердцебиения. С 2005г. приступы стали возникать часто. В 2012г. находилась на стационарном лечении в СОККД. 26.03.2012г. - РЧА КТП и предсердной тахикардии. После лечения приступы сердцебиения стали возникать реже.
С 09.2015г. участились приступы сердцебиения: от 2 раз в неделю до 2 раз в день с ЧСС 125 уд. в минуту и максимальной продолжительностью до 15 мин, купирующиеся самостоятельно. На ЭФИ от 15.01.2016г. пароксизмальная предсердная реципрокная тахикардия.
Госпитализирована в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 в плановом порядке для РЧА параноидальных путей по ФБ.
Хирургическая тактика: РЧА паранодальных путей по ФБ
И. о. зав. отделением Кокурочников Д. А.
Кардиолог Бурназян С.Е.
Лечащий врач Кокурочников Д. А.
Пациентка
Брусенцева Н.Г. 56 лет, госпитализирован
в СОККД
Выставлен диагноз: Основной: Пароксизмальная предсердная реципрокная тахикардия. Типичное трепетание предсердий, тахиформа. РЧА КТП и правопредсердной тахикардии (26.03.2012г.) Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 3.
Осложнения: HI NYHA 1.
Сопутствующий: Ожирение 1 ст. МКБ. Варикозная болезнь нижних конечностей.
поставлен на основании:
-жалоб
приступы учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, возникающие еженедельно с ЧСС 125 уд. в минуту и продолжительностью максимально до 15 мин, купирующиеся самостоятельно
Повышение АД, макс. 200/100 мм.рт.ст.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С 1990г. повышение АД макс. 200/100 мм.рт.ст. Регулярно принимает гипотензивные препараты. Много лет отмечает приступы сердцебиения. С 2005г. приступы стали возникать часто. В 2012г. находилась на стационарном лечении в СОККД. 26.03.2012г. - РЧА КТП и предсердной тахикардии. После лечения приступы сердцебиения стали возникать реже.
С 09.2015г. участились приступы сердцебиения: от 2 раз в неделю до 2 раз в день с ЧСС 125 уд. в минуту и максимальной продолжительностью до 15 мин, купирующиеся самостоятельно. На ЭФИ от 15.01.2016г. пароксизмальная предсердная реципрокная тахикардия.
Госпитализирована в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 в плановом порядке для РЧА параноидальных путей по ФБ.
Хирургическая тактика: РЧА паранодальных путей по ФБ.
Согласие больного получено, о возможных осложнениях предупрежден. Противопоказаний нет.
И. о. зав. отделением Кокурочников Д. А.
Кардиолог Бурназян С.Е.
Лечащий врач Кокурочников Д. А.
Основной диагноз Пароксизмальная предсердная реципрокная тахикардия. Типичное трепетание предсердий, тахиформа. РЧА КТП и правопредсердной тахикардии (26.03.2012г.) Гипертоническая болезнь 2 ст. риск 3.
Операция 26.05.2016г. РЧА КТП и очага правопредсердной тригерной тахикардии с использованием системы ENSITE.
Осложнения: HI NYHA 1.
Сопутствующий: Ожирение 1 ст. МКБ. Варикозная болезнь нижних конечностей.