Примеры историй / Пример истории болезни ЭКС
.doc
ОСМОТР СОВМЕСТНО С ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ Лапшиной Н.В.
ЖАЛОБЫ НА
На слабость, головокружения, редкий пульс, одышку при нагрузках, приступы учащенного сердцебиения.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Много лет повышение артериального давления. В июне 2016 года находилась на стационарном лечении по поводу приступов сердцебиения. На ЭКГ фибрилляция предсердий. Лечилась консервативно. Восстановлен синусовый ритм. Вскоре появилась слабость, головокружения. На ЭКГ – брадикардия. Госпитализирована в кардиологическое отделение СОККД. На ХМ-ЭКГ паузф асистолии. Консультирована Н.В. Лапшиной. Рекомендовано оперативное лечение – имплантация ЭКС.
ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ
В б/л не нуждается.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Туберкулез отр Вирусный гепатит отр
Венерические заболевания отр Сахарный диабет
Язвенная болезнь отр Операции отр.
Травмы отр Холецистит отр
Панкреатит отр Пиелонефрит отр
Инфаркт миокарда отр
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции отрицает
Гемотрансфузии не проводились
БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ
Эндокринных и онкологических заболеваний в семье не было
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Образование высшее,
Привычные интоксикации: не курит.
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Масса тела 65 кг. Рост 160 см. Индекс массы тела-25,4
Общее состояние – удовлетворительное
Сознание – ясное Положение – активное
Телосложение – правильное
Кожные покровы – обычного цвета, влажности умеренной, теплые
Эластичность кожи – не изменена
Кровоизлияния – нет Экзантема – нет
Варикозное расширение вен – нет
Слизистые – влажные, розовые
П/жировая клетчатка – развита умеренно
Отеки – нет
Лимфоузлы – не увеличены, подвижные, безболезненные
Пульсация aa. dorsalis pedis – cохранена
Костно-суставная система – без изменений,
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Обоняние, вкус – обычный
Зрачки – округлой формы
Реакция на свет – прямая и содружественная сохранены
Речь – внятная
Чувствительность на конечностях – не изменена
Координация – не изменена
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Голос – обычный
Форма грудной клетки – цилиндрическая
Дыхание – спокойное
Асиммметрия грудной клетки – нет
Число дыханий в 1 мин – 18
Перкуторно тон – легочный
Аускультативно – везикулярное .
Хрипов нет
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Область сердца – без изменений
ЛЖТ – пальпируется в V м/р по левой срединно-ключичной линии, локализованный
Границы относительной сердечной тупости
левая – V м/р по левой срединно-ключичной линии
правая – IV м/р 0,5 см от правого края грудины
верхняя – III м/р по левой парастернальной линии
Тоны сердца – приглушенные, Ритм – правильный, ЧСС 50 в мин Пульс – 50 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД на правой руке 130/75 мм рт ст АД на левой руке 125/80 мм рт ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык – влажный
Живот – округлой формы, симметричный
В акте дыхания – участвует
Свободная жидкость в брюшной полости – не определяется
Поверхностные вены – не расширены
Болезненность – нет
Мышечное напряжение – нет
Точка желчного пузыря – безболезненная
Симптомы раздражения брюшины – отрицательные
Симптомы френикус, Ортнера, Кера, Курвуазье – отрицательные
Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупочного кольца
При глубокой пальпации – без изменений
ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Печень из-под края реберной дуги не выступает на см
Пальпация печени – безболезненная
Размеры по Курлову – 1- 9см, 2- 8см, 3- 7см
Селезенка – не пальпируется
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Область почек – не изменена
Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон
Рези при мочеиспускании – нет
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа – не увеличена Узлов – нет
Глазные симптомы тиреотоксикоза – отсутствуют
Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту
ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 50 уд в мин.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ДИАГНОЗ основной : Дегенеративный аортальный порок: стеноз умеренный. Кальциноз аортального клапана 3-4степени. Дегенеративный митральный порок: стеноз незначительный, недостаточность 1-2 степени. Персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. СССУ. Синдром тахи-бради. Гипертоническая болезнь II ст. риск III.
Осложнение основного заболевания : НIIА. NYHA IIф.кл. Синкопальные состояния.
Сопутствующее заболевание : Хроническая ишемия мозга 2 степени. Вестибуло-атактический, псевдобульбарный синдром. Язвенная болезнь ДПК, ремиссия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Состояние после венэктомии слева. Артроз коленных суставов. Киста левой почки. Анемия легкой степени тяжести. Нарушенная толерантность к углеводам.
Обоснование диагноза:
поставлен на основании:
-жалоб На слабость, головокружения, редкий пульс, одышку при нагрузках, приступы учащенного сердцебиения.
-анамнеза Много лет повышение артериального давления. В июне 2016 года находилась на стационарном лечении по поводу приступов сердцебиения. На ЭКГ фибрилляция предсердий. Лечилась консервативно. Восстановлен синусовый ритм. Вскоре появилась слабость, головокружения. На ЭКГ – брадикардия. Госпитализирована в кардиологическое отделение СОККД. На ХМ-ЭКГ паузф асистолии. Консультирована Н.В. Лапшиной. Рекомендовано оперативное лечение – имплантация ЭКС.
Зав. отделением Лапшина Н.В.
Лечащий врач Кокурочников Д.А.
Пациентка
Алексашина Л.В. 77 лет, госпитализирована
в СОККД
Выставлен диагноз:
ДИАГНОЗ основной : Дегенеративный аортальный порок: стеноз умеренный. Кальциноз аортального клапана 3-4степени. Дегенеративный митральный порок: стеноз незначительный, недостаточность 1-2 степени. Персистирующая форма фибрилляции предсердий, тахисистолия. СССУ. Синдром тахи-бради. Гипертоническая болезнь II ст. риск III.
Осложнение основного заболевания : НIIА. NYHA IIф.кл. Синкопальные состояния.
Сопутствующее заболевание : Хроническая ишемия мозга 2 степени. Вестибуло-атактический, псевдобульбарный синдром. Язвенная болезнь ДПК, ремиссия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Состояние после венэктомии слева. Артроз коленных суставов. Киста левой почки. Анемия легкой степени тяжести. Нарушенная толерантность к углеводам.
поставлен на основании:
-жалоб На слабость, головокружения, редкий пульс, одышку при нагрузках, приступы учащенного сердцебиения.
-анамнеза Много лет повышение артериального давления. В июне 2016 года находилась на стационарном лечении по поводу приступов сердцебиения. На ЭКГ фибрилляция предсердий. Лечилась консервативно. Восстановлен синусовый ритм. Вскоре появилась слабость, головокружения. На ЭКГ – брадикардия. Госпитализирована в кардиологическое отделение СОККД. На ХМ-ЭКГ паузф асистолии. Консультирована Н.В. Лапшиной. Рекомендовано оперативное лечение – имплантация ЭКС.
Зав. отделением Лапшина Н.В.
Лечащий врач Кокурочников Д.А.