Примеры историй / Пример истории болезни ПАВУРТ
.doc
ОСМОТР СОВМЕСТНО С кардиологом С.Е. Бурназян
ЖАЛОБЫ НА
приступы учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, возникающие при физической и нервно-эмоциональной перегрузке, иногда без нагрузки, длительностью до часа, с частотой до 1-2 раза в год, купирующиеся приемом медикаментов,
повышение артериального давления до 140 мм рт ст
приступы сопровождаются чувством нехватки воздуха, удушья.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Вышеперечисленные жалобы начали беспокоить с апреля 2006 года. Лечилась консервативно. За последнее время приступы стали более длительными. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. В июне 2016 года самостоятельно пошла на консультацию к кардиохирургу. Обследовалась, диагностировали ПАВУРТ. Была направлена к кардиологу СОККД.
Рекомендовано оперативное лечение.
Госпитализирован в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 в плановом порядке.
ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ
Б/л с 25.08.2016г.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Туберкулез отр. Вирусный гепатит отр
Венерические заболевания отр Сахарный диабет отр.
Язвенная болезнь отр Операции
Травмы отр Холецистит отр
Панкреатит отр Пиелонефрит отр
Инфаркт миокарда отр Инсульт отр
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции отрицает
Гемотрансфузии проводились – без осложнений.
БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ
Эндокринных и онкологических заболеваний в семье не было
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
В армии не служила
Привычные интоксикации: не курит
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Масса тела 76 кг. Рост 164 см. Индекс массы тела- 27,9
Общее состояние – удовлетворительное
Сознание – ясное Положение – активное
Телосложение – правильное
Кожные покровы – обычного цвета, влажности умеренной, теплые
Эластичность кожи – не изменена
Кровоизлияния – нет Экзантема – нет
Варикозное расширение вен – нет
Слизистые – влажные, розовые
П/жировая клетчатка – развита умеренно
Отеки – нет пастозность на ногах
Лимфоузлы – не увеличены, подвижные, безболезненные
Пульсация aa. dorsalis pedis – cохранена
Костно-суставная система – без изменений,
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Обоняние, вкус – обычный
Зрачки – округлой формы
Реакция на свет – прямая и содружественная сохранены
Речь – внятная
Чувствительность на конечностях – не изменена
Координация – не изменена
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Голос – обычный
Форма грудной клетки – цилиндрическая
Дыхание – спокойное
Асиммметрия грудной клетки – нет
Число дыханий в 1 мин – 18
Перкуторно тон – легочный
Аускультативно – везикулярное.
Хрипов нет
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Область сердца – без изменений
ЛЖТ – пальпируется в V м/р по левой срединно-ключичной линии, локализованный
Границы относительной сердечной тупости
левая – V м/р по левой срединно-ключичной линии
правая – IV м/р 0,5 см от правого края грудины
верхняя – III м/р по левой парастернальной линии
Тоны сердца – приглушенные, Ритм – правильный, ЧСС 76 в мин Пульс – 76 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД на правой руке 130/70 мм рт ст., АД на левой руке 135/70 мм рт ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык – влажный
Живот – округлой формы, симметричный
В акте дыхания – участвует
Свободная жидкость в брюшной полости – не определяется
Поверхностные вены – не расширены
Болезненность – нет
Мышечное напряжение – нет
Точка желчного пузыря – безболезненная
Симптомы раздражения брюшины – отрицательные
Симптомы френикус, Ортнера, Кера, Курвуазье – отрицательные
Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупочного кольца
При глубокой пальпации – без изменений
ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Печень из-под края реберной дуги не выступает на см
Пальпация печени – безболезненная
Размеры по Курлову – 1- 9см, 2- 8см, 3- 7см
Селезенка – не пальпируется
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Область почек – не изменена
Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон
Рези при мочеиспускании – нет
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа – не увеличена Узлов – нет
Глазные симптомы тиреотоксикоза – отсутствуют
Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту
ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС 76 уд в мин.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
ПАВУРТ. Гипертоническая болезнь II ст., риск III. Но.
Кардиолог Бурназян С.Е.
Лечащий врач Кокурочников Д.А.
Обоснование диагноза:
поставлен на основании:
-жалоб :
приступы учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, возникающие при физической и нервно-эмоциональной перегрузке, иногда без нагрузки, длительностью до часа, с частотой до 1-2 раза в год, купирующиеся приемом медикаментов,
повышение артериального давления до 140 мм рт ст
приступы сопровождаются чувством нехватки воздуха, удушья.
-анамнеза Вышеперечисленные жалобы начали беспокоить с апреля 2006 года. Лечилась консервативно. За последнее время приступы стали более длительными. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. В июне 2016 года самостоятельно пошла на консультацию к кардиохирургу. Обследовалась, диагностировали ПАВУРТ. Была направлена к кардиологу СОККД.
Рекомендовано оперативное лечение.
Госпитализирован в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 в плановом порядке.
Хирургическая тактика: РЧА медленных путей
Кардиолог Бурназян С.Е.
Лечащий врач Кокурочников Д.А.
Пациентка
Абзалимова Р.А., 60 лет, госпитализирована
в СОККД
Выставлен диагноз: ПАВУРТ. Гипертоническая болезнь II ст., риск III. Но.
поставлен на основании:
-жалоб :
приступы учащенного сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца, возникающие при физической и нервно-эмоциональной перегрузке, иногда без нагрузки, длительностью до часа, с частотой до 1-2 раза в год, купирующиеся приемом медикаментов,
повышение артериального давления до 140 мм рт ст
приступы сопровождаются чувством нехватки воздуха, удушья.
-анамнеза Вышеперечисленные жалобы начали беспокоить с апреля 2006 года. Лечилась консервативно. За последнее время приступы стали более длительными. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. В июне 2016 года самостоятельно пошла на консультацию к кардиохирургу. Обследовалась, диагностировали ПАВУРТ. Была направлена к кардиологу СОККД.
Рекомендовано оперативное лечение.
Госпитализирован в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 в плановом порядке.
Хирургическая тактика: РЧА медленных путей
Кардиолог Бурназян С.Е.
Лечащий врач Кокурочников Д.А.