30 .05.2017 г. Время осмотра 10.200

ОСМОТР СОВМЕСТНО С ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ Лапшиной Н.В.

Жалобы на: ощущение перебоев в работе сердца, сопровождающиеся общей слабостью, головокружением, одышкой, купирующиеся медикаментозно.

- повышение АД до 170 и 90 мм.рт.ст.

Анамнез заболевания: Артериальная гипертензия в течение многих лет. Повышение АД до 170 и 90 мм.рт.ст. Перебои в работе сердца стала ощущать около 30 лет назад. Регулярно проходила амбулаторное обследование и стационарное лечение в кардиологическом отделении Кинель-Черкасской ЦГБ. РЧА эктопического очага 08.07.2014г. Через 1,5 года после операции отметила возобновление перебоев в работе сердца. Обратилась к врачу по месту жительства. . При ХМ ЭКГ выявлена желудочковая экстрасистолия 4а кл. по Лауну. Консультирована кардиологом СОККД, рекомендовано оперативное лечение: РЧА эктопического очага. Регулярно принимает: эналаприл, периндоприл, анаприлин, Госпитализирован в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 для проведении РЧА эктопического очага.

ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ

Не нуждается в л\нетрудоспособности, пенсионерка.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Туберкулез - отр Вирусный гепатит - отр.

Венерические заболевания - отр Сахарный диабет отр.

Инсульт - отр.

Инфаркт миокарда - отр.

Операции: аппендэктомия , тонзиллэктомия в анамнезе. Резекция доли щитовидной железы в 2007г.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции – не отмечает.

Гемотрансфузии не проводились.

БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ

Эндокринных и онкологических заболеваний в семье не было.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

Образование среднее.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь умеренно.

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Масса тела 70кг. Рост 170 м. Индекс массы тела – 24.

Общее состояние – удовлетворительное

Сознание – ясное Положение – активное

Телосложение – правильное

Кожные покровы – обычного цвета, сухие, теплые

Тонус глазных яблок – обычный Тремор пальцев рук – нет

Эластичность кожи – не изменена Кровоизлияния – нет Экзантема – нет

Варикозное расширение вен – есть.

Слизистые – влажные, розовые

П/жировая клетчатка – развита умеренно.

Липодистрофии – нет Отеки – нет.

Лимфоузлы – не увеличены, подвижные, безболезненные

Пульсация aa. dorsalis pedis – cохранена

Костно-суставная система – без изменений.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Обоняние, вкус – обычный Зрачки – округлой формы

Реакция на свет – прямая и содружественная сохранены

Речь – внятная Чувствительность на конечностях – не изменена

Координация движений – не изменена

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Голос – обычный Форма грудной клетки – цилиндрическая

Дыхание – спокойное Асимметрия грудной клетки – нет

Число дыханий в 1 мин – 18. в мин. Перкуторно тон – легочный

Аускультативно – везикулярное дыхание. Хрипов нет

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЛЖТ – пальпируется в V м/р по левой срединно-ключичной линии, локализованный

Границы относительной сердечной тупости

• левая – V м/р по левой срединно-ключичной линии

• правая – IV м/р 0,5 см от правого края грудины

• верхняя – III м/р по левой парастернальной линии

Тоны сердца – громкие, ритм не правильный, ЧСС 80 в мин Пульс – 80 мин, Дефицит пульса – нет. АД на правой руке 130 и 80 мм рт ст АД на левой руке 130и 80 мм рт ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык – влажный Живот – округлой формы, симметричный

В акте дыхания – участвует Свободная жидкость в брюшной полости – не определяется

Поверхностные вены – не расширены Болезненность – нет

Мышечное напряжение – нет Точка желчного пузыря – безболезненная

Симптомы раздражения брюшины – отрицательные

Симптомы френикус, Ортнера, Кера, Курвуазье – отрицательные

Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупочного кольца

При глубокой пальпации – без изменений

ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА

Печень из-под края реберной дуги не выступает

Пальпация печени – безболезненная

Размеры по Курлову – 1- 9см, 2- 8см, 3- 7см

Селезенка – не пальпируется

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Область почек – не изменена

Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон

Рези при мочеиспускании – нет

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа – не увеличена Узлов – нет. Послеоперационный гипотиреоз.

Глазные симптомы тиреотоксикоза – отсутствуют

Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту

ЭКГ при поступлении: - ритм синусовый, ЧСС 72 в минуту, единичные желудочковые экстрасистолы.

Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца и радиочастотная абляция эктопического очага (08.07.2014г). Желудочковая экстрасистолия 4а класса по Лауну.

Осложнения: Н1ст . 1ФК по NYHA.

Сопутствующий:Дислипидемия. ДУЗ. Резекция щитовидной железы в 2007г. Послеоперационный гипотериоз.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Поставлен я на основании:

Жалоб на: ощущение перебоев в работе сердца, сопровождающиеся общей слабостью, головокружением, одышкой, купирующиеся медикаментозно.

- повышение АД до 170 и 90 мм.рт.ст.

Анамнез заболевания: Артериальная гипертензия в течение многих лет. Повышение АД до 170 и 90 мм.рт.ст. Перебои в работе сердца стала ощущать около 30 лет назад. Регулярно проходила амбулаторное обследование и стационарное лечение в кардиологическом отделении Кинель-Черкасской ЦГБ. РЧА эктопического очага 08.07.2014г. Через 1,5 года после операции отметила возобновление перебоев в работе сердца. Обратилась к врачу по месту жительства. . При ХМ ЭКГ выявлена желудочковая экстрасистолия 4а кл. по Лауну. Консультирована кардиологом СОККД, рекомендовано оперативное лечение: РЧА эктопического очага. Регулярно принимает: эналаприл, периндоприл, анаприлин. . Госпитализирован в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 для проведении РЧА эктопического очага.

Зав. отделением Лапшина Н.В.

Кардиолог Бурназян С.Е.

Лечащий врач Кокурочников Д.А.

Ординатор Ларькова Д.А.

30.05.17г. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациентка Иванова Т.В., 62 года, поступила в СОККД в плановом порядке.

Выставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., риск 3. Эндокардиальное электрофизиологическое исследование сердца и радиочастотная абляция эктопического очага (08.07.2014г). Желудочковая экстрасистолия 4а класса по Лауну.

Осложнения: Н1ст . 1ФК по NYHA.

Сопутствующий:Дислипидемия. ДУЗ. Резекция щитовидной железы в 2007г. Послеоперационный гипотериоз.

Артериальная гипертензия в течение многих лет. Повышение АД до 170 и 90 мм.рт.ст. Перебои в работе сердца стала ощущать около 30 лет назад. Регулярно проходила амбулаторное обследование и стационарное лечение в кардиологическом отделении Кинель-Черкасской ЦГБ. РЧА эктопического очага 08.07.2014г. Через 1,5 года после операции отметила возобновление перебоев в работе сердца. Обратилась к врачу по месту жительства. . При ХМ ЭКГ выявлена желудочковая экстрасистолия 4а кл. по Лауну. Консультирована кардиологом СОККД, рекомендовано оперативное лечение: РЧА эктопического очага. Регулярно принимает: эналаприл, периндоприл, анаприлин. . Госпитализирован в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 для проведении РЧА эктопического очага.

Хирургическая тактика: РЧА эктопического очага.

Согласие больного получено, о возможных осложнениях предупреждена. Противопоказаний нет.

Зав. отделением Лапшина Н.В.

Лечащий врач Кокурочников Д.А.

Кардиолог Бкрназян С.Е.

Ординатор Ларькова Д.А.