Примеры историй / Пример истории болезни WPW
.doc
ОСМОТР СОВМЕСТНО С ЗАВ. ОТД. Н.В. Лапшиной и кардиологом С.Е. Бурназян.
ЖАЛОБЫ НА
- приступы сердцебиения, возникающие внезапно несколько раз в неделю, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, купирующиеся медикаментозно.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной в течение 3 лет, когда впервые отметила появление приступов сердцебиения, сопровождающиеся общей слабостью, головокружением. Приступы возникали 1-2 раза в месяц, купировались самостоятельно. Ухудшение состояния весной 2017г, очередной приступ сердцебиения, не купировался медикаментозно. Вызвала СМП. На ЭКГ – дельта-волна во всех отведениях с ЧСС 92 в минуту. Консультирована аритмологом. Поставлен диагноз WPW-синдром. Рекомендовано оперативное лечение – РЧА ДПЖС.
Госпитализирована в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 для проведении РЧА ДПЖС.
ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ
Б/л не нужен.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ РАНЕЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Туберкулез отр . Вирусный гепатит отр
Венерические заболевания отр Сахарный диабет отр.
Язвенная болезнь отр Операция по поводу внематочной беременности.
Травмы отр Холецистит отр
Панкреатит отр Пиелонефрит отр
Инфаркт миокарда в анамнезе. Инсульт отр
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции отрицает. Гемотрансфузии не проводились
БОЛЕЗНИ БЛИЖАЙШИХ РОДСТВЕННИКОВ
Эндокринных и онкологических заболеваний в семье не было
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
В армии не служила
Привычные интоксикации: не курит
НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Масса тела 70 кг. Рост 170 см.
Общее состояние – удовлетворительное
Сознание – ясное Положение – активное
Телосложение – правильное
Кожные покровы – обычного цвета, влажности умеренной, теплые
Эластичность кожи – не изменена
Кровоизлияния – нет Экзантема – нет
Варикозное расширение вен – нет
Слизистые – влажные, розовые
П/жировая клетчатка – развита умеренно
Отеки – нет
Лимфоузлы – не увеличены, подвижные, безболезненные
Пульсация aa. dorsalis pedis – cохранена
Костно-суставная система – без изменений,
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Обоняние, вкус – обычный. Зрачки – округлой формы
Реакция на свет – прямая и содружественная сохранены
Речь – внятная. Чувствительность на конечностях – не изменена
Координация – не изменена
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Голос – обычный. Форма грудной клетки – цилиндрическая
Дыхание – спокойное
Асиммметрия грудной клетки – нет
Число дыханий в 1 мин – 18
Перкуторно тон – легочный. Аускультативно – везикулярное. Хрипов нет
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Область сердца – без изменений
ЛЖТ – пальпируется в V м/р по левой срединно-ключичной линии, локализованный
Границы относительной сердечной тупости
левая – V м/р по левой срединно-ключичной линии
правая – IV м/р 0,5 см от правого края грудины
верхняя – III м/р по левой парастернальной линии
Тоны сердца – ясные, Ритм – правильный, ЧСС 90 в мин Пульс – 90 в мин, удовлетворительного наполнения и напряжения АД на правой руке 120/70 мм рт ст., АД на левой руке 120/70 мм рт ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Язык – влажный
Живот – округлой формы, симметричный
В акте дыхания – участвует
Свободная жидкость в брюшной полости – не определяется
Поверхностные вены – не расширены
Болезненность – нет. Мышечное напряжение – нет
Точка желчного пузыря – безболезненная
Симптомы раздражения брюшины – отрицательные
Симптомы френикус, Ортнера, Кера, Курвуазье – отрицательные
Нижняя граница желудка – на 2 см выше пупочного кольца
При глубокой пальпации – без изменений
ГЕПАТО-ЛИЕНАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Печень не увеличена. Пальпация печени – безболезненная
Размеры по Курлову – 1- 9см, 2- 8см, 3- 7см
Селезенка – не пальпируется
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Область почек – не изменена
Симптом Пастернацкого – отрицательный с обеих сторон
Рези при мочеиспускании – нет
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа – не увеличена Узлов – нет
Глазные симптомы тиреотоксикоза – отсутствуют
Вторичные половые признаки – соответствуют полу и возрасту
ЭКГ – дельта-волна во всех отведениях , ЧСС 92 уд в мин.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основной диагноз :ИБС. Стенокардия напряжения стабильная II ф.кл. Манифестный синдром WPW. Перенесенный инфаркт миокарда (неизвестной давности).
Осложнения: Н1 ст. 2 ФК по NYHA.
Обоснование диагноза:
поставлен на основании:
-жалоб - приступы сердцебиения, возникающие внезапно несколько раз в неделю, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, купирующиеся медикаментозно.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной в течение 3 лет, когда впервые отметила появление приступов сердцебиения, сопровождающиеся общей слабостью, головокружением. Приступы возникали 1-2 раза в месяц, купировались самостоятельно. Ухудшение состояния весной 2017г, очередной приступ сердцебиения, не купировался медикаментозно. Вызвала СМП. На ЭКГ – дельта-волна во всех отведениях с ЧСС 92 в минуту. Консультирована аритмологом. Поставлен диагноз WPW-синдром. Рекомендовано оперативное лечение – РЧА ДПЖС.
Госпитализирована в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 для проведении РЧА ДПЖС.
Хирургическая тактика: РЧА ДПЖС
Зав. отд. Н.В. Лапшина
Кардиолог С.Е. Бурназян
Ординатор Д.А. Ларькова
Пациентка
Аскарова Н.Я., 68 лет, госпитализирована
в СОККД
Выставлен диагноз:
Основной диагноз : Основной диагноз :ИБС. Стенокардия напряжения стабильная II ф.кл. Манифестный синдром WPW. Перенесенный инфаркт миокарда (неизвестной давности).
Осложнения: Н1 ст. 2 ФК по NYHA.
поставлен на основании:
-жалоб - приступы сердцебиения, возникающие внезапно несколько раз в неделю, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, купирующиеся медикаментозно.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной в течение 3 лет, когда впервые отметила появление приступов сердцебиения, сопровождающиеся общей слабостью, головокружением. Приступы возникали 1-2 раза в месяц, купировались самостоятельно. Ухудшение состояния весной 2017г, очередной приступ сердцебиения, не купировался медикаментозно. Вызвала СМП. На ЭКГ – дельта-волна во всех отведениях с ЧСС 92 в минуту. Консультирована аритмологом. Поставлен диагноз WPW-синдром. Рекомендовано оперативное лечение – РЧА ДПЖС.
Госпитализирована в отделение лечения сложных нарушений ритма и электрокардиостимуляции № 9 для проведении РЧА ДПЖС.
Хирургическая тактика: РЧА ДПЖС
Зав. отд. Н.В. Лапшина
Кардиолог С.Е. Бурназян
Ординатор Д.А.Ларькова