Конспект
.pdf
Дифференциально-диагностиеские вомоности КГ |
в распонавании |
образований надпочеников |
|
Злокачественные опухоли надпочечников составляют 0,02 –0,06% от всех злокачественных новообразований. В 26% случаев больные со злокачественными опухолями надпочечников поступают в клинику с IV стадией болезни. Распространенность образований надпочечников по данным аутопсийных исследований составляет 1,4 – 8,7% (каждый 20 человек).
В среднем продольный размер до 6 см, поперечный - до 3 см, толщина - до 1 см. Рентгеновская плотность надпочечников равна 15-30 HU.
Методика МСКТ |
Объем КС : расчет по формуле |
||
Положение пациента: на спине с поднятыми руками |
1. В измерение включать ½ часть образования, чтобы |
||
Фаза дыхания: вдох |
не захватить жир вокруг железы. |
||
Этапы сканирования: нативная, паренхиматозная (40-70 с) и отсроченная |
|
|
|
фазы (10 мин) |
2. Пороговое значение ниже 10 HU специфично для |
||
|
аденом 96-98%, чувствительность 73%. |
||
|
3. 1/3 всех аденом более плотные, поэтому без |
||
|
контрастирования не могут быть достоверно |
||
|
дифференцированы от злокачественного |
||
|
поражения. |
||
|
4. Гормонально активные и неактивные опухоли |
||
|
рентгенологически не различимы. |
||
|
Опухоли без МСКТ динамики с интервалом не |
||
|
менее 6 месяцев без гормональной активности |
||
|
наблюдения не требуют. |
||
|
Поскольку надпочечники погружены в жир |
||
|
забрюшинного пространства, они отчетливо |
||
|
визуализируются при KT почти у каждого пациента, |
||
|
но |
нередко сливаются с изображением печени и с |
|
|
капсулой почки. Оба надпочечника локализуются в |
||
|
верхней части параренального пространсгва и |
||
|
окружены ренальной фасцией. |
занимает передне - |
|
|
|
Правый надпочечник |
|
|
медиальное положение относительно верхнего |
||
|
полюса правой почки и находится несколько выше |
||
|
нее, в углу между правой долей печени и правой |
||
|
ножкой диафрагмы, сразу позади нижней полой |
||
|
вены. |
||
|
|
Левый надпочечник располагается позади и |
|
|
латерально от аорты и расположен больше спереди |
||
|
и медиально, чем выше верхнего полюса левой |
||
|
почки. Иногда нижний полюс надпочечника |
||
|
располагается очень близко к сосудистой ножке |
||
|
почки. |
||
|
|
Основные методы исследования КТ и МРТ. |
|
|
|
На рентгенограмме возможно визуализировать |
|
|
надпочечники с кальцификацией. |
||
|
|
Ангиографию используют для заборы крови из |
|
|
вены надпочечников, чтобы разрешить вопрос при |
||
|
двустороннем поражении о том какая из аденом |
||
|
функционирующая. |
||
|
|
УЗИ не является методом выбора для |
|
|
диагностики инциденталомы надпочечников, но |
||
|
позволяет выполнять тонкоигольную биопсию под |
||
|
контролем УЗИ. |
||
|
|
ОФЭКТ/КТ позволяет достоверно говорить об |
|
|
этиологии при размере образования от 2 см. |
||
|
|
ПЭТ/КТ используется у пациентов в анамнезе, |
|
|
которых есть рак для поиска метастазов. |
||
|
Критерии доброкачественного образования: |
||
|
|
вымывание 50-60% и более через 10 мин |
|
|
|
плотность через 10 мин менее 30 UН |
|
|
О гормональной активности может говорить лишь |
||
|
врач-эндокринолог |
||
Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем МСКТ имеет точность 90-96% (Передний доступ/транспеченочный, задний)
Обызвествление надпочечников
Результат кровоизлияния
опухоли и псевдокисты
туберкулез
микоз другие инфекции
Возникают спустя неделю у детей и спустя год у взрослых
до 80% нейробластомы до 30% рак
до 10% феохромоцитомы 10% злокачественные
10% гормонально неактивные
10% двусторонние
двусторонний процесс множественные кальцинаты
Луевая диагностика забоеваний и повреждений гоовного мога
Подавляющее число заболеваний ЦНС, в том числе патология головного мозга, диагностируются с использованием КТ и МРТ.
КТ имеет преимущества в диагностике заболеваний головного мозга, сопровождающихся кровоизлияниями, вовлечением костей и наличием обызвествлений.
МРТ обладает более высокой диагностической эффективностью в установлении такой патологии, как опухоли, воспалительные процессы, острые и хронические цереброваскулярные заболевания и в большинстве случаев способна разрешить практически все диагностические проблемы при поражении ЦНС. По сравнению с КТ МРТ имеет ограничения в отображении кальцинированных структур, в детальном состоянии костных структур и в случае сложностей мониторирования пациента в тяжелом состоянии, пока он находится в горизонтальном положении внутри магнита.
Наряду с нативным исследованием при КТ и МРТ головного мозга широко используется контрастное усиление с применением рентгеноконтрастных препаратов или парамагнетиков. Контрастные препараты поступают в патологическое образование в случае повреждения ГЭБ при таких состояниях, как опухоли, ишемия и воспаление и способствуют их лучшей визуализации.
Оценка состояния головного мозга на КТ и МРТ.
1.оценка серого и белого вещества (дифференцировка, толщина, зоны измененной плотности или сигнала)
2.положение срединных структур (нет ли дислокаций)
3.оценка ликворных пространств (расширение или сужение желудочков, субарахноидальных пространств, цистерн)
4.оценка окружающих структур (кости черепа, пазухи, мягкие ткани и т.д.)
Основные признаки патологии головного мозга, определяемые при КТ и МРТ, состоят в:
●изменении плотности (КТ) и сигнальных характеристик (МРТ) ткани головного мозга
●наличии масс-эффекта с дислокацией срединных структур
●расширении или сужении и деформации ликворных пространств (желудочков, субарахноидальных пространств и борозд).
Расширение желудочков
Выделяют два основных механизма расширения желудочков: а) в результате окклюзии путей оттока ЦСЖ
При окклюзии отверстий Монро возникает расширение боковых желудочков. Если окклюзия располагается на уровне четвертого желудочка, расширяется и третий желудочек. При окклюзии на уровне наружных ликворных пространств расширены все желудочки
б) в результате атрофии структур головного мозга
Физиологические участки обызвествлений:
серповидный отросток и намет мозжечка (отростки ТМО) сосудистые сплетения боковых желудочков эпифиз (шишковидная железа)
Оценка краниовертебрального перехода (норма слева)
Изменение плотности ткани головного мозга По данным КТ: участки высокой плотности (80-60 > 100 ед.Н) обусловлены геморрагическим структурами (кровоизлиянием в
острый период), кальцинированными структурами (обызвествлениями) или контрастным усилением. Участки низкой плотности (10-26 ед. Н) обычно обусловлены кистой, опухолью или ишемическим инфарктом, отеком, который часто окружает патологические образования, воспалением. Отек обычно не накапливает контрастный препарат. Структуры, обладающие плотностью ниже плотности ЦСЖ (-50 -100 UН), представляют собой образования, содержащие жир (липомы).
при МРТ определяются протонной плотностью тканевого субстрата, сроками возникновения патологического субстрата, его распространенностью и используемыми последовательностями. Характерные сигнальные характеристики имеют жировая структура, острые, подострые и хронические геморрагии, отек, ЦСЖ, кровоток в сосудах. МРТ является методом выбора в установлении таких состояний, как бляшки демиелинизации при рассеянном склерозе, сосудистые аномалии (артерио-венозные аневризмы), в исследовании головного мозга при эпилепсии и в установлении врожденных мальформаций у детей, в том числе и на пренатальном этапе исследования плода.
Отек мозга
при КТ визуализируется в виде низкоплотной зоны, несколько выше плотности ликвора – 10…26 HU. при МРТ отек характеризуется низким сигналом в Т1 ВИ и высоким сигналом в Т2 ВИ и FLAIR.
Смещение срединных структур - прозрачной перегородки, межжелудочковой перегородки, третьего желудочка или шишковидной железы - в противоположную сторону носит название масс-эффекта. Масс-эффект свидетельствует о наличии опухоли, нарушении мозгового кровообращения либо травматических повреждений, сопровождающихся перифокальным отеком.
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)
возникает в результате ишемического или геморрагического инсульта и сопровождается клинически острыми неврологическими нарушениями. В головном мозге возникают участки ишемии с исходом в инфаркт, которые сопровождаются повышенным развитием отека (цитотоксического – до 6 часов и цереброваскулярного – свыше 6 часов после развития ишемии).
Ишемический инсульт
возникает в результате тромбоза или эмболии артерий мозга. Ишемические инсульты встречаются чаще.
Острая стадия (0-2 суток)
·фокальный цитотоксический отек
·утолщение извилин мозга и потеря четких разграничений между серым и белым веществом.
Подострая стадия (3 сутки-10-14 дней)
·сочетание цитотоксического и вазогенного отека
·начало энцефаломаляции с формированием некротических зон в сочетании с репаративными процессами – появление симптома «гирального» усиления.
Хроническая стадия (конец 2-ой недели и далее)
·резорбция некротических масс
·формирование кистозной полости с перифокальным глиозом
! снижение интенсивности МРТ-сигнала соответствует сроку давности формирования кисты, через 3-6 месяцев – соответствует характеристикам ликвора.
При КТ внутримозговые геморрагии видны в сверхострую и острую стадию в виде высокоплотных структур, окруженных низкоплотным отеком, часто являющихся причиной масс-эффекта. Первоначальные высокоплотные геморрагические структуры сохраняются на протяжении 1 или 2 недель. В подострую фазу гематомы становятся гетерогенными, в дальнейшем - изоденсными и практически не отличаются от инфаркта. В хроническую фазу гематомы выглядят в виде гиподенсных или кистозных дефектов.
Геморрагический инсульт
в большинстве случаев является гипертензивным и возникает у больных с повышенным артериальным давлением, кровоизлиянием при разрыве аневризм и мальформаций.
Геморрагии и отек головного мозга
представляют собой состояния, приводящие к изменению плотности и сигнальных характеристик головного мозга.
Изображения внутричерепных геморрагий при КТ и МРТ зависят от сроков кровоизлияния.
стадия гематомы |
трансформация |
Т1 |
Т2 |
|
элементов крови |
|
|
|
|
|
|
сверхострая |
оксигемоглобин |
гиперинтенсивный |
изоинтенсивный |
(4-12 часов) |
HbO |
|
|
|
|
|
|
острая |
деоксигемоглобин |
гипоинтенсивный |
изоинтенсивный |
(до трех суток) |
Hb |
|
|
|
|
|
|
ранняя подострая |
внутриклеточный |
гипоинтенсивный |
изоинтенсивный с |
(3-7 суток) |
метгемоглобин |
|
гиперинтенсивным |
|
MetHb |
|
ободком |
|
|
|
|
поздняя подострая |
внеклеточный |
гиперинтенсивный |
гиперинтенсивный |
(неделя-месяц) |
метгемоглобин |
|
|
|
|
|
|
хроническая |
ферритин в виде |
гиперинтенсивный с |
гипоинтенсивный |
(больше месяца) |
гемосидерина |
гипоинтенсивным |
|
|
|
ободком |
|
|
|
|
|
Аневризма сосудов головного мозга представляет собой локальное выпячивание стенки кровеносного сосуда.
Артериовенозные аневризмы - врожденный порок развития внутримозговых сосудов, при которых происходит сброс артериальной крови в венозное русло. Аневризмы и сосудистые мальформации в результате разрыва стенок сосудов часто приводят к возникновению субарахноидального и внутримозгового кровоизлияния.
Артериовенозные аневризмы визуально представляют собой конгломерат множественных разнокалиберных извилистых кровеносных сосудов.
При КТ артерио-венозные аневризмы могут визуализироваться как слегка гиперденсные образования с возможными участками обызвествления.
При МРТ сосудистые мальформации отчетливо визуализируются в виде множественных округлых структур, не образующих сигнала, отчетливо дифференцируемых от окружающих тканей мозга. Для диагностики сосудистых мальформаций используются также КТ и МР-ангиограммы.
Воспалительные заболевания головного мозга и оболочек.
Менингит — воспаление твердой (пахименингит) или
мягкой (лептоменингит) мозговой оболочки.
В острую фазу данные нативных КТ и МРТ при менингите отрицательные. При контрастировании наблюдается отчетливое контрастное усиление твердой мозговой оболочки, в том числе в области цистерн, сохраняющееся длительное время после ликвидации острой фазы воспаления.
При менингококковом менингите может иметь место диффузный отек головного мозга и обструктивная гидроцефалия. Туберкулезный менингит локализуется преимущественно базально.
Энцефалит — воспаление ткани мозга, как правило, с
вовлечением мозговых оболочек (менингоэнцефалит).
Изменения головного мозга представлены гиперденсными зонами при КТ и зонами повышенного сигнала в Т2 ВИ при МРТ в сером и белом веществе преимущественно височной доли с дальнейшим вовлечением лобно-базальных отделов. Часто развиваются некрозы и кровоизлияния, что приводит к неоднородности сигнала. МРТ имеет преимущество перед КТ, регистрируя изменения уже через 24 часа после развития первых клинических проявлений.
Абсцессоговногоогам
бывает пиогенного или паразитарного происхождения. Как правило, абсцесс развивается в результате распространения воспалительных процессов придаточных пазух носа, среднего уха и сосцевидного отростка, инфекции мягких тканей лица и дентальных абсцессов.
При нативной КТ гной или некротическое содержимое абсцесса визуализируется как округлая гиподенсная структура со слегка повышенным сигналом по периферии. Снаружи стенка абсцесса о кружена зоной гиподенсного отека. Абсцесс больших размеров и значительный перифокальный отек могут приводить к масс-эффекту.
При МРТ центр абсцесса - низкоинтенсивная структура в Т1 ВИ с более интенсивным кольцевидным ободком и гипоинтенсивным перифокальным отеком. В Т2 ВИ абсцесс характеризуется высоким сигналом с низкоинтенсивным ободком и высокоинтенсивным перифокальным отеком в Т2 ВИ.
После контрастного усиления при КТ и при МРТ отмечается интенсивное контрастирование оболочки абсцесса с внутренним ровным контуром.
Опухои гоовного мога
—все новообразования, возникающие из: мозговых оболочек, мозговой паренимы, эмбриологических остатков, ЧМН
+метастазы
+лимфомы
Диагностика опухолей головного мозга осуществляется с использованием практически всех методов лучевого исследования. Рентгенография эффективна при наличии обширной костной деструкции, макроаденомы гипофиза (признаки
интраселлярной опухоли), при признаках внутричерепной гипертензии (истончение костей свода черепа, расхождение швов, усиление пальцевых вдавлений и сосудистого рисунка, характерные изменения турецкого седла) и при наличии очаговых признаков опухоли при менингиоме (локальный гиперостоз).
Компьютерная томография в качестве первичного метода исследования обладает высокой точностью (90% - 95%) в диагностике новообразования головного мозга. Кроме того, КТ используется в качестве навигационного метода при проведении биопсии.
Магнитно-резонансная томография |
обладает преимуществом в диагностике маленьких опухолей, в оценке их |
распространенности. |
|
Позитронно-эмиссионная томография |
используется в дифференциальной диагностике опухоли и других заболеваний для |
исключения/подтверждения рецидива опухоли и для ее стадирования.
Ангиография выполняется при необходимости предоперационной эмболизации опухоли. |
|
|
|
СИМПТОМЫ и СИНДРОМЫ ОПУХОЛЕЙ МОЗГА |
|
Очаговые |
Общемозговые |
Общесоматические |
компрессия |
локализация |
|
|
дислокация |
|
|
расстройства гемо- и ликвородинамики |
|
Методика описания исследования опухолей головного мозга:
1. Локализация
супратенториальные (над наметом мозжечка) субтенториальные (в задней черепной ямке)
2.Положение, форма, размеры: нормальные или патологически изменены (определить характер и степень изменений ).
3.Характер контуров: ровные или неровные; четкие или нечеткие;
4.Смещение срединных структур
5.Нарушение анатомических взаимоотношений, деструкция тканей
6.Перифокальный отек
7.Деформация желудочковой системы, субарахноидальных пространств и борозд
8.Наличие включений (на фоне дислокаций)
9. Тип накопления контрастного вещества
10. Признаки осложнений (кровоизлияния)
По патоморфологии учитывают гистогенетическую природу, гистологическое строение и биологические свойства.
По морфологии: глиомы, не глиальные опухоли, опухоли оболочек мозга, опухоли ЧМН, опухоли метастатические, опухоли селлярной области и т.д.
Опухоли черепно-мозговых нервов
ВКЛИНЕНИЯ: подсерповидное тонзилярное
транстенториальное (нисходящее\восходящее)
Невринома слухового нерва – опухоль внутреннего слухового канала.
Вызывает его расширение или непосредственно примыкает к внутреннему отверстию слухового канала в мостомозжечковом углу.
При КТ невринома изоденсна, редко гиподенсна. При нативном исследовании возможна диагностика только больших опухолей.
При МРТ невринома как правило изоинтенсивна. При кистозных формах – гипоинтенсивна в Т1 ВИ и высокоинтенсивна - в Т2 ВИ. МРТ обладает преимуществом в диагностике неврином, особенно маленьких размеров, в просвете внутреннего слухового прохода. Невриномы интенсивно накапливают контраст.
Менингиоа – опухоль мозговых оболочек
Развивается в области серповидного отростка, основной кости, бугорка турецкого седла и вызывают реактивный остеосклероз. При распространении на кости свода черепа возникает спикулообразный периостит.
При КТ опухоль изоденсна или гиперденсна за счет нежных кальцинированных включений. Относительно часто содержит более крупные обызвествления.
При нативной МРТ опухоль чаще изоденсна как в Т1 ВИ, так и в Т2 ВИ. Для менингиом не характерно интенсивное накопление контрастных препаратов при КТ и МРТ
медленный рост чаще у женщин, чем у мужчин (2:1)
треть протекают бессимптомно, симптомы зависят от локализации сдавливают окружающие ткани → деформация коры гиперостоз и эностоз 70-75% гиперденсны 20-25% с кальцинатами
выраженное однородное контрастирование
Опухоли сосудистых сплетений
папиллоа — собирательное название доброкачественных
новообразований с основой в виде соединительнотканного сосочка,
покрытого эпителием (в форме цветной капусты)
карциноа – злокачественное новообразование,
из эпителиальной ткани (может быть с некрозом)
оба типа могут метастазировать чаще встречаются у детей
!дольчатая в форме цветной капусты опухоль в боковом желудочке
!гидроцефалия
!кровоизлияния с уровнем крови в желудочках
Визуализация на КТ безконтрастная: 75% гиро-/изоденсны
25% точечные кальцинаты контрастная: интенсивное гомогенное окрашивание
Аденокарцинома гипофиза (АГ)
- доброкачественное образование, возникающее в ткани передней доли гипофиза
По размеру: микроаденомы (нет изменений турецкого седла)
небольшие (16-25 мм) средние (26-35 мм) большие (36-59 мм) гигантские (больше 60 мм)
Рентгенографически при больших размерах опухоли выявляется увеличение в объеме турецкого седла, наличие двойного контура.
При томографическом исследовании визуализируется собственно опухоль, а также ее супраселлярное распространение с масс-эффектом
Метастазыоовнойг огм
Главный диагностический признак
-отграниченная паренхиматозная опухоль на границе серого и белого вещества
-бляшка или очаговое образование ТМО с возможным поражением кости
-диффузное лептоменингеальное распространение (карциноматозный менингит)
-опухоль сосудистого сплетения, селлярной, пинеальной области
Визуализация на КТ Паренхима: изоили гиперденсивная
перитуморальный отек, возможны кровоизлияния выраженное точечное, узловое или кольцевидное контрастирование
ТМО: изоденсивная опухоль вовлечение прилежащих костей
Виды отека
ЛОКАЛЬНЫЙ – занимает белое вещество мозга вокруг опухоли на расстояние не более 1.5 см ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ – захватывает не более 2/3 полушария на срезе мозга ТОТАЛЬНЫЙ – снижение плотности
ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ - снижение плотности вокруг расширенных желудочков (признак гидроцефалии)
Принято еще различать вазогенный (чаще при опухолях) и цитотоксический (чаще травматического и инсультного генеза) виды отека мозга. Могут сочетаться и изменять количественные соотношения в динамике, в зависимости от вызвавшей причины.