Что необходимо учитывать при выборе НПВП
эффективность
переносимость
диспепсия
боли в животе
диарея
тошнота
безопасность
ЖКТ (язвы, язвенные осложнения)
кардиоренальные
тромбоцитарные
печеночные
другие осложнения
особенности пациентов
возраст
сопутствующие
заболевания
сопутствующая терапия
другие факторы
доза НПВП
желание пациента
стоимость НПВП
мнение пациента
Рекомендуемые дозы НПВП при остеоартрозе
Препарат |
Дозы |
Кратность |
|
|
(мг/день) |
приёма |
|
Диклофенак(вольтаре |
75-150 |
1-3 |
|
н) |
100-200 |
1-2 |
|
Ацеклофенак (аэртал) |
1200-2000 |
3-6 |
|
Ибупрофен |
100-200 |
1-3 |
|
Флубипрофен |
100-300 |
1-2-3 |
|
Кетопрофен (кетонал) |
10-20 |
1 |
|
Пироксикам |
7,5-15 |
1 |
|
Мелоксикам(мовалис) |
100-200 |
1-2 |
|
Целекоксиб |
100-200 |
2 |
|
(целебрекс) |
4-8 |
1 |
|
Нимесулид ( нимесил ) |
|||
60-120 |
1 |
||
Лорноксикам |
|||
|
|
СРАВНИТЕЛЬНАЯ БЕЗОПАСТНОСТЬ НПВП
Токсичность
Минимальная |
→ |
Максимальная |
||
|
|
|
|
|
Целекоксиб |
Мелоксикам |
Ибупрофен |
|
Индометацин |
Эторикоксиб |
Аспирин |
Кетопрофен |
Пироксикам |
|
|
(низкие |
Диклофенак |
Флубипрофен |
|
|
Ацеклофенак |
|||
|
дозы) |
|
||
|
Напроксен |
|
|
|
|
Набуметон |
|
|
|
|
Этодолак |
|
|
|
|
Нимесулид |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение ОА. Колхицин
•Симптоматическое лекарственное средство медленного действия
•Применяют в случае множественного поражения суставов при ОА с признаками воспаления и выраженными болями, резистентными к другому лечению
•Основано на свойстве колхицина тормозить дегрануляцию нейтрофилов, стимулированную пирофосфатом кальция, кристаллы которого находят при ОА. Начальная доза 1 мг/сут.
«Слабые» опиоиды: в России только трамадол и маленькие дозы кодеина
Кодеин Оксикодон Декстропоксифен
Ибупрофен +кодеин |
Трамадол |
4.«Центральные» анальгетики
•Трамадол
–Механизм действия связан с опиоидными и серотониновыми эффектами
–Не обладают ульцерогенным действием
–Может сочетаться с НПВП и парацетамолом
–Побочные эффекты: тошнота, рвота, сыпь, запоры, головокружение и др.
Эффективность трамадола в больших дозах не выше, чем средних доз НПВП
|
|
|
Динамика индекса WOMAC |
|||
270 |
|
|
|
|
|
|
220 |
|
|
|
|
|
Трамадол |
170 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диклофенак |
|
120До |
|
|
|
|
|
|
1 нед. |
2 нед. |
3 нед. |
4 нед. |
5 нед. |
6 нед. |
|
лечения |
|
|
|
|
|
|
8-ми недельное РКИ: диклофенак 75-100 мг vs трамадол 200- 400 мг + парацетамол «по требованию» (107 больных ОА)
Beaulieu A., Peloso P., Haraoui B., et al. Once-daily, controlled-release tramadol and
sustained-release diclofenac relieve chronic pain due to osteoarthritis: a randomized controlled trial. Pain Res Manag. 2008, 13(2): 103-110.
|
«Сильные» опиоиды при ОА |
||
100 |
до лечения |
ВАШ, мм |
|
после лечения |
|||
90 |
|||
73,3 |
73,1 |
||
80 |
|||
|
|
||
70 |
55,4 |
49,5 |
|
60 |
|
||
50 |
|
|
|
40 |
|
|
|
30 |
Плацебо |
ТДФ |
|
|
|||
Трансдермальная система с фентанилом (ТДФ) vs плацебо в течение 6 недель: разница достоверная, но небольшая
(Группа - 399 б-х с кокс- и гонартрозом и сильной болью, отобранных для эндопротезирования; неэффективность парацетамола, НПВП и «слабых» опиоидов)
Langford R., McKenna F., Ratcliffe S., et al. Transdermal Fentanyl for Improvement of Pain and Functioning in Osteoarthritis. A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Arthritis Rheum, 2006, 54 (6), 1829–1837
Побочные эффекты при использовании ТДФ: гораздо чаще в сравнении с плацебо
Сонливость
Рвота
Тошнота
Головокружение
Плацебо 
Фентанил
0% |
5% |
10% |
15% |
20% |
25% |
30% |
35% |
40% |
45% |
Отмены из-за побочных эффектов: 8% vs 26%
Langford R., McKenna F., Ratcliffe S., et al. Transdermal Fentanyl for Improvement of Pain and Functioning in Osteoarthritis. A Randomized, Placebo-Controlled Trial. Arthritis Rheum, 2006, 54 (6), 1829–1837
Опиоиды в ревматологии: препараты «второй линии»
• Анальгетическое действие
НПВП = Опиоиды
• Противовоспалительное действие
НПВП >> Опиоиды
• ЖКТ и кардиоваскулярные осложнения
НПВП > Опиоиды
• Суммарная число побочных эффектов
НПВП << Опиоиды
Cepeda M., Camargo F., Zea C., Valencia L. Tramadol for osteoarthritis: a systematic review and metaanalysis. J Rheumatol. 2007,34(3): 543-55. Nüesch E., Rutjes A., Husni E., Welch V., Jüni P. Oral or transdermal opioids for osteoarthritis of the knee or hip.
Cochrane Database Syst Rev. 2009, 7;(4):CD003115.