Метода
.pdf
-Сшитый нерв помещают в ложе, подготовленное в пределах неизменённых тканей.
-Сопоставление сшиваемых концов не должно быть слишком плотным, диастаз между ними составляет 1,0 мм (1–2 мм по Шевкуненко).
-Эпиневральный шов абсолютно показан при повреждении пальцевых нервов, частичном повреждении нерва или после иссечения пристеночной невромы.
Периневральный шов.
-Нерв выделяют как при наложении эпиневрального шва. Удаляют эпиневрий на 5–7 мм с обоих концов нерва, чтобы открыть доступ к пучкам
-Нитью на режущей игле за периневрий отдельно прошивают каждую группу пучков. При наличии невромы прок-
симального конца эпиневрий рассекают выше невромы.
30
- Восстановление целостности пучков начинают с наиболее глубоко расположенных (задних) пучков. Затем, постепенно поднимаясь вверх, сшивают остальные пучки.
Швы нерва по времени наложения:
Первичный |
|
Первичный |
|
Вторичный |
|||
|
отсроченный |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Производят одновременно с ПХО |
|
|
накладывают через 1–2 |
|
|
осуществляют через 5–6 |
|
|
|
|
|
мес после повреждения |
||
|
|
|
мес после первичной |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
или ещё позднее. Хотя |
|
|
|
|
|
хирургической обработки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
полного восстановления |
|
|
|
|
|
раны, когда произошло |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
функции конечности при |
|
|
|
|
|
полное заживление раны, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
позднем шве ожидать |
|
|
|
|
|
но ещё можно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
трудно, его наложение |
|
|
|
|
|
предупредить развитие |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
показано, так как это |
|
|
|
|
|
контрактур, мышечных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
улучшает трофику тканей |
|
|
|
|
|
атрофий и |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и, следовательно, общее |
|
|
|
|
|
тугоподвижности в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
состояние больного. |
|
|
|
|
|
суставах. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NB!
Послеоперационный период:
Иммобилизация конечности в правильном положении необходима для хорошей реабилитации.
Шов сосуда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NB! |
|
|
|
|
|
|
|
|
Правила наложения шва сосуда: |
|
|
|
|
|
|
31 |
|
||||||
|
|
|
1. Интима к интиме; |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. В просвете сосуда не должно быть ниток. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1) |
Накладывают зажимы выше и ниже места шва |
|
|
|
||||
2) |
Иссечение поврежденных участков и удаление адвенти- |
|
|
|
||||
|
ции (2-3мм с каждой стороны) |
|
|
|
||||
3) |
Концы артерий сближают и накладывают 3 П-образных |
|
|
|
||||
|
шва-держалки с помощью атравматических игл. Края со- |
|
|
|
||||
|
суда выворачиваются, интима плотно прилежит к интиме |
|
|
|
||||
4) |
Участок сосуда между двумя ближайшими держалками |
|
|
|
||||
|
сшивают обвивным швом, игла снаружи внутрь |
|
|
|
||||
5) |
Одна грань сшита – связывают лигатуру с одним из концов |
|
|
|
||||
|
держалки, наложенный шов не стягивается |
|
|
|
||||
6) |
Сшиваются две другие грани |
|
|
|
||||
7)Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила возлух
8)Открывают дистальный сосудистый зажим, прижимают пальцами кровоточащие участки
9)При необходимости – дополнительные швы
32
Вопросы и задачи:
Попробуйте ответить на несколько вопросов, чтобы закрепить материал.
1.Вспомните основные постулаты хирургии.
2.Назовите правила разъединения тканей.
3.Вспомните способы остановки кровотечений. Назовите препараты для остановки кровотечений.
4.Какой шовный материал нужно использовать для сосудистого шва?
Занятие 2. Оперативная хирургия груди
Топографическая анатомия грудоной стенки Топография межреберного промежутка Внутренняя грудная артерия Операции на молочной железе
Плевра и диафрагма. Манипуляции и топография Средостение
Оперативные вмешательства на грудной полости
Топографическая анатомия грудной стенки: слои, клетчаточные пространства, сосуды, нервы.
Грудная клетка включает в себя грудину, ребра, грудные позвонки и ключицы. Она, вместе с грудной полостью и мягкими тканями, образует грудь.
На рисунке указаны верхняя и нижняя границы груди, которые проходят по соответствующим анатомическим образованиям. Сзади верхняя граница проводится прямой линией от ключичноакромиальных сочленений к остистому отростку VII шейного 34
позвонка; нижняя – через концы XI – XII рёбер к остистому отростку XII грудного позвонка.
Слои грудной стенки.
•На грудной стенке количество слоев мягких тканей отличается в разных областях, что обусловлено особенностями расположения мышц.
•Под собственной фасцией проходят сосуды и нервы, которые располагаются по наружной поверхности мышц.
Кожа. тонкая, подвижная, оволосенение зависит от расы, пола, гормонального фона
Подкожная жировая клетчатка. Проходят поверхностные сосуды и нервы. Из сосудов важное значение имеют вены( v. t h o r a c o e p i g a s t r i c a - у ч а с т в ует в образовании каво-кавальных и портокавальных анастомозов при портальной гипертензии )
Гр уд и н а , р е б р а , м е ж р е б е р ь я и с в я з а н н ы е с н и м и м ы ш е ч н о - фасциальные образования.
Поверхностная фасция тонкая, с з а д и н е м н о го т ол щ е , ч е м с п е р е д и . О б р а з у е т соединительнотканную капсулу молочной железы.
Со б с т в е н н а я ф а с ц и я груд и покрывает мышцы грудной стенки. Ограничивает субпекторальное к л ет ч ат оч н о е пр о с т р а н т в о . С о с т о и т и з д в у х л и с т к о в : поверхностного и глубокого.
П о д с о б с т в е н н о й ф а с ц и е й проходят сосуды и нервы.
Кровоснабжение грудной стенки: боковая грудная артерия, меж-
реберные артерии, грудинно-спинная артерия, внутренняя грудная артерия, подлопаточная артерия, поперечная артерия шеи.
Грудная стенка иннервируется: поперечные нервы шеи, надклю-
чичные нервы, передняя кожная ветвь груди, латеральная кожная ветвь, добавочная ветвь, межреберные нервы, шейное и плечевое 35 сплетения, диафрагмальный нерв, эпигастральный нерв.
Клетчаточные пространства грудной клетки. Рассматриваются в первую очередь, как пути распространения гноя, знания их расположения помогают правильно делать вскрытия при флегмонах.
Подостное пространство лопатки через трехстороннее и четырех-
стороннее отверстия сообщается с клетчаткой подмышечной впа-
дины; поверхностное и глубокое субпекторальное клетчаточное пространство сообщаются с клетчаткой подмышечной впадины,
которое в свою очередь сообщается с поддельтовидным про-
странством.
Клетчаточные пространства груди
Поверхностное субпекторальное пространство (между mm. pectorales major et minor)
Глубокое субпекторальное пространство (между m. pectoralis minor и грудной клеткой)
Параплевральная клетчатка (между fascia endothoracica и плеврой)
Надостное пространство (костно-фиброзное)(между m. supraspinatus и лопаткой)
Подостное пространство (костно-фиброзное)(между m. infraspinatus и лопаткой)
Подлопаточное пространство (костно-фиброзное)(между лопаткой и m. subscapularis)
Подтрапециевидное пространство (между m. trapesius и мышцами заднесрединной области груди)
Топография межреберного промежутка. Межреберные сосуды и нерв проходят по нижнему краю ребра, так, что кзади они полностью прикрыты краем ребра, а кпереди выходят из-под него.
Межреберные мышцы располагаются в два слоя: наружная и внутренняя межреберная мышца, причем, имеют перпендикулярное 36 относительное направление волокон.
Пункция плевры(торакоцентез). Где? - Производится экстренно в любом отделении.
Показания
1.Гидроторакс;
2.Пневмоторакс;
3.Пиоторакс;
4.Гемоторакс;
5.Введение препаратов;
6.Дренирование абсцесса, расположенного близко к грудной стенке.
Противопоказания
1.Нестабильное состояние;
2.Нарушение свертываемости крови;
3.Сращение листков плевры. Оснащение
|
1. |
Длинная игла (примерно 10 см); |
|
|
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
2. |
Резиновая трубка; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3. |
Шприц большого объема; |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
4. |
Зажим. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анестезия
1.Местная инфильтративная анестезия 0,25% новокаином.
Правила выполнения торакоцентеза:
1.Жидкость пунктируется в 6 – 7 межреберье по задней подмышечной линии;
2.Воздух пунктируется во 2 – 3 межреберье по среднеключичной линии;
3.Прокол производится по верхнему краю нижележащего ребра.
Техника выполнения:
•Производят анестезию кожи до «лимонной корочки» в месте предполагаемого прокола, мягкие ткани по верхнему краю ребра в этой точке,
•далее продвигают иглу, подключенную через резиновый проводник к шприцу, при этом подавая поршень шприца на себя до тех пор, пока не появится ощущение провала в полость и в шприце не появится содержимое плевральной полости.
•Экссудат или воздух набирают в шприц, на резиновую трубку накладывают зажим, чтобы не допустить ятрогенного пневмоторакса, шприц опорожняют и снова подключают к трубке, тогда и убирают зажим.
•Операцию продолжают до ликвидации гидроили пневмо-
торакса. |
38 |
•В конце иглу удаляют и накладывают на место прокола пластырь. При этом ткани достаточно хорошо закроют пункционное отверстие, что не потребует дополнительной герметизации.
NB!
В случае стойко рецидивирующих гидро-, пневмоторакса устанавливается дренажная система. Которая бывает трех основных модифи-
каций: по Бюлау, по Редону и активный аспирационный дренаж.
Дренаж по Редону. Спе-
циальная «гармошка» создает отрицательное давление, что способствует расправлению легкого и удалению содержимого плевральной полости.
Дренаж по Бюлау.
Трубка вставляется в плевральную полость с помощью троакара, фиксируется ниткой к коже.
Палец перчатки надевают для предотвращения аспирации при вдохе.
39
Активный аспирационный дренаж.
Отрицательное давление создает электрический отсос, который подключается к дренажной емкости.