Метода

взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит.

•При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.

•При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.

•Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в

РАЗРЕЗЫ ПРИ ФЛЕГМОНАХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

170

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

Позвоночный столб - сложное анатомо-функциональное образование, состоящее из 33-34 позвонков:

7 шейных (С1-С7), 12 грудных

(Th1-Th12), 5 поясничных (L1L5), 5 крестцовых позвонков (S1-S5) и 4-5 копчиковых по-

звонков (Co1-Co4).

Кровоснабжение осуществ-

ляют спинномозговые ветви, отходящие от подключичной артерии, межреберных, поясничных, латеральных крестцовых и срединной артерии 171 крестца. Вены впадают в позвоночные венозные сплете-

ния. Лимфатический отток

происходит в узлы, лежащие на передней и боковой поверхности тел позвонков. Иннервацию осуществляют задние ветви СМН и чувствительные оболочные ветви СМН.

а - артерии спинного мозга: 1 - задняя спинномозговая артерия; 2 - передняя спинномозговая артерия; 3 - корешковая артерия; 4 - водораздел; 5 - позвоночная артерия; 6 - восходящая шейная артерия; 7 - водораздел; 8 - дуга аорты; 9 - грудная межреберная артерия; 10 - аорта; 11 - водораздел; 12 -

артерия Адамкевича; 13 - поясничная артерия;

б - вены спинного мозга: 14 - позвоночная вена; 15 - глубокая шейная вена; 16 - спинномозговая вена; 17 - корешковая вена; 18 - нижняя яремная вена; 19 - подключичная вена; 20 - правая брахиоцефальная вена; 21 - левая брахиоцефальная вена; 22 - добавоч- 172 ная полунепарная вена; 23 - непарная вена; 24 - полунепарная вена; в - поперечный распил позвоночника и срез спинного мозга; кровоснабжение: 25 - ветвь спинномозгового нерва; 26 - передний корешок; 27 - эпидуральное пространство; 28 - сосудистая корона; 29 - передние спинномозговые артерия и вена; 30 - задние спинномозговые артерии; 31 - задняя спинномозговая вена; 32 - передняя корешковая вена; 33 - заднее наружное позвоночное

венозное сплетение; 34 - мягкая мозговая оболочка; 35 - спинномозговой нерв; 36 - спинномозговой ганглий

173

СПИННОМОЗГОВАЯ ПУНКЦИЯ

Техника операции.

После обработки кожи для точной ориентировки ватным шариком, смоченным в йодной настойке, проводят прямую линию, соединяющую наивысшие точки гребешков подвздошных костей (linea cristarum). Эта линия пересекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничным позвонком. В дополнение к этому указательным пальцем левой руки определяют промежуток между остистыми отростками, расположенными в точке пересечения указанной выше линии со срединной линией позвоночника.

Кожу повторно протирают спиртом, нащупывают пальцем верхний край остистого отростка V поясничного позвонка, непосредственно над ним делают укол иглой с мандреном строго по срединной линии и проводят ее перпендикулярно к поверхности поясницы, слегка уклоняя конец иглы краниально (рис. 18.5). Движение иглы должно быть плавным и строго направленным. При малейшем отклонении конец иглы может упереться в остистый отросток либо

в дужку позвонка. Иглу проводят на глубину 4—6 см (в зависимости 175 от возраста больного и толщины слоя мягких тканей). Игла проходит следующие слои: кожу с подкожной клетчаткой, связки и твердую мозговую оболочку. При проведении иглы в субдуральное пространство через твердую мозговую оболочку ощущается характерный хруст.

После чего необходимо прекратить продвижение иглы и извлечь мандрен. Затем продвигают иглу немного дальше, на глубину 1—2 мм: из канюли начинает каплями вытекать спинномозговая жидкость (иногда наблюдается примесь крови, которая появляется в результате ранения иглой мелких сосудов оболочки мозга).

Если жидкость не вытекает, то в иглу снова вставляют мандрен и осторожно проводят несколько глубже или поворачивают ее вокруг оси в разные стороны. В случае появления чистой крови иглу извлекают и производят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. Вытекающую спинномозговую жидкость собирают в градуированный стаканчик или пробирку. К пункционной игле присоединяют манометр Клода для определения ликворного давления. Быстрое истечение жидкости связано с опасностью серьезных расстройств кровообращения мозга. После извлечения иглы место прокола смазывают йодной настойкой и накладывают наклейку

Место про- Операционная нейрохирургического отделения

ведения

Положение Лежа на животе

Анестезия Общая

Ламинэктомия – операция, производимая с целью вскрытия позвоночного канала путём удаления остистых отростков и дужек позвонков.

Показания к ламинэктомии:

•Раздражение и сдавление корешков спинного мозга, вызванное отломками костей и выпадением межпозвоночного диска.

•Острое развитие синдрома передней спинномозговой артерии независимо от нарушения проходимости подпаутинного пространства спинного мозга.

Синдром передней спинномозговой артерии развивается при смещениях кзади тела позвонка и грыжевого выпячивания межпозвоночного диска. Острый задний край следующего позвонка может внедриться в позвоночный канал и сдавить переднюю спинномозговую артерию, в связи с чем развиваются двигательные и диссоциированные чувствительные

расстройства.

177

Техника проведения операции:

Разрез кожи проводят по линии остистых отростков позвонков на 1-2 позвонка выше и ниже того участка позвоночника, в пределах которого намечено удалить дужки. Пересекают сухожилия мышц, которые начинаются от позвоночника двумя параллельными разрезами с обеих сторон отростков, отделяют их от остистых отростков и дужек позвонков и оттягивают их в сторону.

Для удаления остистых отростков предварительно рассекают lig.interspinalis, а затем щипцами Листона скусывают отросток, после этого по обе стороны от него скусывают дужки позвонков.

Производят рассечение твёрдой и паутинной оболочек.

После того как все необходимые манипуляции в подоболочечном пространстве и спинном мозге закончены, разрез твёрдой мозговой оболочки ушивают. Рану послойно зашивают.

178