Метода

Плановые операции.

Хронический парапроктит.

Это свищ, проходящий в мягких тканях околопрямокишечной области.

Одно отверстие – неполный, два отверстия – полный. Суть операции состоит в ликвидации свищевого хода.

При транссфинктерном расположении свища возможно рассечение свищевого хода из просвета прямой кишки или иссечение его (операция Габриэля) на всем протяжении с последующим

139

полным или частичным ушиванием раны.

При экстрасфинктерном расположении свища (после тазово-пря- мокишечных или седалищно-прямокишечных парапроктитов)

производится иссечение свища с дозированной сфинктеротомией или же лигатурный метод.

Суть лигатурного метода – в свищевой ход вводится прочная нить. Разрез продлевается таким образом, чтобы нить разместилась по передней или задней средней линии сфинктера. Нить завязывается. В последующем каждые 2-3 дня при перевязке нить затягивается все туже, что приводит к постепенному пересечению сфинктера и ликвидации свищевого хода. Такое постепенное, а не резкое рассечение сфинктера позволяет избежать формирования его недостаточности после операции.

Пластические операции предполагают иссечение свища с закрытием его внутреннего отверстия лоскутом слизистой оболочки кишки.

Новые методы – лазерная коагуляция свищевого хода или пломбирование его коллагеновой нитью – возможны, если сви-

щевой ход имеет несложную прямолинейную форму.

140

Вопросы и задачи:

1.В отделение сельской амбулатории поступил пациент: мужчина 67 лет, с жалобами на острые резкие боли в области мочевого пузыря и двухдневную анурию. Ближайший дежурный уролог находится в центральной районной больнице, примерно четыре часа езды на транспорте СМП. Расскажите все ваши возможные действия.

2.Перечислите показания для нефрэктомии.

3.Объясните почему при экстрасфинктерном расположении свищевого хода необходима резекция сфинктера. Ответ дополните схемой.

4.Перечислите все вам известные операции при геморрое и объясните их различия.

5.Перечислите возможные доступы к поджелудочной

6.Какую помощь и где можно оказать при острой задержке мочи?

Занятие 5. Оперативная хирургия головного и спинного мозга. Лицевой отдел головы

Топографическая анатомия свода черепа Особенности кровоснабжения мягких покровов черепа Кровоснабжение головного мозга Синусы твердой мозговой оболочки Черепно-мозговая топография

Первичная хирургическая обработка ран черепа Трепанация черепа Топография основания черепа

Топографическая анатомия лицевого отдела головы Топография лицевого и тройничного нервов Первичная хирургическая обработка ран лица

Разрезы при флегмонах челючтно-лицевой локализации Топографическая анатомия позвоночника и спинного мозга Спинномозговая пункция Ляминэктомия

Хирургические способы фиксации позвоночника при переломах

Топографическая анатомия свода черепа

▪Лобно-теменно-затылочная область

▪Височная область

▪Сосцевидная область

Лобно-теменно-затылочная область

143

Слои: Кожа– прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной, покрыта волосами, содержит большое количество сальных желез.

Подкожная клетчатка– содержит большое количество потовых желез. Имеет плотные фиброзные перемычки, которые идут в глубину и связывают её с мышечно-апоневротическим слоем. Здесь проходят сосуды и нервы:

Мышечно-апоневротический слой.

Состоит из лобной мышцы – спереди, затылочной – сзади и соединяющей их сухожильного шлема (galea aponeurotica).

Сухожильный шлем с кожей связан прочно, посредством плотных фиброзных перемычек, а с надкостницей рыхло, следовательно, на своде черепа часто наблюдаются скальпированные раны.

Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой поднадкостничной клетчатки. Вдоль линии швов она плотно сращена с ними.

Височная область

144

Границы несколько выходят за пределы височной мышцы и соответственно линии прикрепления височного апоневроза.

Слои. Кожа в заднем отделе – то же строение что и в лобно-те- менно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонкая, подкожный слой рыхлый, может быть захвачен в складку.

Височный апоневроз (fascia temporalis) состоит из 2-х листков поверхностного и глубокого. Между ними заключен 2-ой слой

жировой клетчатки – межапоневротический. Под глубоким листком височного апоневроза лежит 3 слой клетчатки – под апоневротический – непосредственно переходит в жировой комок Биша.

Сосцевидная область

145

Послойная топография сосцевидной области

Кожа (cutis) этой области тонкая, лишена волос и прочно сращена с расположенным глубже апоневротическим слоем.

Сосцевидный апоневроз (aponeurosis mastoideus) — продолжение сухожильного шлема (galea aponeurotica), состоит из плотной волокнистой соед.ткани

Надкостница черепа (pericranium) толстым слоем выстилает всю сосцевидную область.

Сосцевидный отросток (processus mastoideus ) имеет шерохова-

тую поверхность. В пределах сосцевидного отростка

располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название трепанационного треугольника Шипо.

•При трепанации сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо в направлении, параллельном задней стенке наружного слухового прохода, вскрывают сосцевидную пещеру (antrum mastoideum).

•При отклонении от границ трепанационного треугольника вверх возможно вскрытие средней черепной ямки, при отклонении вперёд и вниз вероятно повреждение лицевого нерва (n.facialis), назад

— возможно вскрытие задней черепной ямки и повреждение сиг-

мовидного синуса (sinus sigmoideus).

ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МЯГКИХ ПОКРОВОВ ЧЕРЕПА

146

Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомозируют между собой с обеих сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке кровотечения. С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру. Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к обильному кровотечению.

Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.

•Первый этаж – представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.

•Второй этаж – диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.

•Третий этаж – представлен внутричерепными венозными си-

нусами твердой оболочки головного мозга.

Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в заты- 147 лочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях. При развитии нагноительных процессов в области головы возникает опасность вовлечения в воспалительный процесс вен подкожной клетчатки. Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ГМ снабжается кровью через две внутренние сонные и две позвоночные артерии. Сонные артерии снабжают кровью в первую очередь передний мозг, позвоночные — остальную часть мозга (см. рисунок)

148

а — артерии головного мозга; 6 — виллизиев круг и круг Захарченко

Строение артериальной системы головного мозга обеспечивает равномерное распределение кровотока по всей его поверхности и компенсацию мозгового кровообращения в случае тех или иных нарушений. Благодаря определенному соотношению давления