Метода

Топографическая анатомия поясницы и забрюшинного пространства

99

Поясничная область

Границы: верхняя – 12 ребро; нижняя – подвздошный гребень; медиальная – линия остистых отростков; латеральная – средняя подмышечная линия.

Слабые места:

Поясничный треугольник (Пети) - ограничен краями широчайшей мышцы спины, наружной косой мышцы живота и гребнем подвздошной кости;

Ромб Лесгафта – Грюнфельда – ограничен краями внутренней косой мышцы живота, выпрямителем спины и 12 ребром.

Значение слабых мест: являются местами выхода грыж и гнойни-

ков из забрюшинного пространства

100

Слои клетчатки:

•Собственно забрюшинная клетчатка

•Паранефрон и парауретерон

•Параколон

1 - диафрагмальная плевра; 2 - диафрагма; 3 – диафрагмальная фасция; 4 - надпочечник; 5 - дупликатура предпочечной фасции, образующая капсулу надпочечника; 6 - почка; 7 - брюшина; 8, 10 – околопочечная клетчатка; 9 - фасция Тольдта; 11 - соединительнотканные перемычки, замыкающие почечное влагалище снизу; 12 - восходящая ободочная кишка; 13 - околоободочная клетчатка; 14 - мочеточник;

15 - околомочеточниковая клетчатка; 16 – червеобразный отро-

сток; 17 - фасция, окружающая vasa iliaca communis; 18 – под-

вздошная мышца; 19 – подвздошная фасция; 101 20 – подвздошный гребень; 21 - мышца, выпрямляющая позвоночник; 22 – забрюшинное пространство; 23 – позадипочечная фасция; 24 - фасция квадратной мышцы поясницы; 25 – квадратная мышца поясницы; 26 – поперечная мышца живота; 27 – боковая дугообразная связка диафрагмы; 28 – XII ребро; 29 – грудопояс-

ничная фасция; 30 – XI ребро; 31 – реберная плевра.

Скелетотопия почки сзади:

1 - v. cava inferior; 2 - extremitas superior; 3 - a. renalis dextra; 4 - v. renalis dextra; 5 - ren dexter; 6 - hylum renale; 7 - pelvis renalis; 8 - extremitas inferior; 9 - ureter dexter; 10 - ureter sinister; 11 - margo medialis; 12 - margo lat-

eralis; 13 - ren sinister; 14 - aorta abdominalis

Особенности кровоснабжения почки.

102

А. renalis, отходящая от аорты (L2) в воротах органа делится на 2 ветви (переднюю и заднюю), которые анастомозируют между собой на задней поверхности почки на 1 см от ее наружного края. Зона естественной делимости почки (зона Цондека, малососудистая зона), значение – место выполнения раз-

резов почки.

Наблюдаетя наличие добавочной артерии к нижнему полюсу почки, значение – учитывать при операциях на почке.

В почке, в связи с ее кровоснабжением, различают 5 сегментов: верхний, передне -верхний, передне - нижний, нижний, задний, значение - учитывать при резекции почки

Ветви брюшной аорты и нижней полой вены Ветви брюшной аорты

·Травматический или ожоговый шок;

·Почечная колика;

·Острый холецистит;

·Острый панкреатит;

·Рефлекторная анурия.

Положение пациента: Пациент лежит на здоровом боку с валиком под поясницей, нога на стороне блокады вытянута, на противоположной стороне – согнута в тазобедренном и коленном суставах.

Обезболивание: Местная инфильтративная анестезия 0,25% раствором новокаина.

Техника: Для выполнения паранефральной блокады вводят 6— 100 мл 0,25% раствора новокаина. Вкол иглы производят между нижней поверхностью XII ребра и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. Длинную иглу для пункции вводят перпендикулярно поверхности, постепенно продвигают по направлению к пупку. Продвижение иглы проверяют непрерывным нагнетанием в мягкие ткани новокаина. Критерием попадания конца иглы в паранефральную клетчатку является прекращение вытекания из канюли раствора новокаина. Обязательно должен образовываться «отрицательный мениск» (симптом «втяжения») жидкости в открытой части канюли иглы.

106

Нефрэктомия, операции на почках и надпочечниках

Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна—Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа

(рис. 25).

107

Оперативные доступы к почке и мочеточнику.

Доступ к почке по Нагамацу.

1 – разрез Симона; 2 – разрез Пеана;

3 – Разрез Бергманна – Израэля;

4 – Разрез Федорова.

После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. Первый слой состоит из двух мышц: вверху – широчайшая мышца спины, внизу – наружная косая мышца живота. Второй слой – задняя нижняя зубчатая мышца и внутренняя