СЛР

вральную полость у пациента, вентилиру

тернативы ему нет, например, на догос

емого положительным давлением.

питальном этапе.258 После введения фиб

Тампонада сердца

ринолитиков, СЛР следует продолжать не

менее 60–90 минут прежде, чем прекра

Тампонада сердца сопровождается

тить попытки реанимации.258,259

высокой летальностью, и чтобы дать паци

енту хоть какой то шанс на выживание,

Коронарный тромбоз.

необходима немедленная декомпрессия

Хотя достоверный диагноз причин

перикарда. Для лечения остановки серд

остановки сердца в случаях, когда она уже

ца, связанной с травматической или не

произошла, может быть проблемой, если

травматической его тампонадой, можно

первичный ритм ФЖ, вероятнее всего

попытаться выполнить перикардиоцентез

причина в заболевании коронарных арте

под УЗИ наведением — если торакотомия

рий с окклюзией большого коронарного

невозможна. Перикардиоцентез без визу

сосуда. В таких случаях, не прерывая СЛР,

ализирующего контроля возможен только

пациента необходимо как можно скорее

в том случае, если УЗИ недоступно.

транспортировать в госпиталь с круглосу

Тромбоз

точно доступной катетеризационной ла

бораторией, персонал которой имеет

Тромбоэмболия легочной артерии.

опыт механической поддержки гемодина

Остановка сердца в результате тром

мики и первичного чрезкожного коронар

боэмоблии легочной артерии (ТЭЛА) —

ного вмешательства в условиях продол

наиболее серьезное проявление веноз

жающейся СЛР. Решение о транспорти

ной тромбоэмболии.300 Сообщается о час

ровке в условиях продолжающейся СЛР

тоте остановки сердца в результате ТЭЛА

должно учитывать реалистичный прогноз

составляют 2–9% всех ВГОС,183,301–303 и

на выживание пациента (например, оста

5–6% всех остановок сердца в стациона

новка сердца в присутствии персонала с

ре.304,305 Диагностировать ТЭЛА во время

ритмом, подлежащем лечению разрядом

уже развившейся остановки сердца труд

(ФЖ/ЖТбп) и СЛР, немедленно начатой

но. Клинический анамнез и осмотр, кап

присутствующими). Отдельные случаи

нография и эхокардиография (если до

оживления также прямо указывают на це

ступны) могут помочь диагнозу во время

лесообразность такой транспортировки.306

СЛР — с разной степенью специфичнос

Токсины

ти и чувствительности. Если известно,

что причиной остановки сердца стала ТЭ

В целом отравления редко стано

ЛА, или есть основания ее предполагать,

вятся причиной остановки сердца и

следует подумать о фибринолитической

смерти.307 Специфических терапевтичес

терапии. Проведение СЛР противопока

ких мер, способных улучшить исходы

занием к фибринолизу не является. По

при отравлениях немного: деконтамина

тенциальный положительный эффект

ция, усиление выведения и применение

фибринолиза, с точки зрения улучшения

специфических антидотов.308–310 Предпо

выживаемости, перевешивает потенци

чтительным методом гастроинтестиналь

альные опасности в ситуациях, когда аль

ной деконтаминации у пациентов с ин

тактными или защищенными дыхатель

остановки сердца кто нибудь, имеющий

ными путями является активированный

достаточную подготовку.

уголь. Он наиболее эффективен в первый

Остановка сердца

час после отравления.311

в кардиологической

Особые обстоятельства

катетеризационной лаборатории

Остановка сердца

Остановка сердца (обычно ФЖ) мо

в периоперационном периоде

жет развиться во время чрезкожного ко

ронарного вмешательства при инфаркте

Наиболее типичная причина оста

миокарда с подъемом сегмента ST или без

новки сердца во время анестезии связана с

него, но это также может быть осложне

проблемами в обеспечении проходимости

нием ангиографии. В этих специфичес

дыхательных путей.312,313 Остановка сердца,

ких обстоятельствах, с немедленной ре

связанная с кровотечением, сопровожда

акцией на мониторируемую ФЖ, рекомен

ется самой высокой летальностью при не

дуется дефибриллировать без предвари

кардиальных операциях, до выписки из

тельных КГК. Если первая дефибрилля

госпиталя доживают всего 10,3% таких па

ция не удалась или ФЖ немедленно во

циентов.314 Пациенты в операционной

зобновилась, немедленно повторить де

обычно находятся под постоянным мони

фибрилляцию можно до трех раз. Если

торингом, в связи с чем диагностика оста

ФЖ персистирует после трех серийных

новки сердца происходит немедленно, ли

разрядов, или не произошло немедленно

бо с минимальной задержкой.

го и отчетливого восстановления крово

Остановка сердца

обращения, следует без дальнейших за

держек начать КГК и вентиляцию и ис

после кардиохирургической операции

кать причину неразрешенной проблемы,

Остановка сердца после кардиохи

продолжив коронароангиографию. На

рургической операции в ближайшем по

ангиографическом столе, с рентгенаппа

слеоперационном периоде относительно

ратом над пациентом, выполнение КГК

типична,

сообщается

о частоте

адекватной глубины и частоты почти не

0,7–8,0%.315,316 Экстренная рестернотомия

возможно, а спасатель подвергается рис

есть составная часть реанимации после

ку опасного облучения. В связи с этим на

кардиальных операций, так как все ос

стоятельно рекомендуется как можно

тальные обратимые причины исключе

скорее применить устройство для меха

ны. После того, как обеспечена проходи

нических КГК.317,318 Если проблему быстро

мость дыхательных путей и вентиляция,

разрешить не удается, есть данные с

и если три попытки дефибрилляции

очень низким качеством доказательнос

ФЖ/ЖТбп

не удались,

рестернотомию

ти, что применение экстракорпорального

следует выполнить без задержки. Экс

жизнеобеспечения можно рассмотреть

тренная рестернотомия также показана

как стратегию спасения (если возможно

при асистолии и ЭМД, когда другие виды

сти стационара позволяют). Возможно

лечения успеха не принесли. Ее должен

такой подход предпочтительнее внутриа

выполнить не позднее 5 минут с момента

ортальной баллонной контрпульсации.319

Остановка сердца

ройства для механических КГК делают

в отделении гемодиализа

возможным выполнять их с высоким ка

Внезапная остановка сердца — на

чеством в ограниченном пространстве

иболее типичная причина смерти паци

санитарного авиатранспорта и их приме

ентов на гемодиализе, ей обычно пред

нение следует предусмотреть.332,333 Если

шествуют желудочковые

аритмии.320

предполагается, что в полете возможна

Смерть в результате гиперкалиемии со

остановка сердца, можно уложить паци

ставляет 2–5% среди пациентов на гемо

ента в устройство для механических КГК

диализе.321 Ритмы, подлежащие лечению

еще до взлета.334,335

разрядом (ФЖ/ЖТбп) более характерны

Остановка сердца во время

для пациентов

на гемодиализе.320,322,323

спортивных соревнований

Большинство производителей аппарату

ры для гемодиализа рекомендуют отклю

Внезапный и неожиданный коллапс,

чать ее перед дефибрилляцией.324

не связанный с контактом или травмой у

Остановка сердца

спортсмена на поле, скорее всего имеет

кардиальное происхождение и требует

в транспортных средствах

быстрого распознавания и эффективного

Неотложные ситуации во время авиа

лечения. Если немедленного эффекта от

перелетов.

лечения нет, и присутствует организован

Остановка сердца на борту случа

ная медицинская бригада, следует поду

ется с частотой 1 на 5–10 миллионов пас

мать о перемещении пациента в зону, за

сажирских рейсов. У 25–31% пациентов

щищенную от прессы и зрителей. Если у

первичный ритм подлежит лечению раз

пациента ФЖ/ЖТбп, данное перемещение

рядом,325–328 и применение АНД в полете

необходимо выполнить после нанесения

помогает дожить до выписки из госпита

первых трех разрядов дефибрилляции (ус

ля 33–50% таких пациентов.325,328,329

пех дефибрилляции наиболее вероятен во

время первых трех разрядов).

Остановка сердца в санитарных верто

Спасение из воды и утопление

летах и самолетах.

Санитарная авиация рутинно ис

Утопление есть наиболее типичная

пользует для транспортировки пациен

причина смерти от несчастного случая.336

тов в критических состояниях вертолеты

Цепь Выживания при утоплении состоит

и самолеты. Остановка сердца в полете

из пяти критических звеньев, улучшающих

возможна как у пациентов, транспорти

выживаемость пострадавших (рис.1.12).

руемых с места происшествия, так и

Присутствующие на месте происшествия

транспортируемых из одного госпиталя

играют критически важную роль для пер

в другой.330,331 Если диагностирован ритм,

вых попыток спасения и реанимации.338–340

подлежащий

лечению

разрядом

МСКР выполнила обзор прогностических

(ФЖ/ЖТбп), у мониторируемого пациен

индикаторов и отметила, что длительность

та и дефибрилляцию можно выполнить

погружения менее 10 минут ассоциирова

быстро, до начала КГК следует немедлен

лась с высокими шансами на благоприят

но нанести подряд до трех разрядов. Уст

ный исход.18 Возраст, время прибытия ЭМС,

соленая или пресная вода, ее температура

кие факторы риска остановки сердца в ус

и статус свидетелей не оказались полезны

ловиях высокогорья. Реанимация в услови

ми для прогнозирования выживания. По

ях высокогорья не отличается от стандарт

гружение в ледяную воду может удлинить

ной СЛР. При более низком рО2 СЛР более

окно выживания и оправдывает продление

утомительна для спасателя, чем на уровне

поиска и действий по спасению.341–343 По

моря, и среднее число эффективных КГК

следовательность БРМ при утоплении

может снизиться в течение первых не

(рис.1.13) отражает критическую важ

скольких минут.349–351 По возможности сле

ность быстрого устранения гипоксии.

дует применять устройства для механичес

Неотложные состояния,

ких КГК. Если транспортировка невозмож

на, а равно невозможна и коррекция устра

связанные с окружающей средой

нимых причин, дальнейшая реанимация

и пустынной местностью

безнадежна и СЛР следует прекратить.

Сложные и отдаленные территории.

По сравнению с городскими усло

Завал под лавиной.

виями, некоторые территории удалены

Общее число погибших под лавина

от организованной медицинской помощи

ми в Европе и Северной Америке каждый

и до них может быть трудно добраться.

год достигает 160 человек. Смерть насту

Шанс на хороший исход остановки серд

пает в основном от асфиксии, иногда свя

ца может уменьшится из за задержки с

зана с травмой и гипотермией. К прогно

прибытием помощи и длительностью

стическим факторам относятся тяжесть

транспортировки. По возможности в та

травмы, длительность нахождения под

ких случаях пациента следует транспор

полным завалом, проходимость дыхатель

тировать по воздуху.344,345 Организация

ных путей, внутренняя температура тела

вертолетной экстренной медицинской

и содержание калия в плазме.352 Критерии

службы может повлиять на исход.346–348

прекращения длительной СЛР и экстра

корпорального согревания пострадавших

Горная болезнь.

под лавинами с остановкой сердца стали

С учетом роста популярности горно

более строгими, чтобы избежать числа

го туризма, растет число людей, у которых

случаев безнадежного применения экс

есть сердечнососудистые и метаболичес

тракорпорального жизнеобеспечения.

Алгоритм ведения пострадавших под ла

жаться к пострадавшему не нельзя, не убе

винами представлен на рис.1.14

дившись в безопасности этого. Электро

шок от удара молнии случается редко, и во

Поражение электрическим током и

всем мире он ежегодно становится причи

ударом молнии.

ной 1000 смертей.353 Пациента без созна

Поражение электрическим током

ния с линейными или точечными ожогами

случается относительно редко, но потен

(перистыми) следует лечить как постра

циально может вызвать тяжелые полиор

давшего от удара молнией. Тяжелые ожо

ганные повреждения с высокой летально

ги (термические или электрические), не

стью и осложнениями, и становится при

кроз миокарда, обширные поражения цен

чиной 0,54 смертей на 100000 населения в

тральной нервной системы и вторичная

год. Сначала необходимо убедиться, что

полиорганная недостаточность определя

все источники тока выключены; прибли

ют летальность и отдаленный прогноз.

Жертвы массовых катастроф

из линии центрального венозного давле

Необходимо использовать систему

ния. У пациентов без инвазивного мони

сортировки для определения приорите

торинга на остановку сердца указывают

тов оказания помощи. Ответственность

отсутствие признаков жизни и дыхания.

за решение о применении такой системы,

Пациентам с имплантированным устрой

и прекращении СЛР тем, кто умрет неми

ством поддержки левого желудочка сле

нуемо (включая пострадавших, не пода

дует применять такой же алгоритм, что и

ющих признаков жизни), лежит на меди

после операций на сердце. При электри

цинском руководителе, обычно наиболее

ческой активности сердца без пульса,

опытном сотруднике ЭМС из работающих

кардиостимуляцию следует выключить и

на месте происшествия. Тренировка поз

убедиться в отсутствии ФЖ, которую не

воляет быстро и правильно выявить нуж

обходимо лечить дефибрилляцией. Если

дающихся в жизнеспасающих процеду

первые попытки реанимации эффекта не

рах и снижает риск неоправданного рас

принесли, следует начать наружные КГК.

хода ресурсов на безнадежные случаи.

Важно постоянно проверять проходи

Особые пациенты

мость дыхательных путей и дыхание. Это

возможно у пациента с асистолией или

Остановка сердца, связанная с со(

ФЖ, но все еще сохраненным мозговым

путствующими заболеваниями

кровотоком за счет адекватных и посто

янных КГК. Если пациент в сознании и

Астма.

реагирует на окружающее, у вас будет

В большинстве случаев смерть от

больше времени на решение проблемы

астмы происходит на догоспитальном

аритмии, а КГК будут не нужны. При под

этапе.355 Остановка сердца у пациентов с

твержденной остановке сердца рестер

астмой часто становится терминальным

нотомию следует выполнять, если со дня

событием периода гипоксемии. Модифи

операции прошло менее 10 дней.

кации стандартных рекомендаций по

РРМ включают необходимость ранней

Остановка сердца, связанная с невро

интубации. Если в процессе СЛР возник

логическими заболеваниями.

ло подозрение на динамическое перераз

Остановка сердца, связанная с ост

дувание легких, отсоединение интубаци

рыми неврологическими заболеваниями,

онной трубки может выпустить задержи

относительно нетипична и возможна при

вающийся в легких воздух.

субарахноидальном кровоизлиянии, вну

тримозговом кровоизлиянии, эпилепти

Пациенты с устройствами поддержки

ческих судорогах и ишемическом ин

работы желудочков.

сульте.356 Остановка сердца или дыхания

Подтвердить остановку сердца у

наблюдаются у 3–11% пациентов с суб

таких пациентов может быть не просто. У

арахноидальным кровоизлиянием,357 и

пациентов с инвазивным мониторингом

первичный ритм обычно не подлежит ле

остановку сердца можно считать под

чению разрядом. Однако пациенты с суб

твержденной, если из артериальной ли

арахноидальным кровоизлиянием могут

нии считывается такая же кривая, как и

иметь изменения на ЭКГ, похожие на из

менения при остром коронарном синдро

(НПВ), так и аорту, нарушая венозный

ме.358 Лицам с неврологической продро

возврат и сердечный выброс. Для КГК па

мальной симптоматикой после восста

циенток на поздних сроках беременнос

новления кровообращения может быть

ти (т.е. третьем триместре) может потре

показана КТ головного мозга. Выполнять

боваться устанавливать руки на грудине

ли КТ до коронарной ангиографии или

немного выше, чем обычно.360 Ручное

после — зависит от клинического сужде

смещение матки влево уменьшает сдав

ния с учетом того, что более вероятно,

ление НПВ. Необходимо также примене

субарахноидальное кровоизлияние или

ние наклона пациентки на левый бок, ес

острый коронарный синдром.4

ли это выполнимо, и обеспечение выпол

нения КГК на твердой поверхности (на

Ожирение.

пример, в операционной). У беременной

В 2014 более 1,9 миллиарда взрос

с остановкой следует как можно скорее

лых (39%) имели лишний вес, из них у

организовать экстренное родоразреше

600 миллионов (13%) это было ожирение.

ние кесаревым сечением. Самый высокий

Для пациентов с ожирением типичны

уровень выживаемости младенцев стар

традиционные сердечнососудистые фак

ше 24–25 недель беременности наблюда

торы риска (гипертензия, диабет, дисли

ется в ситуациях, когда извлечь ребенка

пидемии, ишемическая болезнь сердца,

удалось в пределах 5 минут с момента ос

сердечная недостаточность и гипертро

тановки сердца матери.361

фия левого желудочка). Ожирение сопря

Пожилые

жено с повышенным риском внезапной

кардиальной смерти.359 Изменений в ре

Более 50% людей, получавших реа

комендациях по последовательности дей

нимацию в связи с ВГОС, были старше 65.362

ствий при реанимации пациентов с ожи

При лечении остановки сердца у пожилых

рением нет, но выполнение эффективной

никаких модификаций стандартных про

СЛР может быть проблемой.

токолов не требуется. Спасатели, тем не

Остановка сердца,

менее, должны помнить о повышенном у

пожилых риске переломов грудины и ре

связанная с беременностью

бер.363–365 Вероятность повреждений, свя

Начиная с 20 недели, матка может

занных с СЛР увеличивается пропорцио

сдавливать как нижнюю полую вену

нально ее длительности.365

Успешное восстановление эффек

новки сердца, системной реперфузион

тивного кровообращения есть

первый

но/ишемической реакции и персистиру

шаг к цели — полному восстановлению

ющей результирующей патологии.366,374,375

после остановки сердца. Комплекс пато

Тяжесть этой болезни будет варьировать

физиологических процессов, происходя

в зависимости от причин и длительности

щих после тотальной ишемии организма

остановки сердца. Его совсем может не

во время остановки сердца и последую

быть, если остановка сердца оказалась

щей реперфузионной реакции во время

кратковременной. Сердечно сосудистая

СЛР и последующей успешной реанима

недостаточность вносит вклад в большую

ции

называется постреанимационной

часть смертей в первые три дня, тогда как

болезнью после остановки сердца.366 В

повреждение мозга сказывается в боль

зависимости от причины остановки, и

шей части более поздних смертей.376–378 От

тяжести синдрома после остановки серд

мена жизнеобеспечивающего лечения —

ца, многим пациентам потребуется вре

наиболее частая (приблизительно 50%)

менное замещение жизненно важных

причина смерти пациентов с прогнозиру

функций, которое они будут получать в

емо плохим исходом,378,379 что подчеркива

постреанимационном периоде и которое

ет большое значение прогнозирующего

существенно повлияет на окончатель

плана (см. ниже). Повреждение головно

ных исход и особенно качество невроло

го мозга могут усугубить микроциркуля

гического восстановления.367–373 Алго

торная недостаточность, нарушения ау

ритм

постреанимационного

лечения

торегуляции, гипотензия, гиперкарбия,

(рис.1.15) очерчивает некоторые ключе

гипоксемия, гипероксемия, пирексия, ги

вые

вмешательства, необходимые для

погликемия, гипергликемия и судороги.

оптимизации исхода лечения.

Значительная дисфункция миокарда по

Постреанимационная болезнь

сле остановки сердца типична, но обычно

начинает восстанавливаться через 2–3

Постреанимационная болезнь со

дня, хотя полное восстановление может

стоит из повреждения мозга после оста

потребовать значительно более длитель