СЛР

пех.84,85,87,197,198,237 Паузу перед разрядом

Подтверждение правильного

положения трубки в трахее

можно уменьшить до менее 5 секунд, про

должая КГК во время заряда дефибрилля

Нераспознанная интубация пище

тора и за счет эффективной координации

вода — наиболее серьезное осложнение

действий команды.176,238 Проверка безо

попытки интубации трахеи. Обязатель

пасности во избежание контакта кого ли

ное использование первичных и вторич

бо из спасателей с пациентом во время

ных методик подтверждения правильно

дефибрилляции должна быть выполнена

го положения трахеальной трубки может

эффективно и быстро. Паузу после нане

снизить этот риск. Целевая группа по

сения разряда минимизируют немедлен

РРМ МСКР рекомендует использовать

ным возобновлением КГК (см. ниже). На

капнографию для подтверждения и по

весь процесс дефибрилляции должно

стоянного мониторирования положения

пойти менее 5 секунд перерыва КГК.

трахеальной трубки во время СЛР, в до

Ведение дыхательных путей

полнение к клинической оценке (силь

ная рекомендация, качество доказатель

и вентиляция

ности низкое). Капнографии присвоен

Оптимальная стратегия ведения

уровень сильной рекомендации потому,

дыхательных путей еще ждет своего оп

что во время СЛР потенциально возмож

ределения. Результаты нескольких об

ны и другие ее применения (например,

сервационных исследований дают осно

мониторирование частоты вентиляции,

вания полагать, что более сложные спо

оценка качества СЛР). При отсутствии

собы ведения дыхательных путей (ин

капнографа целевая группа по РРМ МСКР

тубация трахеи или надгортанные воз

рекомендует применять безволновой де

духоводные устройства) улучшают ис

тектор углекислоты, пищеводный детек

ходы лечения.239 Целевая группа по РРМ

тор или ультразвук — в дополнение к

МСКР предложила использовать при

клинической оценке.

СЛР для ведения дыхательных путей ли

Лекарства и жидкости

бо более сложные способы (интубация

при остановке сердца

трахеи или надгортанные воздуховод

ные устройства) или вентиляцию меш

Вазопрессоры

ком маской.175 Такая широта рекоменда

ции обусловлена полным отсутствием

Несмотря на широкое применение

качественных данных, которые позво

во время реанимации адреналина и, в

лили бы судить, какой способ ведения

некоторых странах, вазопрессина, нет

дыхательных путей лучший. На практи

плацебо контролируемых исследова

ке, во время СЛР, сочетание методик ве

ний, которые продемонстрировали бы

дения дыхательных путей будет приме

повышение выживаемости до выписки

няться ступенчато.240 Какой воздуховод

из стационара при рутинном примене

или методика лучше — будет зависеть

нии вазопрессоров при остановке серд

от конкретного пациента, фазы реани

ца у людей, хотя повышение ближай

мации (во время СЛР, после оживления)

шей выживаемости было задокументи

и опыта спасателей.192

ровано.186,187,189

казано, что остановка сердца вызвана

домизированных контролируемых ис

тромбоэмболией легочной артерии, или

следования, включивших 7582 больных,

есть основания это подозревать. Есть со

и которые не показали отчетливых пре

общения о выживании и хорошем невро

имуществ рутинного применения авто

логическом исходе после фибринолиза,

матических устройств для механической

выполненного в процессе СЛР для лече

КГК при ВГОС.36,265,266 Мы полагаем, что ав

ния тромбоэмболии легочной артерии в

томатические устройства для механичес

случаях, потребовавших СЛР в течение

кой КГК вместо КГК вручную рутинно

более чем 60 минут. Если фибринолиз

применять не следует. Полагаем, что ав

применяется в этих условиях, следует

томатические устройства для механичес

подумать о продлении СЛР до 60–90 ми

кой КГК могут быть разумной альтерна

нут.258–260 Уже проводимая СЛР не являет

тивой качественным КГК вручную в си

ся противопоказанием для фибринолиза.

туациях, когда последние трудно выпол

Инфузии

нимы практически или представляют

опасность для спасателя, например, в

Гиповолемия

есть потенциально

движущемся автомобиле, при длитель

обратимая причина

остановки сердца.

ной СЛР (остановка при гипотермии) или

При подозрении на гиповолемию необ

во время СЛР при некоторых процедурах

ходима быстрая инфузия жидкостей. На

(коронароангиография или подготовка к

начальных стадиях реанимации коллои

экстракорпоральной СЛР).175 Перерывов

ды очевидных преимуществ не имеют, в

СЛР при установке таких устройств сле

связи с чем следует применять изотони

дует избегать. Медперсонал должен при

ческие растворы кристаллоидов, такие

менять механическую СЛР только при на

как 0,9% раствора натрия хлорида или

личии структурируемой и мониторируе

раствор Гартмана. Следует избегать при

мой программы, включающей полноцен

менения

глюкозы (декстрозы), которая

ную подготовку, исходящую из уровня

быстро

уходит из

внутрисосудистого

компетентности, и, при возможности, ре

пространства и вызывает гиперкалие

гулярно обновлять навыки.

мию, что может ухудшить неврологичес

Импедансное пороговое

кий исход после остановки сердца.261

устройство (ИПУ)

Методики и устройства для СЛР

Рандомизированное контролируе

Хотя КГК, проводимые вручную ча

мое исследование, сравнивавшее стан

сто выполняются очень некачествен

дартную СЛР с ИПУ и без него, охваты

но,262–264 нет никаких вспомогательных

вавшее 8718 пациентов с ВГОС, не смог

средств, которые бы отчетливо демонст

ло показать преимуществ применения

рировали их преимущество перед тради

ИПУ с точки зрения выживания и невро

ционной СЛР, проводимой вручную.

логического исхода.267 Мы, таким обра

Устройства для механической КГК

зом, не рекомендуем рутинно применять

ИПУ в комплексе стандартной СЛР. В

Со времени выхода Рекомендаций

двух рандомизированных контролируе

2010 г. было выполнено 3 больших ран

мых исследованиях не было показано

После определения ритма и нали

ление кислорода клетками приблизи

чия/отсутствия неблагоприятных при

тельно на 6% на 1°С снижения.274 При

знаков, возможны следующие варианты

18°С головной мозг может переносить ос

немедленного лечения:

тановку сердца в 10 раз длительнее, чем

1. Электрическое (кардиоверсия,

при 37°С. Это создает защитный эффект

кардиостимуляция).

для мозга и сердца,275 и полное неврологи

2. Медикаментозное (антиаритми

ческое восстановление становится воз

ческие (и другие) препараты).

можным после более длительной оста

ОСТАНОВКА СЕРДЦА

новки сердца — если гипотермия разви

лась до асфиксии. Если центра с возмож

В ОСОБЫХ

ностью проведения экстракорпорального

ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ

жизнеобеспечения поблизости нет, мож

но попытаться согреть пациента в госпи

Особые причины

тале при помощи различных методик на

Гипоксия

ружного и внутреннего согревания (на

пример, обдувание теплым воздухом, ин

Остановка сердца, вызванная гипо

фузия подогретых жидкостей, форсиро

ксемией, обычно бывает следствием ас

ванный перитонеальный лаваж).276

фиксии, и включает большую часть при

Гипертермия

чин не кардиальной остановки сердца.

После остановки сердца обусловленной

Гипертермия развивается при ут

асфиксией выживают редко и у большин

рате организмом способности к терморе

ства выживших остаются тяжелые невро

гуляции, когда внутренняя температура

логические последствия. В случаях, ког

превышает величину, в норме поддержи

да потеря сознания не перерастает в ос

ваемую механизмами гомеостаза. Гипер

тановку сердца, хорошее неврологичес

термия есть последовательность связан

кое восстановление значительно более

ных состояний с воздействием тепла, на

вероятно.272,273

чиная с теплового дистресса, перераста

Гипо/гиперкалиемия

ющего в тепловое истощение, тепловой

удар, полиорганную недостаточность и

и другие электролитные нарушения

остановку сердца.277 В основе лечения

Электролитные нарушения могут

поддерживающая терапия и быстрое ох

стать причиной аритмии и остановки

лаждение пациента.278–280 Охлаждение по

сердца. Угрожающие жизни аритмии со

возможности следует начать еще на до

провождают большинство случаев дисба

госпитальном этапе. Цель — быстро сни

ланса калия, особенно гиперкалиемию.

зить температуру приблизительно до

Гипотермия

39°С. Если остановка сердца уже произо

шла, нужно следовать стандартным реко

Непреднамеренная гипотермия оп

мендациям и продолжать охлаждать па

ределяется как снижение внутренней

циента. При этом используются те же ме

температуры тела ниже 35°С. Охлажде

тодики, что и при целевом поддержании

ние человеческого тела снижает потреб

температуры при остановке сердца.

Гиповолемия

опыт в титровании вазопрессоров в своей

Гиповолемия входит в число потен

повседневной клинической практике.

циально устранимых причин остановки

сердца, которая происходит из за сниже

Травматическая остановка сердца.

ния внутрисосудистого объема (напри

Травматическая остановка сердца

мер, при кровотечении), но относитель

сопровождается очень высокой леталь

ная гиповолемия также может быть след

ностью, но у тех, кто выжил, неврологи

ствием тяжелой вазодилатации (напри

ческий исход обычно значительно луч

мер, анафилаксия, сепсис). В зависимости

ше, чем при остановках сердца другой

от предполагаемой причины, инфузию

этиологии.289,290 Крайне важно, чтобы ос

начинают с подогретых препаратов кро

тановка сердца, имеющая терапевтичес

ви и/или кристаллоидов, для быстрого

кие причины, не была ошибочно диагно

восполнения внутрисосудистого объема.

стирована как травматическая, так как ее

Одновременно с этим необходимо немед

необходимо лечить по универсальному

ленно начинать мероприятия по останов

алгоритму РРМ. При остановках сердца,

ке кровотечения, например, хирургичес

вызванных гиповолемией, тампонадой

кое, эндоскопическое или внутрисосуди

сердца или напряженным пневмоторак

стое вмешательство,281 или лечение по ус

сом, КГК вряд ли будут также эффектив

транению первичной причины (напри

ны, как при остановке сердца у нормово

мер, анафилактический шок).

лемичного пациента.291,292 По этой причи

не КГК имеют меньший приоритет, чем

Анафилаксия.

немедленное лечение обратимых при

Анафилаксия — тяжелая, угрожаю

чин, например, торакотомией, останов

щая жизни, генерализованная или сис

кой кровотечения и т.д. (рис.1.11).

темная реакция гиперчувствительности.

Напряженный пневмоторакс

Для нее характерно быстрое развитие уг

рожающих жизни проблем с дыхательны

При тяжелой сочетанной травме на

ми путями и/или дыханием и/или крово

догоспитальном этапе частота напряжен

обращением, обычно сопровождающими

ного пневмоторакса составляет прибли

ся изменениями кожи и слизистых.282–285

зительно 5% (у 13% которых развилась

Наиболее важное лекарство для лечения

травматическая остановка сердца).293–295

анафилаксии — адреналин. Алгоритм ле

Пункционную декомпрессию грудной

чения анафилаксии, включая правильные

клетки можно выполнить быстро, она вхо

дозы адреналина, представлен на ри

дит в набор навыков большинства сотруд

с.1.10. Чем раньше после развития реак

ников скорой помощи, но эффективность

ции введен адреналин, тем выше его эф

ее невысока.296,297 Простое дренирование

фективность,288 и при правильно подоб

плевральной полости выполнить не слож

ранных дозах ВМ осложнения крайне

но и некоторые догоспитальные врачеб

редки. Если в состояние пациента в тече

ные службы применяют его рутинно.298,299

ние 5 минут не улучшилось, адреналин

Оно состоит из первой стадии стандартно

ВМ следует повторить. Вводить адрена

го введения плеврального дренажа —

лин ВВ может только персонал, имеющий

простого разреза и быстрого входа в пле