СЛР

этом возрасте школьники позитивно от носятся к изучению реанимации, и чтобы достичь этих результатов как профессио нальным медикам, так и учителям нужна специальная подготовка.920

Было показано, что хорошо обу ченные диспетчеры ЭМС способны улуч шить проводимую окружающими реани мацию и ее исходы.921 Однако есть беспо койство относительно их способности распознать остановку сердца, особенно в связи с агональным дыханием.50 Последу ющее обучение диспетчеров ЭМС должно быть сфокусировано на идентификации и значении агонального дыхания,52 и важности судорог как аспекта остановки сердца. Кроме того, диспетчеров ЭМС нужно обучать упрощенным текстам для инструктирования окружающих, выпол няющих СЛР.52

Учебные программы по БРМ/АНД следует распространять в целевых ауди ториях и делать как можно более просты ми. Повышение доступа к различным ви дам обучения (например, использование цифровых медиа, онлайн, обучение с ин структором) и самостоятельное обуче ние предлагают альтернативные средст ва обучения, как обывателей, так и про фессионалов. Самообучающие програм мы с синхронными или асинхронными практическими пособиями (например, видео, DVD, обучение онлайн, компью терное обучение с обратной связью) представляются эффективной альтерна тивой курсам, проводимым инструктора ми как для обывателей, так и профессио налам, изучающим навыки БРМ.922–926

Все граждане должны научиться выполнять как минимум КГК. В идеале все граждане должны овладеть полным комплексом навыков СЛР (компрессии и

вентиляция в соотношении 30:2). Когда обучение ограничено по времени или проводится по возможности (например, инструкции ЭМС по телефону окружаю щим, массовые мероприятия, публич ные компании, вирусное видео в интер нете), оно должно быть сфокусировано на СЛР только с компрессиями. Местные жители могут высказать пожелание учесть их локальную эпидемиологию, культурные нормы и частоту реакции окружающих. Тех, кто вначале был обу чен СЛР только с компрессиями, венти ляции можно обучить позднее. В идеале этих людей стоило бы обучать СЛР толь ко с компрессиями, а затем предлагать обучение КГК с вентиляцией в рамках того же курса. Не профессионалов, в обязанности которых входит оказание помощи, таких как провайдеры первой помощи, охранники и сиделки следует обучать стандартной СЛР, т.е. КГК с вентиляцией.

Большая часть исследований пока зывают, навыки СЛР угасают в течение 3–6 месяцев с момента первичного обу чения.924,927–930 Навыки обращения с АНД сохраняются длительнее, чем только на выки БРМ.931,932 Есть некоторые свиде тельства того, что частые, короткие, но интенсивные курсы могли бы потенци ально улучшить обучение БРМ и замед лить угасание этих навыков.928,930–932 Сис тематический анализ литературы опре деляет, что применение во время реани мации аудиовизуальных устройств с об ратной связью приводит к тому, что спа сатели выполняют КГК с параметрами более соответствующими рекомендован ным, но нет свидетельств того, что это переходит в улучшение исходов лечения пациента.939

подходов к применению приложений, а также средств массовой информации.

Измерение качества реанимационных систем

Поскольку в улучшение исходов по сле остановки сердца вовлечены реанима ционные системы, мы должны точно оце нивать их влияние. Измерение качества и реализация улучшения инициатив будут и далее обогащать системы для получения оптимальных результатов.939,955–960

Дебрифинг после реанимации в стационаре

Обратная связь членов внутригос питальной команды остановки сердца по качеству их работы при реальной оста новке сердца (в противоположность обу чающей обстановке) может привести к улучшению исходов. Это может быть в режиме реального времени (например, с использованием устройств с обратной связью по измерению компрессий груд ной клетки) или в виде структурирован ного дебрифинга после события, сфоку сированного на качестве.939,961

Бригада экстренной помощи для взрослых

Если взглянуть на цепь выживания после остановки сердца,13 то первое звено —

это своевременное распознавание ухуд шения состояния пациента и предупреж дение остановки сердца. Мы рекоменду ем использовать бригады экстренной по мощи, поскольку они ассоциируются со снижением частоты случаев остановки сердца/дыхания962–968 и улучшением вы живания.963,965–968,962,969 Бригада экстренной помощи — часть системы быстрого реа гирования, которая включает обучение персонала признакам ухудшения состоя ния пациента, адекватному и регулярно му мониторингу витальных признаков пациента, содержит четкие рекоменда ции (например, критерии вызова помощи или баллы раннего оповещения), что по может персоналу быстро выявить паци ента, состояние которого ухудшается и своевременно вызвать помощь.

Обучение в условиях с ограниченными ресурсами

Есть много различных методик обу чения РРМ и БРМ в условиях с ограничен ными ресурсами. Они включают симуля ционное, мультимедийное обучение, са моподготовку, ограниченное инструкти рование и компьютерную самоподготов ку. Некоторые из этих методик недороги и требуют меньшего инструкторского ре сурса, что позволяет шире распростра нять знания в области БРМ и РРМ.

Принцип автономии пациента

Уважение к автономности отраже на в обязательстве врача уважать пред почтения пациента и принимать реше ния в соответствии с его ценностями и верованиями. Сконцентрированное на пациенте здравоохранение делает паци ента центром процесса принятия реше ний — а не просто получателем меди цинских решений. Применение этого принципа во время остановки сердца па циенту, который часто не в состоянии выразить свое предпочтения является проблемой.970–973

Принцип милосердия

Милосердие подразумевает, что по сле оценки соотношения риск/польза, вмешательство принесет пациенту поль зу. Существуют созданные на доказа тельных принципах рекомендации, по могающие медикам принимать решения, какой лечебный подход наиболее целе сообразен.11,974,975

Принцип «Не навреди!»

СЛР стала нормой для большинства пациентов с острыми, угрожающими жизни состояниями.976,977 Однако СЛР —

инвазивная процедура, с низкой вероят ностью успеха. В связи с этим СЛР не сле дует применять в безнадежных случаях. Определить безнадежность способом точным, проспективным и применимым в большинстве случаев — трудно.

Принцип справедливости и равного доступа

Справедливость подразумевает, что медицинские ресурсы распределяют ся равномерно и справедливо, независи мо от социального статуса пациента, без дискриминации, с соблюдением права каждого человека получать лечение, от вечающее современному стандарту.

Что такое безнадежность

Реанимация считается безнадеж ной, когда шансы на выживание с хоро шим качеством минимальны.978 Решение не пытаться реанимировать не требует согласия пациента или его близких, ожи дания которых часто не реалистич ны.979,980 Принимающий решение обязан проконсультировать пациента или пред ставителя, если возможности пациента ограничены, в соответствии с «полити кой ясности и доступности».981–983

Некоторые страны допускают про спективные решения не начинать СЛР, тог да как другие страны или религии отказа от СЛР не допускают или считают его неза конным. Пока нет полного взаимопонима ния в отношении таких терминов, как «не пытаться реанимировать (Do Not Attempt Resuscitation, DNAR)», «не пытаться выпол нять сердечно легочную реанимацию (Do Not Attempt Cardiopulmonary Resuscitation, DNACPR)» или «позволить наступление ес тественной смерти (Allow Natural Death, AND)». Эти разночтения аббревиатур мо жет создавать непонимание в националь ном законодательстве и юрисдикции.984,985

Заблаговременные

распоряжения

Заблаговременные распоряжения есть решения о лечении, которое может быть проведено проспективно, сделан ное человеком для случаев, когда он/она будет не в состоянии принять прямое участие в принятии медицинского реше ния в какой то точке времени в буду щем.986 Для того, чтобы актуальные жела ния пациента и обстоятельства были от ражены точно, необходим периодичес кий обзор таких распоряжений. 979,987,988

Законный статус заблаговремен ных распоряжений в национальных зако нодательствах стран Европы отличается весьма существенно.989

Лечение, сосредоточенное на пациенте

Растущая сосредоточенность на па циенте системы здравоохранения требу ет поиска понимания перспектив выжив ших после остановки сердца. Это требует дальнейшей ориентации на совместную работу с обществом, выжившими после

остановки сердца и их семьями, как парт нерами в этом процессе.990

Внутригоспитальная остановка сердца

После внутригоспитальной оста новки сердца (ВГОС), решение начинать реанимацию, несмотря на принятое ра нее решение от нее воздержаться, не правильно. Принять решение о том, что СЛР по видимому бесперспективна, трудно. Исследования прогнозирования

вчастности зависят от системных факто ров, таких как время начала СЛР и время дефибрилляции. Общие результаты ис следований могут оказаться непримени мыми для индивидуального случая. Ре шение не должно быть основано на ка ком то отдельном элементе, таком как возраст.991 Будут оставаться серые зоны,

вкоторых для конкретного пациента по требуется индивидуальное решение.

Внегоспитальная остановка сердца

Решение начать или прекратить СЛР на догоспитальном этапе очень труд но, в связи с отсутствием достаточной информации о желаниях и ценностях па циента, сопутствующих заболеваниях и исходного состояния здоровья.992,993

Отказ от начала или прекращение СЛР

Транспортировка в стационар во время продолжающейся СЛР

Профессиональные медработники должны рассмотреть отказ от начала СЛР

удетей и взрослых в следующих случаях:

•невозможно обеспечить безо пасность спасателя;

Вариабельность этических практик СЛР в Европе

Представители 32 стран Европы, в которых организована деятельность ЕСР, откликнулись на вопросы, касающиеся своего этического законодательства и практики реанимации, а также организа ции внутригоспитальных и внегоспиталь ных реанимационных служб.1000 Равный доступ к экстренному лечению и ранней дефибрилляции в настоящее время хоро шо устоялся. Принцип автономности па циента в настоящее время легально под держивается в большинстве стран. Однако менее, чем в половине стран членам семьи обычно разрешено присутствовать при СЛР. В настоящее время эвтаназия и суи цид с помощью врача остаются предметом противоречий и дискуссий во многих странах Европы. Профессиональные мед работники должны знать и соблюдать су ществующее национальное и местное за конодательство.

Присутствие родственников во время реанимации

Европейский совет по реанимации поддерживает присутствие родственников во время проведения СЛР по их усмотре нию, с бережным пониманием и отношени ем к их культурным и социальным различи ям. Решение DNAR и дискуссии относитель но DNAR необходимо четко изложить в ис тории болезни.1001—1004 Со временем ситуа ции или перспективы пациента могут изме ниться и в соответствии с ними должны быть пересмотрены распоряжения DNAR.1005

Обучение профессиональных медработников проблемам DNAR

Профессиональных медработников необходимо обучать легальным и этичес

ким основам решений DNAR и тому, как эф фективно общаться с пациентами, их род ственниками или близкими. Необходимо объяснять, что качество жизни, поддержи вающее лечение и решение о завершении жизни есть составная часть медицинской и сестринской практики.1006

Практические процедуры сразу после смерти

Поскольку мнения о практических процедурах сразу после смерти широко ва рьируют, рекомендуется студентов меди ков и профессиональных преподавателей обучать исполнению существующих зако нов, региональных и госпитальных правил.

Исследования и информированное согласие

Исследования в области реанимато логии необходимы для тестирования обыч ных вмешательств с неясной эффективнос тью или новых, потенциально полезных ва риантов лечения.1007,1008 Для включения в ис следование участников, необходимо полу чить информированное согласие. В экс тренных ситуациях для этого часто недо статочно времени. Отложенное согласие или исключение информированного согла сия с предварительной консультацией с об щественностью считается этически прием лемой инициативой, уважающей автоно мию.1009,1010 После 12 лет неясности, ожидает ся, что новое законодательство Европейско го Союза (ЕС) гармонизирует и ускорит ис следования в странах членах ЕС.1008,1009,1011,1012

Аудит внутригоспитальных остановок сердца и анализ регистра

Организацию СЛР на местах можно улучшить при помощи дебрифингов по