СЛР

ОКС не нуждаются в кислороде, если у них нет признаков гипоксии, диспное или сердечной недостаточности. Растет объем данных, дающих основания пола гать, что гипероксия может быть вредна пациентам с неосложненным инфарктом миокарда.393,788–790 Во время остановки сердца следует использовать 100% кис лород. После восстановления кровообра щения концентрацию кислорода следует титровать до достижения насыщения ар териальной крови кислородом в диапазо не 94–98%, или 88–92% при хронической обструктивной болезни легких.424,791

Этиотропное лечение острых коронарных синдромов

Ингибиторы агрегации тромбоцитов

Активация и агрегация тромбоцитов после разрыва атеросклеротической бляш ки есть центральный патофизиологичес кий механизм острых коронарных синдро мов и антитромбоцитарная терапия лежит в основе лечения ОКС как с подъемом ST, так и без, как с реперфузией, так и без, как с реваскуляризацией, так и без нее.

Ацетилсалициловая кислота (АСК).

Большим рандомизированным кли ническим исследованием было показано, что летальность госпитализированных пациентов с ОКС при назначении им АСК (75–325 мг) снижается, независимо от применяемой стратегии реперфузии или реваскуляризации.

Ингибиторы аденозин дифосфатных (АДФ) рецепторов.

Ингибирование АДФ рецепторов тиенопиридинами клопидогрелем, прасу

грелем (необратимое ингибирование) и цикло пентил триазоло пиримидином ти кагрелором (обратимое ингибирование) ведет к дальнейшей агрегации тромбоци тов в дополнение к уже вызванной АСК.

Ингибиторы гликопротеина IIВ/IIIА.

Ингибирование рецепторов IIВ/IIIА является типичным финальным звеном аг регации тромбоцитов. Эптифибатид и ти рофибан вызывают обратимое, а абцикси маб — необратимое ингибирование ре цепторов IIВ/IIIА. Данных в пользу рутин ного предварительного лечения ингиби торами рецепторов IIВ/IIIА пациентов c ИМ безПST или ИМ сПST недостаточно. Ингибиторы гликопротеина IIВ/IIIА нель зя применять до уточнения коронарной анатомии.

Антикоагулянты

Нефракционированный гепарин (НФГ) является непрямым ингибитором тромбина, который в сочетании с АСК используется как дополнение фибрино литической терапии или первичного ЧКВ (ПЧКВ) и является важной частью лечения нестабильной стенокардии и ИМ сПST. Альтернативы обладают бо лее специфичной активностью в отно шении Ха фактора (низкомлекулярные гепарины, фондапарин) или являются прямыми ингибиторами тромбина (би валирудин). Ривароксабин, апиксабан и другие пероральные прямые антагогни сты тромбина могут быть показаны по сле стабилизации в специфических группах пациентов — но не на началь ном этапе лечения ОКС.792 Более деталь но применение антитромбинов описано в Разделе 8 «Начальное лечение острых коронарных синдромов».7

Реперфузионная стратегия

упациентов, поступающих

сИМ@сПST

Реперфузионное лечение пациентов с ИМ сПST — наиболее важное достиже ние в лечении инфаркта миокарда за по следние 30 лет. Реперфузии можно добить ся при помощи фибринолиза, ПЧКВ или их сочетанием. Эффективность реперфузион ной терапии в высокой степени зависит от длительности симптоматики. Фибринолиз специфически эффективен в первые 2–3 часа с момента развития симптоматики; ПЧКВ менее чувствительно ко времени.

Фибринолиз

Применение фибринолитиков на догоспитальном этапе пациентам с ИМ сПST или симптоматикой ОКС, предполо жительно со свежей БЛНПГ имеет свои преимущества. Чем быстрее после раз вития симптоматики начато лечении, тем оно эффективнее. Пациенты с симп томами ОКС и признаками ИМ сПST на ЭКГ (или предполагаемой новой БЛНПГ или истинным задним инфарктом), по ступающие прямо в отделение неотлож ной помощи, должны получить фибри нолитическую терапию как можно ско рее, за исключением случаев, когда им вовремя стало доступно ПЧКВ. Реальные преимущества применение фибриноли за на догоспитальном этапе дает в слу чае длительной транспортировки, более 30–60 мин.

Профессиональные медработники, выполняющие фибринолиз, должны знать о его опасностях и противопоказаниях к нему. Наибольшую пользу от фибриноли за, по видимому, получат пациенты с об ширными ОИМ (например, по изменениям на ЭКГ). Польза от фибринолиза не так

впечатляет при инфаркте задней стенки, как при передних инфарктах.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство

Коронарная ангиопластика, с уста новкой стента или без него, стало лече нием первого выбора для пациентов с ИМ сПST. ПЧКВ, выполненное с мини мальной задержкой от первого медицин ского контакта до первого раздувания баллона в крупном центре опытным пер соналом, поддерживающим соответству ющий экспертный уровень, является ле чением выбора, так как уменьшает ле тальность и осложнения при сравнении с немедленным фибринолизом.

Сравнение фибринолиза и первичного ЧКВ

Первичная ЧКВ ранее была ограни чена необходимостью доступа к катете ризационной лаборатории, соответству ющим образом подготовленного персона ла и задержкой до первого раздувания баллона. Фибринолитическая терапия в настоящее время есть широкодоступная стратегия реперфузионной терапии. Оба подхода хорошо изучены и за последние десятилетия были объектом больших рандомизированных мультицентровых исследований. Время от развития симп томатики до связанной с ПЧКВ задержкой (время от диагноза до баллона минус вре мя от диагноза до иглы) является ключом к выбору наиболее подходящей страте гии реваскуляризации. Фибринолитичес кая терапия наиболее эффективна у па циентов, поступающих в пределах 2–3 часов от момента развития симптомов ишемии. Сравнение складывается в поль зу ПЧКВ, когда оно начато в пределах 2

часов с момента развития симптомов и сочетается со спасающей или отсрочен ной ЧКВ. У рано поступивших, пациентов более молодого возраста и большим пе редним инфарктом, связанная с ПЧКВ за держка в 60 мин может быть неприемле мой, тогда как у позднее поступивших (более 3 часов с момента развития симп томов) связанная с ПЧКВ задержка может быть приемлемой до 120 мин.794

Улучшение систем лечения может существенно укоротить время связанной

сПЧКВ задержки797:

•ЭКГ следует как можно скорее записать на догоспитальном этапе и ин терпретировать на наличие ИМ сПST. Это может уменьшить летальность пациен тов, планируемых как на ПЧКВ, так и на фибринолитическую терапию.

•Диагностика ИМ сПST может быть выполнена при помощи передачи ЭКГ средствами связи или на месте, вра чом или хорошо обученной медсест рой/парамедиком, компьютерными сред ствами интерпретации или без них.

•Если планируется ПЧКВ, забла говременное, еще на догоспитальном этапе, оповещение катетеризационной лаборатории внесет вклад в снижение летальности.797

Дополнительные элементы для эф фективной системы лечения включают:

•Требование к катетеризационной лаборатории быть доступной 24/7, приго товиться к выполнению ЧКВ за 20 минут.

•Обеспечение обратной связи по реальному времени течения случая с мо мента развития симптоматики до ЧКВ.

Для пациентов, которым фибрино лиз противопоказан, ЧКВ следует выпол нить несмотря на задержку — это лучше, чем не предпринимать никакой попытки

реперфузионной терапии. Для пациен тов с ИМ сПST, поступающих в состоя нии шока, первичное ЧКВ (или хирурги ческое коронарное шунтирование) явля ется реперфузионным лечением выбора. Фибринолиз в таких случаях следует рассматривать только если задержка с ЧКВ значительна.

Медицинская сортировка и внутригоспитальный перевод для первичного ЧКВ

Большинству пациентов, перено сящих ИМ сПST, этот диагноз будет вы ставлен либо на догоспитальном этапе, либо в отделении неотложной помощи госпиталя, не имеющего возможности выполнить ЧКВ. В случаях, когда ЧКВ можно выполнить в пределах 60–90 мин, необходимая для этого транспортиров ка предпочтительнее догоспитального фибринолиза.797–801 Для взрослых паци ентов, поступающих с ИМ сПST в отде ление неотложной помощи госпиталя, не имеющего возможности выполнить ЧКВ, следует рассмотреть экстренную транспортировку без фибринолиза в ЧКВ центр, при условии, что это даст возможность выполнить ПЧКВ в прием лемые сроки.

Менее понятно, что лучше для бо лее молодых пациентов, поступающих с передним инфарктом и короткой за держкой <2–3 часов — немедленно на чинать фибринолитическую терапию (как вне, так и в госпитале) или перево дить для ПЧКВ.794 Перевод пациентов с ИМ сПST для ПЧКВ оправдан у тех, кто поступает позднее 3, но ранее 12 часов с момента развития симптоматики, при условии, что перевод можно осущест вить быстро.

Комбинация фибринолиза и чрезкожного коронарного вмешательства

Фибринолиз и ЧКВ для восстановле ния коронарного кровотока и перфузии миокарда можно использовать в различ ных сочетаниях. Рутинная немедленная ангиография после фибринолитической терапии сопровождается учащением слу чаев внутричерепных кровоизлияний и больших кровотечений, не предлагая при этом сколько нибудь заметных преиму ществ с точки зрения летальности или по вторного инфаркта.802–806 Целесообразно выполнить ангиографию и ЧКВ пациен там, у которых по клиническим данным и/или недостаточному восстановлению интервала ST, фибринолиз к успеху не привел.807 Было показано, что в случае клинически успешного фибринолиза (по клиническим данным или восстановлению интервала ST более, чем на 50%), отсрочка ангиографии на несколько часов после фибринолиза (фармако инвазивный под ход) улучшает исход лечения. Эта страте гия включает, при необходимости раннюю транспортировку для ангиографии и ЧКВ после фибринолитического лечения.

Особые ситуации

Кардиогенный шок.

Острый коронарный синдром — наиболее типичная причина кардиоген ного шока, в основном за счет большой зоны ишемии миокарда или механичес ких осложнений инфаркта миокарда. Хо тя и не типично, ранняя летальность при кардиогенном шоке достигает 40%,808 что контрастирует с хорошим качеством жизни пациентов, доживших до выписки из госпиталя. Ранняя инвазивная страте гия (например, первичное ЧКВ, ЧКВ сра

зу после фибринолиза) показана пациен там, которые подходят для реваскуляри зации.809 Обсервационные исследования дают основания полагать, что такая стра тегия может быть целесообразной также и у пожилых пациентов (старше 75 лет). Доказательств в поддержку применения ВАБК при кардиогенном шоке нет, не смотря на рутинное применение этой ме тодики в клинической практике.808

Следует заподозрить инфаркт пра вого желудочка у пациентов с нижним инфарктом, клиникой шока и прозрачны ми легочными полями. Повышение ин тервала ST 1 мм в отведении V4R являет ся полезным индикатором инфаркта пра вого желудочка. Госпитальная леталь ность таких пациентов составляет до 30%, и реперфузионная терапия значи тельно повышает их шансы. Следует из бегать применения нитратов и других вазопрессоров, гипотензию лечить вве дением жидкостей.

Реперфузия после успешной СЛР.

Отношение к инвазивному ведению пациентов после восстановления крово обращения после остановки сердца (на пример, ранняя коронарная ангиография (КАГ) с немедленным ЧКВ, если окажется необходимым), особенно у пациентов с длительной реанимацией и имеющих не специфические изменения на ЭКГ было противоречивым из за нехватки специ фических доказательств и существенного влияния на использование ресурса (вклю чая перевод пациента в центры ЧКВ).

ЧКВ после восстановления кровообраще! ния с подъемом ST.

Наибольшее распространение ост рого коронарного поражения наблюдает

ся у пациентов с подъемом ST или блока дой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ, запи санной после восстановления кровообра щения. Рандомизированных исследований не было, но поскольку многие обсерваци онные исследования сообщают о пользе в отношении выживаемости и неврологиче ского исхода, весьма вероятно, что такое раннее инвазивное ведение является стра тегией, сопровождающейся клинически значимой пользой для пациентов с подъе мом сегмента ST. Недавний мета анализ показал, что ранняя ангиография сопро вождается снижением госпитальной ле тальности [OR 0,35 (0,3–0,41)] повышение неврологически благополучного выжива ния [OR 2,54 (2,17–2,99)].797

Основываясь на имеющихся данных можно утверждать, что экстренное обсле дование в катетеризационной лаборато рии (с немедленным ЧКВ, если окажется необходимым) следует выполнять из бранным взрослым пациентам с восста новлением кровообращения после ВГОС предположительно кардиальной природы с подъемом сегмента ST на ЭКГ.810

Обсервационные исследования также указывают на то, что оптимальных исходов после ВГОС можно добиться со четанием целевого ведения температуры и ЧКВ, которое можно комбинировать в стандартизированном протоколе веде

ния после остановки сердца, как часть общей стратегии улучшения неврологи чески интактного выживания в этой группе пациентов.

ЧКВ после восстановления кровообраще! ния без подъема ST.

У пациентов с восстановлением кровообращения после ВГОС, но без подъ ема ST, данные относительно потенциаль ных преимуществ экстренной катетери зации сердца противоречивы, все получе ны в обсервационных исследований,410,412 или из анализа подгрупп.413 Целесообраз но обсудить экстренное исследование в кардиальной катетеризационной лабора тории после оживления у пациентов с вы соким риском кардиального происхожде ния остановки сердца. На решение о вы полнении вмешательства может влиять множество факторов, такие как возраст, длительность СЛР, нестабильность гемо динамики, имеющийся ритм сердца, не врологический статус при поступлении в госпиталь и вероятность кардиальной этиологии. Для пациентов, поступающих в госпиталь без ЧКВ, перевод для ангио графии и ПЧКВ при показаниях следует рассматривать в индивидуальном поряд ке, соотнося ожидаемую пользу от ранней ангиографии с рисками, сопряженными с транспортировкой.

но в общем каких либо отчетливых раз личий найдено не было.812–814

Лиц без сознания, но с нормальным дыханием, лучше уложить в положение на боку для пробуждения, чем оставлять их в положении на спине. В определенных си туациях, таких как связанное с реанимаци ей агональное дыхание или травма, может оказаться, что человека не следует пере мещать в положение для пробуждения.

Оптимальное положение для пострадавшего с шоком

Человека в состоянии шока следует уложить в положение на спине. Если нет признаков травмы, можно использовать пассивное возвышенное положение ни жних конечностей для обеспечения до полнительного кратковременного улуч шения витальных функций815–817; клини ческое значение этого кратковременно го улучшения не ясно.

Назначение кислорода при оказании первой помощи

Прямых показаний к применению вспомогательного кислорода провайде рами первой помощи нет.818–821 Вспомога тельный кислород потенциально может иметь побочные эффекты, способные ос ложнить течение заболевания или даже ухудшить результат лечения. Если вспо могательный кислород все же использу ется, его может назначать только провай дер первой помощи соответствующим об разом обученный его применению и если он может мониторировать его эффекты.

Назначение бронходилататоров

Было продемонстрировано, что на значение бронходилататоров при астме укорачивает время разрешения симптома

тики у детей и сокращает время наступле ния субъективно ощущаемого улучшения состояния у молодых взрослых, страдаю щих астмой.822,823 Лицам с астмой, испыты вающим затруднения дыхания, помогает назначение привычного для них бронхо дилататора. Провайдер первой помощи должен быть обучен различным методам назначения бронходилататоров.824–826

Распознавание инсульта

Инсульт есть нетравматическое, фокальное сосудистое нарушение цент ральной нервной системы, обычно веду щее к перманентному повреждению в форме инфаркта мозга, внутримозгового кровоизлияния и/или субарахноидаль ного кровоизлияния.827 Ранняя госпита лизация в инсультный центр и рано на чатое лечение существенно улучшают исходы инсульта и высвечивают необхо димость для провайдеров первой помощи быстро распознавать симптомы инсуль та.828,829 Есть хорошие доказательства того, что использование инструментов для скрининга инсульта улучшают время на чала целенаправленного лечения.830–833 Применение системы оценки инсульта укорачивают время до распознавания и начала целенаправленного лечения лиц, у которых подозревается острый ин сульт. Провайдеры первой помощи долж ны быть обучены применению системы FAST (F лицо, A рука, S речь, T инстру мент) или CPSS (Догоспитальная Шкала Инсультов Цинциннати) для оценки и раннего распознавания инсульта.

Назначение аспирина при загрудинной боли

Раннее назначение аспирина на до госпитальном этапе, в течение первых не

скольких часов после возникновения бо ли за грудиной, вызывающей подозрение на инфаркт миокарда, уменьшает сердеч нососудистую летальность.834,835 На догос питальном этапе взрослым с болью за гру диной, вызывающей подозрение на ин фаркт миокарда (ОКС/ОИМ), следует как можно скорее дать 150–300 мг аспирина в виде таблетки для разжевывания. Риск ос ложнений при этом, в частности анафи лаксии и серьезного кровотечения отно сительно низкий.836–840 Аспирин не следует назначать пациентам с аллергией на него или противопоказания к нему. Не следует назначать аспирин взрослым с болью за грудиной неясной этиологии. Раннее на значение аспирина никогда не должно за держивать транспортировку в госпиталь для целенаправленного лечения.

Вторая доза адреналина при анафилаксии

Анафилаксия есть потенциально фатальная аллергическая реакция, тре бующая немедленного распознавания и вмешательства. Адреналин реверсирует патофизиологические проявления ана филаксии и остается наиболее важным лекарством, особенно если он введен в

первые несколько минут тяжелой аллер гической реакции.287,841,842 На догоспиталь ном этапе адреналин назначают в виде заранее заполненного аутоинжектора, содержащего дозу 300 мкг адреналина (доза для взрослых), которые пострадав ший вводит внутримышечно сам себе или с помощью провайдера первой помо щи. Если пострадавшему с анафилаксией через 5–15 минут после введения первой внутримышечной дозы адреналина ауто инжектором не стало лучше, следует вве сти вторую дозу внутримышечно.843–852

Вторая внутримышечная доза адренали на может также потребоваться если симптомы рецидивировали.

Лечение гипогликемии

Гипогликемия у пациентов с диабе том обычно бывает событием внезапным и угрожающим жизни. К типичным симп томам относятся ощущение голода, голо вная боль, возбуждение, тремор, потли вость, психотическое поведение (часто напоминающее опьянение) и утрата со знания. Очень важно, чтобы эти симпто мы были распознаны как гипогликемия, так как пострадавший нуждается в быст ром оказании первой помощи. Лечение гипогликемии у пациента в сознании симптоматическое: таблетки, содержа щие эквивалент 15–20 гр. глюкозы. Если таблеток с глюкозой нет, следует исполь зовать другие съедобные формы саха ра.853–855 Если пациент без сознания и не способен глотать, от орального лечения следует отказаться из за опасности аспи рации и вызывать экстренные медицин ские службы.

Дегидратация, связанная

сфизической нагрузкой

ирегидратационная терапия

Провайдеров первой помощи часто вызывают для помощи на «станциях гидра тации» во время спортивных состязаний. Используют 3–8% углеводно электролит ные напитки для регидратации лиц с про стой дегидратацией, связанной с физичес кой нагрузкой.856–864 В качестве альтернати вы приемлемы напитки, включая воду, 12% растворы углеводов электролитов,856 коко совую воду,857,863,864 2% молоко,861 или чай, с добавлением углеводно электролитного раствора или без него.858,865 Пероральная ре

гидратация может не подойти лицам с тя желой дегидратацией, сопровождающейся гипотензией, гиперпирексией или измене нием ментального статуса. Таким людям оказывать помощь должны более опытные медицинские провайдеры, способные при менять жидкости внутривенно.

Химические ожоги глаз

При химическом ожоге глаз необ ходимо немедленно промыть глаз боль шим объемом чистой воды. Промывание большими объемами эффективнее улуч шало рН роговицы, чем промывание ма лыми объемами и физраствором.866 Пост радавшего следует направить для про фессионального осмотра.

Первая помощь при травме

Остановка кровотечения

Для остановки наружного кровоте чения следует, когда это возможно, при менить прямое сдавление — с повязкой или без нее. Не следует пытаться остано вить значительное наружное кровотече ние прижатием в проксимальных точках или возвышением конечности. При не больших или закрытых кровотечений ко нечности может быть полезно прило жить холод, с применением давления или без него.867,868 Если кровотечение не уда ется остановить прямым давлением, мож но попробовать гемостатическую повяз ку или турникет (см. ниже).

Гемостатическая повязка

Гемостатическая повязка обычно применяется для остановки кровотечения в хирургии или военно полевых условиях, особенно если рана расположена в зоне, не подлежащей сдавлению, такой как шея, жи

вот или пах.869–873 Гемостатическую повязку следует использовать, когда прямым сдав лением остановить тяжелое кровотечение не удается или рана расположена так, что прямому сдавлению недоступна.874–877 Для эффективного и безопасного применения этих повязок необходимо обучение.

Применение кровоостанавливающего жгута

Кровотечение из поврежденного со суда конечности может привести к угро жающему жизни обескровливанию и явля ется одной из ведущих причин предотвра тимой смерти на поле боя и при граждан ских катастрофах.878,879 Кровоостанавлива ющие жгуты применяются в военно поле вых условиях для остановки тяжелых на ружных кровотечений из конечностей многие годы.880–889 Кровоостанавливающий жгут применяют, когда прямым прижати ем раны не удается остановить тяжелое наружное кровотечение из конечности. Для эффективного и безопасного приме нения жгутов необходимо обучение.

Репозиция переломов со смещением

Переломы, вывихи, растяжения и ушибы — типичные повреждения конеч ности, которые приходится лечить про вайдерам первой помощи. Переломы со смещением репонировать не нужно.

При переломе пострадавшую ко нечность следует фиксировать шиной. Репозицию переломов может выполнять только человек, специально этой проце дуре обученный.

Первая помощь при лечении открытых ран грудной клетки

Правильное лечение открытых ран грудной клетки критически важно, так как