СЛР

23–34

5,5

25–26

6,0

27–29

6,5

30–32

7,0

33–34

7,5

35–37

8,0

38–40

8,5

41–43

9,0

Положение трахеальной трубки не

обходимо оценить визуально во время ин

тубации и сразу после нее подтвердить его

правильность. После интубации и начала

вентиляции легких быстрое повышение

ЧСС является хорошим индикатором на

хождения трубки в трахеобронхиальном

дереве.712 Положение трахеальной трубки

у новорожденных, включая рожденных с

очень малым весом, эффективно под

Рис.1.31. Вентиляция и компрессии

тверждает определение СО2 в выдыхаемой

грудной клетки новорожденного.

газовой смеси. Исследования у новорож

денных дают основания полагать, что эта

Поддержка кровообращения

методика подтверждает интубацию тра

хеи у новорожденных, имеющих сердеч

Если, несмотря на адекватную вен

ный выброс, быстрее и точнее чем только

тиляцию, ЧСС остается менее 60 мин 1,

клиническая оценка.715–717 Невозможность

нужно начинать КГК. Поскольку венти

определить СО2 в выдохе прямо указывает

ляция легких есть наиболее важная и эф

на интубацию пищевода,713,715 но есть сооб

фективная часть реанимации новорож

щения о ложно негативном считывании во

денных, а КГК могут ее нарушить, жиз

время остановки сердца713 и у рожденных с

ненно важно обеспечить эффективную

очень малым весом.718 Определение СО2 в

вентиляцию до начала КГК.

выдохе в дополнение к клинической оцен

Наиболее эффективно проводить

ке рекомендуется как наиболее надежный

КГК двумя большими пальцами, установ

метод подтверждения положения трубки в

ленными на нижнюю треть грудины, об

трахее у новорожденных со спонтанным

хватив тело и поддерживая спину паци

кровообращением.

ента остальными пальцами обеих кистей

Постоянное положительное

(рис.1.31).724 Эта методика создает более

высокое АД и перфузию коронарных ар

давление в дыхательных путях

терий, при утомлении меньшем, чем при

Первичную респираторную под

использовавшейся в прошлом методике

держку всем самостоятельно дышащим

двух пальцев.725–728 Грудину сжимают при

недоношенным новорожденных с респи

близительно на треть переднезаднего

раторным дистрессом лучше выполнить

диаметра грудной клетки, позволяя груд

при помощи ППД в дыхательных путях,

ной стенке вернуться к ее исходному по

чем при помощи интубации.719–721 Очень

ложению между компрессиями.729–732

мало данных для правильного примене

Соотношение компрессий к вдохам

ния ППД у доношенных новорожденных,

должно быть 3:1, цель — добиться прибли

в этой области необходимы дополни

зительно 120 событий в минуту, т.е. при

тельные клинические исследования.722,723

близительно 90 компрессий и 30 вдо

хов.733–738 Компрессии и вдохи следует ко

ординировать, избегая одновременного их

нанесения.739 Соотношение 3:1 применяет

ся для реанимации при рождении, когда

нарушения газообмена почти всегда быва

ют первичной причиной сердечнососуди

стого коллапса, но спасатели могут приме

нять и более высокое соотношение (на

пример, 15:2), если полагают, что останов

ка имеет кардиальную этиологию. Контро

лировать частоту сердечных сокращений

следует приблизительно через 30 сек, и

далее периодически. КГК прекращают,

Рис.1.32. Пуповина новорожденно

когда частота спонтанных сердечных со

го. Показаны артерии и вена.

кращений превышает 60 ударов мин 1.

Бикарбонат натрия.

Лекарства редко показаны при реа

Данных для рекомендации рутин

нимационных мероприятиях у новорож

ного применения

бикарбоната

натрия

денных. Брадикардия у них обычно вы

при реанимации новорожденных недо

звана неадекватной вентиляцией легких

статочно. Если он применяется при оста

или глубокой гипоксией, и восстановле

новках, длительно не реагирующих на

ние адекватной вентиляции — наиболее

лечение другими средствами, его следует

важная мера их коррекции. Однако если

вводить в дозе 1–2 ммоль кг 1 медленно

ЧСС менее 60 ударов мин 1 несмотря на

внутривенно после того, как установле

адекватную вентиляцию и КГК, можно по

ны адекватная вентиляция и перфузия.

думать о медикаментозной терапии. Луч

Инфузии

ше всего проводить ее через централь

ный катетер в пупочной вене (рис.1.32).

При подозрении на кровопотерю,

или если у ребенка есть признаки шока

Адреналин.

(бледный, плохая

перфузия,

слабый

Несмотря на отсутствие данных ис

пульс) и он не реагирует адекватно на

следований у людей, представляется целе

другие меры реанимации, нужно поду

сообразным применение адреналина, если

мать введении жидкостей.740 Это редкий

адекватная вентиляция и КГК не повысили

случай. В отсутствие подходящей крови,

ЧСС выше 60 ударов мин 1. Если использует

следует сначала ввести болюсно изото

ся адреналин, его сначала вводят в дозе 10

нический кристаллоид в дозе 10 мл кг 1. В

мкг кг 1 (0,1 мл кг 1 адреналина 1:10000)

случае успеха, для его поддержания мо

внутривенно, как можно скорее, в дальней

жет потребоваться повторное введение.

шем в дозе 10–30 мкг кг 1 (0,1 мл кг 1 адрена

При реанимации недоношенных ново

лина 1:10000), по необходимости.6,693,700 Тра

рожденных объем нужен бывает редко и

хеальное введение применять не следует.

быстрое введение больших объемов ас

социируется с внутрижелудочковыми и

мо сосредоточиться на комфорте и досто

легочными кровоизлияниями.

инстве малыша и его семьи.

Отказ от начала реанимации

Общение с родителями

или ее прекращение

Важно, чтобы бригада, занимающа

Летальность и осложнения у ново

яся с новорожденным, информировала

рожденных варьируют в зависимости от ре

родителей о происходящем с ребенком.

гиона и доступности ресурсов.741 Варьируют

При родах необходимо придерживаться

и мнения среди спасателей, родителей и об

местного плана рутинного ведения и

щественности по поводу баланса преиму

дать матери подержать ребенка при пер

ществ и недостатков применения агрессив

вой возможности. Если нужна реанима

ных методов лечения у таких малышей.742,743

ция, родителей следует информировать о

Прекращение реанимации

проводимых процедурах и причинах их

необходимости.

Желание родителей

Показания к прекращению реани

присутствовать при реанимации следует

мационных мероприятий будут опреде

поддерживать, когда это возможно.747

лять местные и национальные комитеты.

Лечение в постреанимационном

Если у новорожденного ребенка ЧСС не

периоде

определяется и остается таковой в тече

ние 10 минут, можно думать о прекраще

Состояние малышей, которым по

нии реанимационных мероприятий. Ре

требовалась реанимация, может ухуд

шение должно быть индивидуализиро

шиться позднее. Как только установи

вано. В случаях, когда ЧСС при рождении

лись адекватная вентиляция и кровооб

менее 60 мин 1 и не улучшается после

ращение, малыша следует оставить в ус

10–15 минут постоянной и, по видимому

ловиях с возможностью пристального

адекватной реанимации, выбор значи

мониторинга и предупреждающего лече

тельно менее очевиден и определенных

ния или перевести в такое место.

рекомендаций дать невозможно.

Глюкоза

Отказ от начала реанимации

Диапазон

концентраций глюкозы,

Бывает возможным идентифициро

ассоциировавшихся с наименьшим пора

вать состояния, сопровождающиеся высо

жением мозга после асфиксии и реанима

кой летальностью и неблагоприятными

ции, на основании имеющихся данных оп

исходами, при которых отказ от начала ре

ределить невозможно. Новорожденным,

анимации может быть разумным, особенно

которым потребовалась серьезная реани

когда есть возможность обсудить это с ро

мация, следует мониторировать и поддер

дителями.744–746 Нет данных в поддержку

живать глюкозу на нормальном уровне.

проспективного применения какой либо в

Искусственная гипотермия

настоящее время описанной прогностиче

ской шкалы для родового зала, для недоно

Доношенным или почти доношен

шенных менее 25 недель беременности.

ным новорожденным с умеренной — тя

Принимая решения такого рода, необходи

желой гипоксико ишемической энцефа

лопатией следует назначить лечебную

развитие шкалы: за все параметры баллы

гипотермию всегда, когда это возмож

начисляются в соответствии с состояни

но.748,749 Приемлемы как селективное ох

ем, независимо от того, какие вмешатель

лаждение головы, так и охлаждение все

ства необходимы для достижения этого

го организма. Нет данных об эффектив

состояния и степени доношенности. Кро

ности охлаждения у новорожденных лю

ме того, должны быть так же учтены вме

дей, если оно начато позднее первых 6

шательства необходимые для достиже

часов после рождения.

ния этого состояния. Было продемонст

Прогностические инструменты

рировано, что эта Комбинированная

Шкала Апгар прогнозирует исходы у не

Хотя шкала АПГАР широко приме

доношенных и доношенных новорожден

няется в клинической практике, для ис

ных лучше, чем традиционная.751,752

следовательских целей и как прогности

Брифинг/дебрифинг

ческий инструмент,750 ее применимость

была поставлена под вопрос из за боль

Еще до реанимации важно обсу

ших интер и интра обсервационных ва

дить ответственность каждого члена

риаций. Отчасти это объясняется отсут

бригады. После работы в родовом зале

ствием согласия относительно того, как

следует провести дебрифинг события с

оценивать баллы новорожденных, полу

применением позитивных и конструк

чающих медицинские вмешательства или

тивных методик критики, а тем, кому это

рожденных преждевременно. В связи с

особенно нужно — консультирование в

этим было рекомендовано следующее

связи с тяжелой утратой.

и необычные проявления. Ни один из

ИМ сПST, но не надежны для дифференци

этих признаков и симптомов нельзя ис

ации ИМ сПST от ИМ безПST ОКС.424,756–758

пользовать для диагностики ОКС по от

ЭКГ в 12 отведениях

дельности. Уменьшение боли за грудиной

после применения нитроглицерина мо

При подозрении на ОКС ЭКГ в 12 от

жет вводить в заблуждение, и в качестве

ведениях следует записать и интерпрети

диагностического приема не рекоменду

ровать как можно скорее после первого

ется.755 Симптомы могут быть более интен

контакта с пациентом, для уточнения диа

сивными и длительными у пациентов с

гноза и порядка дальнейших дейст

вий.754,756,758 ИМ сПST диагностируется в тех

терная770,771 или передача ЭКГ средствами

случаях, когда подъем сегмента ST, изме

связи.762,770–777

ренный в точке J, удовлетворяет специ

Биомаркеры, правила принятия

фическим критериям вольтажа при отсут

решения о ранней выписке

ствии гипертрофии левого желудочка или

и протоколы наблюдения

блокады левой ножки пучка Гиса.424 У па

за больными с болями в сердце

циентов с клиническим подозрением на

развивающуюся ишемию миокарда с ост

При отсутствии на ЭКГ подъема ST,

рой, или предположительно острой блока

для ИМ безПST характерны наличие соот

дой левой ножки пучка Гиса, необходима

ветствующего анамнеза и повышение кон

срочная реперфузионная терапия, пред

центрации биомаркеров (тропонин Т и

почтительно с применением первичной

тропонин I, кретинфосфокиназа (КФК),

ЧКВ. Правые прекордиальные отведения

МВ фракция кретинфосфокиназы (КФК

следует записывать у всех пациентов с

МВ), миоглобин) и отличают его от ИМ

нижним ИМ сПST для выявления инфарк

сПST и нестабильной стенокардии соот

та миокарда правого желудочка.

ветственно. Высокочувствительный (ульт

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях на

рачувствительный) тропониновый тест

догоспитальном этапе позволяет лучше

может повысить чувствительность и уско

информировать принимающее учрежде

рить диагностику ИМ у пациентов с подо

ние и подготовить решение на лечение

зрением на ишемию миокарда.778 Исследо

после прибытия в госпиталь: во многих

вание кардиальных биомаркеров должно

исследованиях применение ЭКГ в 12 отве

быть частью первичного обследования

дениях на догоспитальном этапе умень

всех пациентов, поступающих с симптома

шало время от поступления до начала ре

ми, подозрительными на ишемию миокар

перфузионной терапии на 10–60 мин. Это

да. Однако выброс биомаркеров происхо

сопровождалось укорочением времени

дит позднее начала повреждения миокар

начала реперфузии и улучшало выживае

да и это препятствует их использованию

мость пациентов как после ЧКВ, так и фи

для диагностики инфаркта миокарда в

бринолитической терапии.759–767

первые часы после появления симптома

Обученный персонал ЭМС (врачи

тики. У пациентов, поступивших в первые

неотложной помощи, парамедики и мед

6 часов после появления симптоматики и у

сестры) может диагностировать ИМ

которых первое исследование кардиаль

сПST, с высокой специфичностью и чув

ного тропонина было негативным, био

ствительностью, сопоставимыми с госпи

маркеры следует исследовать повторно в

тальной точностью.768,769 Таким образом

период между 2–3 и до 6 часами после на

целесообразно обучать парамедиков и

hs cTn (12 часов если тропонин обычный).

медсестер диагностике ИМ сПST без пря

У пациентов с подозрением на ОКС

мой врачебной консультации, поскольку

комбинацию нечетких анамнестических

обеспечиваемое качество почти полно

данных и клинического обследования с

стью совпадает. Если интерпретация до

первичной отрицательной ЭКГ и биомарке

госпитальной ЭКГ на месте невозможна,

рами нельзя использовать для надежного

целесообразна интерпретация компью

исключения ОКС. Таким образом, для под