4 курс / Акушерство и гинекология / Производственная практика / Дневник практики

Дата

Содержание выполненной работы

Отметка руководителя практики о выполнении работы

27 марта

- Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда). 4 раза

Просим женщину лечь на кушетку в положение «на спине» с выпрямленными ногами, исследование проводим стоя справа от женщины.

Первый прием – определяем высоту стояния дна матки и часть плода, которая находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены, друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяем часть плода, находящуюся в дне матки.

Второй прием – определяем положение, позиция и вид плода. Кисти рук сдвигаются со дна матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей производится поочерëдная пальпация боковых отделов матки. Определяется расположение спинки и мелких частей.

Третий прием – определяем характер предлежащей части (головка или ягодица), приём проводят правой рукой, её располагают чуть выше лона, большой палец максимально отводят от остальных четырёх и захватывают предлежащую часть большим и средним пальцами, если предлежит головка — присутствует симптом баллотирования.

Четвертый прием – определяем предлежащую часть и её местоположение по отношению к плоскостям таза. Кисти рук располагают над горизонтальными ветвями лобковых костей, постепенно продвигая их между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз. Если пальцы рук соприкасаются — головка располагается над входом в малый таз, если пальцы параллельны друг другу — головка малым сегментом находится во входе в малый таз, если пальцы расходятся — головка находится большим сегментом во входе в малый таз.

- Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки у беременных.4 раза

Для измерения окружности живота и высоты стояния дна матки, необходимо встать справа и расположить сантиметровую ленту вокруг живота таким образом, чтобы она находилась на уровне пупка. Для измерения высоты стояния дна матки, левой рукой конец ленты прикладываем к верхнему краю симфиза, а правой рукой второй конец ленты укладываем на дно матки, удерживая ребром ладони.

- Измерение наружных размеров таза. 4 раза

1.Distantia spinarum-расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон;этот размер равен 25-26см.

2.Distantia cristarum-расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей;это размер равен 28-29см.

3.Distantia trochanterica-расстояние между большими вертелами бедренных костей;это расстояние равно 31-32см.В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3см.Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.

4.Conjugata externa-расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков.

- Определение индекса Соловьева. 4 раза

Для определения индекса Соловьева в акушерстве измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава беременной.Этот показатель позволяет определить тип телосложения.

Обхват запястья,см    Тип телосложения 

Менее 15                     Астенический

15-17                           Нормостенический

Более 17                      Гиперстенический

28 марта

- Аускультация сердцебиения плода. 2 раза

Сердечные тоны плода прослушиваются стетоскопом с начала второй половины беременности (реже с 18—20 нед) и с каждым месяцем становятся отчетливее. Сердечные тоны плода прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева — при первой позиции, справа — при второй. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается на уровне или выше пупка. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.

- Запись КТГ с помощью наружных датчиков. 2 раза

Женщине предлагают прилечь на кушетку и к ее животу присоединяют датчики:

1. ультразвуковой датчик, определяющий ЧСС ребенка  для КТГ

2. датчик давления, регистрирующий сокращения матки для наружней гистерографии (отражает силу сокращений мышечной стенки матки (миометрия))

выполняется, когда пациентка лежит на левом боку либо полусидит (положения позволяют предотвратить синдром сдавления нижней полой вены). Регистрирующий частоту сердечных сокращений датчик предварительно обрабатывается специальным гелем, обеспечивающим максимальный контакт с кожей, и размещается на передней брюшной стенке. Конкретное место его расположения определяется врачом с учетом максимальной слышимости работы сердца плода. Датчик, регистрирующий сокращения матки, располагается в районе ее правого угла. Предварительно он не смазывается гелем! Пациентка получает специальное устройство, позволяющее самостоятельно регистрировать шевеления плода. Регистрация ритма сердца проводится не менее 20 минут. Очень важно зафиксировать не менее двух шевелений ребенка длительностью не менее 15 секунд. Именно в это время сердечный ритм ускоряется.

- Влагалищное исследование во время родов. 1 раз

В родах определяют степень раскрытия наружного зева, оценивают состояние его краев. Плодный пузырь определяется, если цервикальный канал проходим для исследующего пальца. Целый плодный пузырь пальпируется в виде тонкостенного, наполненного жидкостью мешка.

Выше плодного пузыря располагается предлежащая часть. Ею может быть головка или тазовый конец плода. В случае поперечного или косого положения плода при влагалищном исследовании предлежащая часть не определяется, а над плоскостью входа в малый таз можно пальпировать плечико плода.

Во время беременности и в родах определяют высоту стояния головки по отношению к плоскостям малого таза. Головка может быть подвижной или прижатой ко входу в таз, фиксированной малым или большим сегментом в плоскости входа в малый таз, может находиться в узкой части полости малого таза или на тазовом дне. Получив представление о предлежащей части и ее расположении по отношению к плоскостям малого таза, определяют ориентиры на головке (швы, роднички) или тазовом конце (крестец, lin, intertrochanterica); оценивают состояние мягких родовых путей, Затем приступают к ощупыванию стенок таза. Определяется высота симфиза, наличие или отсутствие костных выступов на нем, наличие или отсутствие деформаций боковых стенок таза. Тщательно пальпируют переднюю поверхность крестца. Определяют форму и глубину крестцовой впадины. Опуская локоть, стремятся достичь мыс средним пальцем исследующей руки, т. 1 измерить диагональную конъюгату. Диагональная конъюгата — это расстояние между нижним краем симфиза и выдающейся точкой мыса (рис. 31). Легкая доступность мыса свидетельствует об уменьшении истинной конъюгаты. Если средний палец достигает мыс, то прижимают радиальный край II пальца к нижней поверхности симфиза, ощущая край дугообразной связки лобка. После этого указательным пальцем левой руки отмечают место соприкосновения правой руки с нижним краем симфиза. Правая рука извлекается из влагалища, и другой врач (или акушерка) измеряет тазомером расстояние между верхушкой среднего пальца и местом отметки на правой руке. При нормально развитом тазе величина диагональной конъюгаты равна 13 см. В этих случаях мыс недостижим. Если же мыс достигается, диагональная конъюгата оказывается 12,5 см и менее. Измерив величину диагональной конъюгаты, врач определяет величину истинной конъюгаты. Для этого из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5—2,0 см (эту цифру определяют с учетом высоты симфиза, уровня стояния мыса, угла наклонения таза).

29 марта

- Определение срока беременности. 3 раза

Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных и по результатам объективного обследования:

1.По первому дню последней менструации. Этот метод можно использовать у женщин с регулярным менструальным циклом. Для определения срока беременности в первой ее половине при помощи календаря отсчитывают недели от даты последней менструации до момента обследования. Во второй половине беременности для определения срока гестации целесообразнее вести отсчет от предполагаемой даты родов (ПДР). Для ее определения используют формулу Негеле: ДПМ - 3 мес +7 дней.

2. По овуляции. При известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно отнять 3 месяца и прибавить 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 нед). Кроме того, условно дату зачатия можно определить по подъему базальной температуры, по дате ЭКО или искусственного осеменения, по данным ультразвукового мониторинга овуляции. Срок беременности, наступившей после ЭКО, врачи рассчитывают от даты пункции яичников;

 3. По данным женской консультации. Определить срок беременности и ПДР возможно по двум датам: постановки на учет и/или выдачи дородового отпуска. Для определения срока беременности отсчитывают недели по календарю. Для определения ПДР прибавляют к дате постановки на учет «недостающие» до 40 нед, к дате выдачи декретного отпуска - 10 (при одноплодной беременности) или 12 нед (при многоплодной беременности); 

4. По дате первого шевеления. Первородящие женщины начинают ощущать шевеление плода начиная с 20-й недели, а повторнородящие - с 18-й недели. Для определения срока беременности отсчитывают недели по календарю, для определения ПДР к дате первого шевеления плода прибавляют 20 и 22 нед соответственно;

5. По данным УЗИ, проведенных в разные сроки беременности. С этой целью целесообразно использовать данные УЗИ до 20 нед гестации.

- Определение предполагаемой даты родов. 2 раза

Для этого необходимо к первому дню последней менструации прибавить 40 недель, или же от первого дня последней менструации отсчитать 3 месяца и к полученному числу прибавить 7 дней.

- Определение предполагаемой массы плода. 4 раза

1.Формула Ланковица:

MII =(ОЖ + ВДМ + Р+ М) ×10,

где МП - предполагаемая масса плода в граммах;

ОЖ - окружность живота в см;

ВДМ - высота стояния дна матки в см;

Р - рост матери в см;

М - масса тела матери в кг.

2.Формула Жордания:

МП = ОЖ х ВДМ,

где МП - предполагаемая масса плода в граммах;

ОЖ - окружность живота в см;

ВДМ - высота стояния дна матки в см.

3.Формула Джонсона:

МП = (ВДМ - п) х К,

где М! - предполагаемая масса плода в граммах;

ВДМ - высота стояния дна матки в см

n = 12, если головка плода расположена ниже уровня седалищных остей; n = 11, если головка расположена выше уровня седалищных остей;

к п прибавляется 1, если беременная весит более 90 кг;

К - постоянная, равная 155.

30 марта

- Измерение крестцового ромба (ромба Михаэлиса). 5 раз

Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба Михаэлиса составляет надкрестцовая ямка, боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - крестцово-копчиковое сочленение. Ромб имеет размеры: горизонтальный, нижние границы нормы которого - 10 см и вертикальный, нижние границы нормы - 11 см. Вертикальный размер ромба Михаэлиса соответствует размерам истинной конъюгаты.

1.Одну из пуговок тазомера поставьте в верхний угол ромба, а вторую в нижний. Расстояние между ними соответствует вертикальному размеру, т.е. размеру истиной конъюгаты.

2.Одну из пуговок тазомера поставьте в боковой угол ромба, а другую в противоположный. Расстояние между ними соответствует горизонтальномуразмеру.

- Определение группы перинатального риска. 2 раза

Группу риска определяют после клинического и лабораторного обследования беременной при первом посещении женской консультации в ранние сроки гестации и в течение всего периода наблюдения за ней. Степень риска устанавливается по наличию различных вредных факторов, неблагоприятно влияющих на течение беременности и родов, развитие плода и здоровье новорожденного.

1) Группа низкого риска. Количество вредных факторов не более 1-2. Беременные практически здоровы и опасности для развития плода нет. Дети рождаются доношенными. Оценка по шкале Апгар у большинства из них составляет 8-9 баллов. В периоде новорожденности особых отклонений в состоянии здоровья детей не отмечается. Последующее психомоторное развитие проходит согласно возрастным стандартам и к концу первого года жизни расценивается как удовлетворительное. Такие женщины нуждаются в диспансерном наблюдении по общепринятой системе.

2) Группа среднего риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет от 3 до 6 - это преимущественно экстрагенитальная и генитальная патология, ведущая к различным осложнениям беременности. Перинатальный риск для плода и новорожденного повышается при одновременном действии нескольких неблагоприятных факторов. У детей этой группы женщин чаще наблюдаются различные соматические и неврологические расстройства, которые, однако, носят негрубый транзиторный характер и к моменту выписки проходят. Развитие новорожденных и детей первого года жизни в конечном итоге соответствует возрастным стандартам. Группа беременных со средним риском для развития плода и новорожденного требует наблюдения по индивидуальному плану с использованием специальных медицинских методов и средств, чтобы исход беременности был благоприятным.

3) Группа высокого риска. Количество вредных перинатальных факторов составляет более 6. Беременность часто осложняется угрозой прерывания, тяжелыми формами гестоза, резко возрастает количество рождений недоношенных детей и детей с различной соматической патологией. При установлении высокого перинатального риска необходимо решать вопрос о целесообразности продолжения беременности, поскольку беременность у таких пациенток представляет большую опасность не только для плода, но и для матери. При сохранении беременности составляется индивидуальный план наблюдения с использованием современных методов обследования матери и плода и их лечения.

- Определение срока выдачи декретного отпуска. 6 раз

Предоставление листка нетрудоспособности беременным и родильницам.

1.ЛН выдают с 30 нед беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней.

2.При многоплодной беременности -с 28 нед беременности на 180 дней.

3.При осложненных родах - дополнительно на 16 календарных дней.

4.При родах, наступивших до 30 нед беременности- на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение 7 дней после родов - на 86 календарных дней.

5.Женщине, усыновившей новорожденного выдается лист на 70 календарных дней со дня рождения.

1 апреля

- Определение признаков отделения плаценты в последовом периоде. 2 раза

Признак Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. После рождения плода матка имеет округлую форму, дно находится на уровне пупка после отделения плаценты, матка вытягивается в длину, дно поднимается выше пупка, и отклоняется вправо от средней линии.

Признак Альфельда – удлинение наружного отрезка пуповины. После отделения плаценты от стенок матки послед опускается в нижний сегмент матки, что приводит к удлинению наружного отрезка пуповины. Зажим, наложенный на пуповину на уровне половой щели, опускается на 10-12 см.

Признак Кюстнера - Чукалова – при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается во влагалище.

- Приемы выделения последа при наличии признаков отделения плаценты в последовом периоде.

Абуладзе - после бережного массажа матки передне-брюшную стенку двумя руками берут в продольную складку и предлагают роженице потужиться.

Методы Гентера и Креде-Лазаревича - менее щадящи, поэтому используются после безуспешного применения метода Абуладзе.

Гентера - дно матки приводят к средней линии. Врач становится сбоку от роженицы лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки, в область ее углов и постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться.

Креде-Лазаревича - матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а четыре пальца - на задней стенке матки. После этого производят выжимание последа - сжимают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

- Определение целостности последа. 2 раза

Плаценту разложить на лотке материнской поверхностью вверх.

Внимательно осмотреть всю плаценту: одну дольку за другой, дольки должны плотно прилегать друг к другу, отсутствие дольки на материнской поверхности называется дефектом плаценты.

Внимательно осмотреть края плаценты (края целой плаценты гладкие, и не имеют отходящих от них оборванных сосудов).

Перевернуть плаценту материнской стороной вниз. А плодовой кверху.

Взять края разрыва оболочек пальцами. Расправить оболочки, стараясь восстановить яйцевую камеру.

Обратить внимание на целостность водной и ворсистой оболочек. Выяснить, нет ли между оболочками оборванных сосудов, отходящих от края плаценты (наличие таких сосудов указывает на то, что была добавочная долька плаценты, которая осталась в полости матки).

Выяснить место разрыва оболочек (чем ближе от края плаценты место разрыва оболочек в родах, тем ниже была прикреплена плацента, т.е. в нижнем сегменте матки). Показать плаценту врачу.

Измерить плаценту, взвесить, выписать направление на гистологическое исследование. В направлении указать: название роддома, Ф.И.О. родильницы, возраст, домашний адрес, клинический диагноз, состояние новорожденного по шкале Апгар, дата и роспись акушерки.

2 апреля

- Оценка кровопотери в родах. 2 раза

Физиологической считается кровопотеря не более 0,5 % массы тела (300-500 мл).

Визуальное определение кровопотери проводится на основании зрительной оценки кровопотери, к которому надо прибавить 30%; * объем почкообразного лотка = 500 мл 

*Гравиметрический метод осуществляется путем прямого сбора крови в градуированные емкости (мешки-коллекторы, цилиндры)совместно со взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья. Данный метод является более точным, чем визуальный, но также не дает точной информации об объёме кровопотери.

- Подготовка родильницы к ревизии родовых путей в раннем послеродовом периоде. 1 раз

Сразу же после рождения последа проводят осмотр мягких тканей родовых путей на наличие разрывов и их ушивание. Все обнаруженные разрывы шейки матки, промежности, влагалища и наружных половых органов зашивают, так как они могут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для послеродовых гнойно-септических заболеваний. В дальнейшем разрывы шейки матки могут привести к развитию хронического эндоцервицита, эрозий, эктропионов; разрывы промежности — к опущению и выпадению половых органов.

Подготовка родильницы:

1.убрать ножной конец кровати Рахманова;

2.наружные половые органы, область промежности внутренние поверхности бёдер обмывают тёплым, слабым дезинфицирующим раствором, высушивают стерильной салфеткой;

3.под родильницу застилают стерильную пелёнку

Порядок осмотра.

Шейка матки обнажается в зеркалах, 1-ый окончатый зажим накладывается на шейку матки начиная сверху (12 час), 2-ой на 2-3 см от 1-го, 3-ий на 2-3 см от 2-го, затем по часовой стрелке 2 и 3 зажимы перекладываются в таком же порядке и между ними осматриваются ткани шейки матки на целостность, если обнаруживаются разрывы, то они ушиваются, и так до 1-го зажима, который остаётся для контроля. Затем с помощью марлевых тампонов осматриваются передний и задний своды, боковые стенки влагалища на наличие разрывов.

При выявлении разрывов производится их ушивание. Затем слизистая влагалища и шейки матки обрабатываются йодом.

Заключительный этап.

1.Инструменты прополоскать ёмкости с дез. раствором №1 и погрузить в ёмкость с дезраствором №2.

2.Снять перчатки, прополоскать в ёмкости с дез. раствором №1 погрузить в ёмкость с дезраствором. 

3.Выдвинуть ножной конец кровати Рахманова, меняют под родильницей простыню, надевают чистую рубашку, накрывают одеялом. 

4.Родильница находится 2 часа в родзале под наблюдением: внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артериальное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следим за степенью кровопотери.

5.Прикладывают ребёнка к груди матери.

6.В конце 2-го часа проводят профилактику гонобленореи у новорожденного повторно.

- Ведение раннего послеродового периода. 4 раза

Сначала роженица находится в родильном зале в течение 2-3 часов. В этом периоде продолжается наблюдение за общим состоянием родильницы, высотой стояния дна матки и количеством кровянистых выделений из влагалища.

Через 30-60 мин после родов необходим осмотр с помощью зеркал мягких родовых путей, который может быть проведен и под внутривенным наркозом. Индивидуальный стерильный набор инструментов для осмотра шейки и стенок влагалища включает: влагалищные зеркала, две пары окончатых зажимов, пинцеты, иглодержатель, иглы, шовный и стерильный перевязочный материал.

Осмотр мягких родовых путей проводят в следующем порядке:

- обработка наружных половых органов и рук акушера антисептическим раствором, осмотр состояния промежности и вульварного кольца;

- введение во влагалище зеркал и удаление сгустков крови из влагалища;

- обнажение шейки матки с помощью зеркал и последовательный осмотр ее с использованием окончатых зажимов (при наличии разрывов шейки матки накладывают кетгутовые швы на рану),

- осмотр стенок влагалища, наложение швов при наличии повреждений стенок влагалища, выведение зеркал;

- осмотр промежности и восстановление ее целости после перинеотомии или разрыва;

- оценка общего объема кровопотери;

- выведение мочи.

Родильницу переводят в послеродовое отделение через 2 ч после родов. В переводном эпикризе фиксируют ее общее состояние, показатели АД, частоту пульса, температуру тела, высоту стояния дна матки и количество выделений из половых путей, указывают лечебные назначения.

- Оценка новорожденного по шкале Апгар. 3 раза

Оцениваем состояние новорожденного на 1 минуте и 5 минуте жизни.

Оцениваем пять критериев:

1. Частота сердцебиения: 2 - свыше 100 ударов в минуту; 1 - Замедление сердцебиения (менее 100 ударов в минуту) ; 0 - Сердцебиение отсутствует .

2. Дыхание: 2 - Ритмичное; ребенок громко кричит ; 1 -Редкое; единичные, нерегулярные дыхательные движения; крик слабый  ; 0 - Отсутствует.

3. Мышечный тонус: 2 - Имеются активные движения ; 1 - Снижен, конечности несколько согнуты; 0 - Отсутствует.

4. Рефлекторная возбудимость (пяточный рефлекс): 2 - Имеются движения, кашель, чихание, громкий крик; 1 - Имеется гримаса или движения; 0 - Нет реакции на раздражение подошв.

5. Окраска кожи: 2 - Розовая; 1 - Тело розовое, конечности синие; 0 - Белая ипи резко цианотичная (голубая).

Значения:

7-10 баллов - состояние нормальное.

4-7 баллов - состояние среднее.

1-3 баллов - критическое состояние.