4 курс / Акушерство и гинекология / Производственная практика / Perechen_navykov_2_kaf

Также есть «Отдельные состояния перинатального периода»МКБ-10: код Р20 -внутриутробная гипоксия, код Р21 - асфиксия при рождении.

Гипоксия/асфиксия плода и новорожденного - патологическое состояние, развивающееся вследствие хронической и/или острой кислородной недостаточности, которая обусловливает нарушения метаболизма и кровообращения органов и тканей, что проявляется расстройствами деятельности жизненно важных систем организма. Различают хроническую внутриутробную и острую интранатальную гипоксию/асфиксию. При рождении ребенка оценивается, степень тяжести гипоксии (легкая, средняя, тяжелая) и форма гипоксии (хроническая, острая, сочетанная). Степень тяжести гипоксии оценивается по шкале Апгар (оценка на 1-й минуте 0-3 балла - тяжелая степень, 4-6 баллов - средняя степень, 7 баллов - легкая степень). Форма гипоксии оценивается следующим образом: при указании на хроническую внутриутробную гипоксию плода и наличии у ребенка при рождении критериев легкой степени гипоксии, она расценивается как хроническая гипоксия легкой степени; при указании на хроническую внутриутробную гипоксию плода, признаках острой гипоксии в родах и наличии у ребенка при рождении критериев гипоксии средней либо тяжелой степени, она расценивается как сочетанная асфиксия средней либо тяжелой степени соответственно; при отсутствии указания на хроническую внутриутробную гипоксию плода, но наличии признаков острой гипоксии в родах и наличии у ребенка при рождении критериев гипоксии средней либо тяжелой степени, она расценивается как острая асфиксия средней либо тяжелой степени соответственно. В структуре заболеваемости новорожденных гипоксия занимает первое место.

11. Определение срока выдачи декретного отпуска.

Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н (ред. от 10.06.2019) "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности" (Зарегистрировано в

Минюсте России 07.07.2011 N 21286)

VIII. Порядок выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам

VIII. Порядок выдачи листка нетрудоспособности

по беременности и родам <18>

--------------------------------

<18> Особенности выплаты пособий по беременности и родам и продолжительность

отпуска по беременности и родам установлены статьей 10 Федерального закона от 24

декабря 2006 г. N 255-ФЗ.

46. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, при его отсутствии - врачом общей практики (семейным врачом), а при отсутствии врача - фельдшером. Выдача листка нетрудоспособности по беременности и родам производится в 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов).

При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается в 28 недель беременности единовременно продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов).

В случае если женщина при обращении в медицинскую организацию в установленный срок отказывается от получения листка нетрудоспособности по беременности и родам на период отпуска по беременности и родам, ее отказ фиксируется в медицинской документации. При повторном обращении женщины до родов за листком нетрудоспособности по беременности и родам для оформления отпуска по

беременности и родам листок нетрудоспособности выдается на 140 календарных дней (на 194 календарных дня - при многоплодной беременности) со срока, установленного абзацами первым или вторым настоящего пункта.

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н)

(см. текст в предыдущей редакции)

47.В случае, когда диагноз многоплодной беременности установлен в родах, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 54

календарных дня медицинской организацией, где произошли роды.

48.При осложненных родах листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается дополнительно на 16 календарных дней медицинской организацией, где

произошли роды.

49.При родах, наступивших в период от 22 до 30 недель беременности, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается медицинской организацией,

где произошли роды, сроком на 156 календарных дней.

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н)

(см. текст в предыдущей редакции)

50. При прерывании беременности при сроке до 21 полной недели беременности

листок нетрудоспособности выдается в соответствии с главой II настоящего Порядка

на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее трех дней.

(п. 50 в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 24.01.2012 N 31н)

(см. текст в предыдущей редакции)

51. Женщинам, проживающим (работающим) в населенных пунктах, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на Чернобыльской АЭС (в зоне проживания с правом на отселение), а также женщинам, проживающим в населенных пунктах, подвергшихся радиационному загрязнению вследствие аварии на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, листок нетрудоспособности по беременности и родам на дородовый отпуск выдается продолжительностью 90 календарных дней <19>.

--------------------------------

<19> Продолжительность отпуска по беременности и родам указанным лицам определена в соответствии со статьей 18 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС" и статьей 1 Федерального закона от 26.11.1998 N 175-ФЗ "О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на

производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 48, ст. 5850; 2000, N 33,

ст. 3348; 2004, N 35, ст. 3607; 2008, N 30 (ч. II), ст. 3616; 2011, N 1, ст. 26).

52.При наступлении отпуска по беременности и родам в период нахождения женщины

в ежегодном основном или дополнительном оплачиваемом отпуске, отпуске по уходу

за ребенком до достижения возраста 3-х лет листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается на общих основаниях.

53.Женщине, усыновившей ребенка в возрасте до 3-х месяцев, листок

нетрудоспособности выдается со дня усыновления на период до 70 календарных дней

(при одновременном усыновлении двух или более детей - на 110 календарных дней) со

дня рождения ребенка.

54.При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения листок

нетрудоспособности выдается женщине медицинской организацией в соответствии с

лицензией на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по акушерству и гинекологии и экспертизе временной нетрудоспособности, на весь период лечения

(стимуляции суперовуляции, пункции яичника и переноса эмбриона) до определения результата процедуры и проезда к месту медицинской организации и обратно.

В случаях, когда медицинская организация, проводившая процедуры

экстракорпорального оплодотворения, не имеет лицензии на выполнение работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности, листок нетрудоспособности

выдается женщине медицинской организацией по ее месту регистрации по месту

жительства (по месту пребывания, временного проживания) на основании выписки

(справки) из амбулаторной карты, выданной медицинской организацией, проводившей процедуры экстракорпорального оплодотворения.

55. При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается в соответствии с пунктом 11 настоящего Порядка на весь период нетрудоспособности, но на срок не менее 3-х дней, в том числе и при прерывании беременности малого срока.

12. Запись КТГ с помощью наружных датчиков.

Объективным методом оценки состояния плода во время беременности является кардиотокография (КТГ)— метод оценки реактивности сердечно-сосудистой системы плода на основании регистрации частоты его сердцебиений и их изменений в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.

При беременности используют наружную (непрямую) КТГ.

Сердечную деятельность плода регистрируют специальным ультразвуковым датчиком с частотой 1,5-2,0 МГц, работа которого основана на эффекте Допплера. Электронная

система кардиомонитора преобразует зарегистрированные изменения интервалов между отдельными циклами сердечной деятельности плода в мгновенную частоту его сердечных сокращений (удар/мин).

Изменения частоты сердечных сокращений фиксируются прибором в виде светового,

звукового, цифрового сигналов и графического изображения на бумажной ленте.

Перед началом исследования следует установить базальный уровень записи, который в отдельных моделях приборов определяется автоматически.

В современных фетальных мониторах предусмотрен специальный пульт, с помощью которого беременная может самостоятельно фиксировать движения плода.

Сокращения матки и движения плода отображаются прибором в процессе исследования в нижней части бумажной ленты.

Основные параметры КТГ:

ОСЦИЛЛЯЦИЯ - мгновенное изменение ЧСС (изменение ЧСС за минимальный регистрируемый­ промежуток времени). Является основополагающим в системе интерпретации кардиотокограммы.

АМПЛИТУДА ОСЦИЛЛЯЦИЙ - амплитуда мгновенных изменений ЧСС.

БАЗАЛЬНАЯ ЧСС (БЧСС) - преобладающий уровень ЧСС - средняя арифметическая­ амплитуды осцилляций (определяется не менее 10-ти минутным периодом наблюдения).

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ БАЗАЛЬНОГО РИТМА (ВБР) - характеризуется амплитудой осцилляций­ (амплитудой мгновенных изменений ЧСС, измеряемых в уд/мин.).

АКЦЕЛЕРАЦИИ - временное увеличение ЧСС от максимального уровня осцилляций (но не менее 5-ти уд/мин.).

ДЕЦЕЛЕРАЦИИ - временное уменьшение ЧСС от минимального уровня осцилляции

(но не менее 5-ти уд/мин.).

При интерпретации данных КТГ и оценке их взаимосвязи с состоянием плода и новорожденного следует исходить из того, что полученная запись отражает прежде всего реактивность автономной нервной системы плода, состояние его миокардиального рефлекса и других компенсаторно-приспособительных механизмов

на момент исследования, в зависимости от наличия и степени выраженности

плацентарной недостаточности (ПН).

Изменения сердечной деятельности плода только косвенно свидетельствуют о

характере патологических процессов, происходящих в фетоплацентарном комплексе,

и о степени сохранности компенсаторно-приспособительных механизмов.

Нельзя отождествлять результаты, полученные при анализе данных КТГ, только с

наличием той или иной степени выраженности гипоксии у плода.

Гипоксия плода при ПН чаще всего обусловлена снижением доставки кислорода в

маточно-плацентарный кровоток и нарушением транспортной функции плаценты.

Ответная реакция сердечно-сосудистой системы плода возникает прежде всего из-за

наличия и степени выраженности гипоксемии.

В ряде случаев возможно также относительно кратковременное нарушение кровотока в сосудах пуповины, например вследствие их прижатия предлежащей частью.

Вкачестве компенсаторной реакции у плода снижается потребляемость кислорода тканями и повышается устойчивость к гипоксии при гипоксемии.

Вто же время при различных патологических состояниях возможно снижение способности тканей к утилизации кислорода при нормальном его содержании в крови, что может не вызвать соответствующей реакции сердечно-сосудистой системы плода.

КТГ является всего лишь дополнительным инструментальным методом диагностики, а информация, получаемая в результате исследования, отражает лишь часть сложных патофизиологических изменений, происходящих в системе мать-плацента-плод. Полученную при исследовании информацию сопоставляют с клиническими данными и результатами других исследований.

Результат анализа каждой конкретной записи КТГ свидетельствует только о степени нарушения реактивности сердечно-сосудистой системы плода на момент исследования и косвенно указывает на наличие гипоксемии на фоне той или иной степени выраженности ПН.

При расшифровке записи определяют ряд показателей, имеющих нормальные и патологические значения, которые позволяют достоверно оценить состояние реактивности сердечно-сосудистой системы плода.

Оценку кардиотокограммы, как правило, начинают с анализа базальной частоты

сердцебиений (БЧСС), под которой понимают среднюю частоту сердцебиений плода в

течение 10-20 мин. БЧСС определяют при следующих условиях:

•при отсутствии движений плода;

•в промежутках между сокращениями матки;

•без учета периодов акцелераций и децелераций;

•при отсутствии стимуляции активности плода под действием внешних

раздражителей.

БЧСС обусловлена функцией водителя ритма и зависит от соотношения активности

симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС).

В результате незрелости центральной нервной системы и преобладания

симпатических влияний у плода в срок беременности до 20 нед. БЧСС может

составлять 160 уд./мин. При доношенной беременности и нормальном состоянии плода частота сердцебиений — от 110 до 160 уд./мин (в среднем 140-145 уд./мин), что

является отражением регуляторного взаимодействия парасимпатической и

симпатической нервной регуляции сердечного ритма.

Частота сердцебиений, превышающая 160 уд./мин, которая регистрируется дольше 10

мин, квалифицируется как тахикардия: в пределах 161-180 уд./мин — как умеренная

тахикардия, а более 180 уд./мин — как выраженная.

Причины тахикардии:

•Гипоксия плода. Тахикардия является компенсаторной реакцией, которая реализуется за счет повышения симпатической активности и увеличения синтеза эпинефрина мозговым слоем надпочечников.

•Анемия плода. Тахикардия способствует увеличению сердечного выброса и перфузии тканей.

•Пороки развития и недостаточность функции сердца плода, которые компенсируются увеличением ЧСС и сердечного выброса. Могут сопровождаться нарушением сердечного ритма (тахиаритмией, пароксизмальной желудочковой тахикардией, желудочковой экстрасистолией).

•Лихорадочное состояние беременной. Происходит активизация метаболизма миокарда плода и усиление симпатических влияний.

•Гипертиреоз у беременной. Гормоны щитовидной железы проникают через плацентарный барьер и стимулируют сердечную деятельность плода.

•Амнионит. Тахикардия может быть первым проявлением развития внутриматочной

инфекции.

•Воздействие лекарственных препаратов. Парасимпатолитики (атропин, фенотиазины и др.) блокируют парасимпатический отдел ВНС. -миметики (партусистен, гинипрал) оказывают кардиостимулирующий эффект.

Снижение частоты сердцебиений ниже ПО уд./мин, регистрируемое более 10 мин,

характеризуется как брадикардия, которая обусловлена активацией

парасимпатического отдела ВНС плода.

Причины брадикардии:

•Выраженная гипоксия плода с гиперкалиемией и ацидозом, приводящая к декомпенсации функции миокарда.

•Пороки развития сердца плода, сопровождающиеся нарушением сердечной

проводимости.

•Применение препаратов, обладающих бета-адреноблокирующим действием

(пропранолол и др.). Парасимпатическая активация обусловлена блокадой этими

препаратами рецепторов эпинефрина в миокарде.

•Гипотония у матери вследствие сдавления нижней полой вены в положении на спине, опосредованно приводящая к урежению ЧСС плода.

•Выраженная гипогликемия у матери, способствующая развитию гипоксемии.

•Длительное сдавление пуповины, активизирующее парасимпатические влияния.

•Цитомегаловирусная инфекция, приводящая к структурным изменениям миокарда плода и нарушению его проводимости.

Важнейшей характеристикой кардиотокограммы являются медленные преходящие колебания частоты сердцебиений плода в виде учащений — акцелерациии урежений

—децелерации.

К моменту завершения акцелерации или децелерации ЧСС возвращается к исходному уровню. Такие медленные колебания частоты сердцебиений могут быть периодическими, возникающими в ответ на сокращения матки, или носить спорадический характер, как ответная реакция на действие внешних раздражителей или проявления двигательной активности плода.

Преходящие изменения ЧСС плода характеризуют степень его компенсаторных возможностей.

На кардиотокограмме акцелерации проявляются временным увеличением ЧСС плода на 15 уд./мин и более, продолжительностью не менее 15 с (в среднем 20-60 с), что

обусловлено бета-адренергической симпатической стимуляцией автономной нервной

системы плода.

Акцелерациипредставляют собой реакцию симпатического отдела автономной нервной системы плода и возникают в ответ на:

•сокращения матки;

•действие внешних раздражителей;

•движения плода.

Начало и окончание акцелерации совпадает с временем проявления этих факторов.

Спорадические акцелерации в ответ на действие внешних раздражителей и/или

движения плода свидетельствуют о его нормальном состоянии и эффективном регуляторном влиянии автономной нервной системы на сердечный ритм.

Периодические акцелерации в ответ на сокращения матки обусловлены

изолированным сдавлением вены пуповины без нарушения кровотока по ее артериям. Этот компенсаторный механизм является отражением нормального состояния плода и

адекватной кардиоваскулярной реакции на стресс.

На начальных этапах развития ФПН возможны: уменьшение количества акцелерации, появление их патологических видов (высокоамплитудные, многовершинные), а также

неполное восстановление ритма после акцелерации.

Децелерациипредставляют собой временные урежения частоты сердцебиений плода на 15 уд./мин и более, продолжительностью 15 с и более.

Децелерации являются следствием нарушения маточно-плацентарного кровотока (МПК) и фетоплацентарного кровотока (ФПК), расстройства газообмена в межворсинчатом пространстве, гипоксии миокарда, гиповолемии, сдавления пуповины, приводящих к активации вагусных влияний на ритм сердца.

Различают три основных типа децелерации: ранние, поздние и вариабельные.

Ранние децелерации представляют собой компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы (ССС) вследствие давления на головку плода, которое может быть вызвано сокращениями матки или вагинальным исследованием. Под воздействием этих факторов происходит вагусная стимуляция темпоральных барорецепторов и снижение ЧСС плода.

Ранние децелерации характеризуются правильной формой с гладкой вершиной. Их начало и окончание по времени совпадают с действием раздражающих факторов, а

амплитуда чаще всего не превышает 30 уд./мин.

Как правило, при наличии ранних децелерации не отмечается нарушений

вариабельности базального ритма, тахикардии или брадикардии.

Поздние децелерации являются признаком нарушения МПК и прогрессирующей

гипоксии плода и на записи имеют правильную форму с одной вершиной (продолжительность урежения и восстановления ЧСС совпадают). ЧСС снижается после начала сокращения матки, запаздывая на 20-60 с. Максимальное урежение отмечается после пика сокращения. Восстановление ЧСС до исходного уровня

происходит после окончания схватки.

Глубина урежения ЧСС пропорциональна амплитуде сокращений матки и степени выраженности гипоксии, достигая 100 уд./мин.

По амплитуде (урежение по отношению к базальной частоте) децелерации

квалифицируются как:

•легкие — с урежением не более чем на 30 уд./мин;

•умеренные — с урежением от 30 до 45 уд./мин;

•тяжелые — с урежением более 45 уд./мин.

Поздние децелерации часто сопровождаются нарушением вариабельности базального

ритма, тахикардией или брадикардией. Появление единичных поздних децелерации

без нарушений вариабельности базального ритма не вызывает опасений со стороны плода, но требует более тщательного динамического контроля.

Неблагоприятным прогностическим признаком являются персистирующие, не поддающиеся коррекции поздние децелерации в сочетании со снижением вариабельности базального ритма, что является следствием нарастающей гипоксии и метаболического ацидоза. Последующее усугубление гипоксии и депрессия функции миокарда проявляются уменьшением амплитуды поздних децелерации до 3-5 уд./мин.

Вариабельные децелерации возникают в связи со стимуляцией блуждающего нерва в результате временного нарушения кровотока в сосудах пуповины при движениях плода или сокращениях матки. Это обусловлено:

•сдавлением петель пуповины;

•обвитием пуповины;

•образованием узла пуповины;

•короткостью пуповины;

•выпадением петли пуповины.

Этот тип децелерации отличается от ранних и поздних различной продолжительностью, амплитудой и временем их возникновения.

Вариабельные децелерации не всегда совпадают по времени с сокращениями матки

или с движениями плода. Продолжительность урежения ЧСС часто не соответствует длительности ее восстановления до исходного уровня, в связи с чем для вариабельных децелераций характерны неправильные V-,U-иW-образные формы записи.

Амплитуда вариабельных децелераций колеблется в широких пределах — от 30 до 90

уд./мин, а их продолжительность — от 30 до 60 с. На пике децелераций ЧСС нередко бывает ниже 100 уд./мин.

Вариабельные децелераций различают по степени тяжести:

•легкие — продолжительностью менее 30 с, с урежением до любого уровня и быстрым восстановлением до исходного состояния;

•умеренные — любой продолжительности, с урежением ЧСС до 80 уд./мин и быстрым

восстановлением до исходного уровня;

•тяжелые — продолжительностью более 60 с, с урежением ЧСС до 60 уд./мин и менее

и медленным восстановлением до исходного уровня.

К допустимым и не вызывающим опасений со стороны плода относят вариабельные децелераций продолжительностью не более 45 с, с быстрым восстановлением ЧСС до

исходного уровня и не сопровождающиеся нарушениями базальной частоты

сердцебиений.