4 курс / Акушерство и гинекология / Производственная практика / Perechen_navykov_2_kaf
.pdfПеречень навыков:
1.Определение срока беременности.
2.Определение предполагаемой даты родов.
3.Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда).
4.Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки у беременных.
5.Измерение наружных размеров таза.
6.Определение индекса Соловьева.
7.Измерение крестцового ромба (ромба Михаэлиса).
8.Аускультация сердцебиения плода.
9.Определение предполагаемой массы плода.
10.Определение группы перинатального риска.
11.Определение срока выдачи декретного отпуска.
12.Запись КТГ с помощью наружных датчиков.
13.Влагалищное исследование во время родов.
14.Определение признаков отделения плаценты в последовом периоде.
15.Приемы выделения последа при наличии признаков отделения плаценты в последовом периоде.
16.Определение целостности последа.
17.Оценка кровопотери в родах.
18.Подготовка родильницы к ревизии родовых путей в раннем послеродовом периоде.
19.Ведение раннего послеродового периода.
20.Оценка новорожденного по шкале Апгар.
1.Определение срока беременности.
Вповседневной практике акушерства определение срока беременности может проводиться на основании данных анамнеза (задержка менструации, дата первого шевеления плода) и по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода).
При определении срока беременности по дате последней менструации возможны ошибки от одной до двух недель. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28дневном цикле наступает между 12-м и 16-м днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед после первого дня последней менструации.
Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие женщины ощущают с 20-й недели, а повторнородящие женщины - с 18-й недели беременности. Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в малом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько увеличивается и становится округлой. В 8 нед
величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца.
В12 нед беременности матка увеличивается до размеров мужского кулака, и дно ее
находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над
ним.
После 12 нед все увеличивающаяся матка может прощупываться через брюшную
стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна
матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориентирам: пупок,
мечевидный отросток. Высота стояния дна матки над лобком измеряется
сантиметровой лентой. В 16 нед беременности дно матки определяется на 6 см выше
лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. В 20 нед
беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. В 24
нед дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см. В 28 нед беременности дно матки пальпируется на 24-26 см выше лобка. В 32 нед дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28-30 см. В 36 нед
дно матки находится под мечевидным отростком, или на 34-36 см выше лобка.
В40 нед дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным
отростком. Высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, равна 34-35
см (рис. 9.4).
Рис. 9.4. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности
Срок доношенной беременности дифференцируют от 32 нед не только по высоте
стояния дна матки, но и по ОЖ, форме пупка и диаметру головки плода. В 32 нед
беременности ОЖ составляет 80-85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки
плода - 9-10 см; в 40 нед ОЖ превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода,
измеренный специальным циркулем или тазомером, - около 12 см.
У первобеременных и повторнородящих женщин имеются некоторые различия в высоте стояния дна матки при доношенной беременности.
Упервобеременных упругая и мaлoподатливая брюшная стенка оказывает противодействие матке и не дает ей отклониться кпереди. Повышается внутриматочное давление, оказывается сформированным нижний сегмент матки, предлежащая головка оказывается прижатой или даже фиксированной во входе в таз малым сегментом. Дно матки опускается.
Уповторнородящих женщин брюшная стенка менее упругая и не оказывает противодействия увеличивающейся матке. Матка отклоняется кпереди, растягивает брюшную стенку, поэтому дно матки оказывается ниже, чем при сроке беременности 32 нед. Предлежащая головка остается подвижной над плоскостью входа в малый таз. Живот выпячен кпереди и книзу.
Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода. J.F. Ahl-feld предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагалище и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на 2. Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую - на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.
Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И.Ф.
Жорданиа предложил такую формулу:
X=L + С,
где X - искомый срок беременности (в неделях); L - длина плода в матке (в см),
полученная при измерении тазомером; С - лобно-затылочный размер (в см), также определяемый
тазомером. Пример: L = 22 см, С = 10 см, в таком случае X = 32, то есть срок
беременности равен 32 нед. М.А. Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле:
где X - искомыи срок беременности (в месяцах); L - длина плода в полости
матки (в см), измеренная тазомером и умноженная на 2; цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок матки, 5 в знаменателе - коэффициент Гаазе. Пример:
Таким образом, срок беременности равен 8 мес, или 32 нед.
Используя все перечисленные методы определения срока беременности, в I триместре удается установить срок беременности с точностью до 1 нед. В более поздние сроки возможность ошибок в диагнозе возрастает.
Привлечение метода ультразвукового сканирования значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные программы: в первые 12 нед - основанную на измерении копчико-теменного размера (КТР) плода, в дальнейшем - на определении размера головки, длины бедра и диаметра живота.
Срок беременности и дату родов определяют по анамнестическим и объективным данным.
1.По первому дню последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней.
2.По овуляции: к первому дню последней менструации прибавляют от
2 до 15 дней в зависимости от продолжительности менструального цикла (при 21-дневном цикле – 10-11 дней; при 24-дневном – 12 дней; при 28-дневном – 15 дней), а затем к полученной дате по 4 недели 10 раз.
3.По первому шевелению плода: первобеременные ощущают первое
шевеление плода в 20 недель беременности, повторнобеременные – в 18
недель. Следовательно, к дате первого шевеления плода прибавляют 20 недель
или 22 недели, соответственно.
4.По первой (ранней) явке в женскую консультацию: срок
беременности определяют, прибавляя к сроку беременности, установленному
при первом визите к врачу, по 4 недели, или по 28 дней, до 40 недель. 5. По формуле Негеле определяют дату родов: от первого дня
последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней.
6.По формуле Жорданиа: L + C, где L – длина плода в матке в см, измеренная тазомером; C – лобно-затылочный размер головки плода в см.
7.Срок беременности 39-40 недель определяют по объективным данным: а) окружности живота – 95-100 см; б) высоте стояния матки – 34-36
см (при продольном положении плода); в) лобно-затылочному размеру головки доношенного плода – 12 см и более; г) длине плода, измеренной тазомером, – 24-25 см и более; д) при доношенной беременности дно матки располагается посередине между пупком и мечевидным отростком, пупок
выпячивается.
8.При беременности в результате ЭКО расчет срока беременности и
даты родов проводится по дате пункции фолликула и забора яйцеклетки для оплодотворения in vitro, к этой дате необходимо прибавить 266 дней.
9.По результатам ультразвуковой фетометрии: размеры плодного
яйца и/или копчико-теменной размер в сроке 6-14 недель. Результаты УЗИ в
первом триместре (оптимально в 11-14 недель) – более точный метод установления срока беременности, чем по дате последней менструации; если
различие между сроком по менструации и результатами УЗИ, проведенного в
первом триместре, составляет более 5 дней, или более 10 дней во втором
триместре, то предполагаемую дату родов следует рассчитывать по результатам ультразвукового исследования; при наличии нескольких
результатов УЗИ в первом и втором триместрах, срок рассчитывают по более раннему.
Срочными родами (т.е. произошедшими в срок доношенным плодом) считаются роды при сроке беременности от 37 недель 1 дня до 42 полных недель.
ХГЧ можно определить по крови на 8-9 день после овуляции. В реальной жизни уровень ХГЧ определяется на 11-14 день после овуляции. Как правило, уровень ХГЧ должен удваиваться каждые 2-3 дня в ранних сроках беременности. 85% нормально протекающих ранних сроков беременности имеют удвоение уровня ХГЧ каждые 72 часа.
2. Определение предполагаемой даты родов.
Определить точную дату родов в каждом конкретном случае беременности практически невозможно. Ее определяют предположительно.
Наступление беременности может не совпадать по времени с датой полового
сношения, и даже если беременность наступила после единственного полового
сношения, точная дата оплодотворения остается неизвестной. Это связано со многими
факторами: моментом овуляции, жизнеспособностью яйцеклетки после овуляции,
длительностью оплодотворяющей способности сперматозоидов, находящихся в половом тракте женщины. В зависимости от продолжительности менструального цикла овуляция может наступать между 8-м и 16-м днем цикла, следовательно, и период
возможного оплодотворения с учетом времени жизнеспособности яйцеклетки и сперматозоидов может быть от 8-го до 18-го дня.
Однако, пользуясь анамнестическими и объективными данными, с достаточной долей
вероятности определяют срок родов у каждой беременной.
Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:
1)по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют
280 дней и получают дату предполагаемого срока родов; чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 7 дней;
2)по дате первого шевеления плода: к дате первого шевеления плода у первородящей
прибавляют 20 нед, у повторнородящих - 22 нед;
3)по сроку беременности, диагностированному при первой явке в женскую
консультацию; ошибка будет минимальной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед беременности;
4)по данным УЗИ;
5)по дате ухода в дородовый отпуск, который начинается с 30-й недели беременности.
К этой дате прибавляют 10 нед.
Для быстрого и точного подсчета срока беременности и родов по дате последней
менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские
календари.
Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все
полученные данные не являются противоречивыми, а дополняют и подкрепляют друг
друга. Однако и в такой ситуации возможны ошибки, ибо все вычисления проводятся, исходя из продолжительности беременности, равной 280 дням, или 40 нед. Акушерский опыт показывает, что срочные роды могут наступать в более широких пределах времени (от 38 до 42 нед), чем повышается вероятность ошибки при определении срока родов.
3. Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда).
Приемы Леопольда-Левицкого
Рис. 8.4. Наружное акушерское обследование: а - первыи прием; б - второи прием; в - третии прием; г - четвертыи прием
Для определения расположения плода в матке используют четыре приема наружного
акушерского исследования по Леопольду-Левицкому. Врач стоит справа от беременнои
или роженицы лицом к лицу женщины.
Первым приемом определяют высоту стояния дна матки и часть плода, которая
находится в дне. Ладони обеих рук располагаются на дне матки, концы пальцев рук направлены друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по
отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся
в дне матки. Тазовыи конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая
часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть (рис. 8.4, а).
При поперечных и косых положениях плода дно матки оказывается пустым, а крупные части плода (головка, тазовыи конец) определяются справа или слева на уровне пупка (при поперечном положении плода) или в подвздошных областях (при косом положении плода).
Спомощью второго приема Леопольда-Левицкого определяют положение, позицию и вид плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистеи рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частеи плода, делают заключение о позиции плода (рис. 8.4, б). Если мелкие части плода пальпируются и справа и слева, можно подумать о двоине. Спинка плода определяется как гладкая, ровная, без выступов поверхность. При спинке, обращеннои кзади (заднии вид), мелкие части пальпируются более отчетливо. Установить вид плода при помощи этого приема в ряде случаев бывает сложно. А иногда и невозможно.
Спомощью третьего приема определяют предлежащую часть и отношение ее к входу в малыи таз. Прием проводят однои правои рукои. При этом большои палец
максимально отводят от остальных четырех (рис. 8.4, в). Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить
симптом баллотирования головки. Если предлежащеи частью является тазовыи конец
плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известнои степени можно получить представление о величине головки плода.
Четвертым приемом Леопольда-Левицкого определяют характер предлежащеи части и
ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза (рис. 8.4, г). Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемои
женщины. Кисти рук располагают латерально от среднеи линии над горизонтальными
ветвями лобковых костеи. Постепенно продвигая руки между предлежащеи частью и плоскостью входа в малыи таз, определяют характер предлежащеи части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижнои, прижатои к входу в
малыи таз или фиксированнои малым или большим сегментом.
Рис. 8.5. Плоскости малого (заштрихованы) и большого (обозначены линиеи) сегментов головки плода при различных видах вставления: а, б - затылочное вставление, вторая и первая позиции; в - переднеголовное; г - лобное; д - лицевое
Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенную ниже условно проведеннои через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малыи таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольшии диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малыи таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как большии ее объем находится ниже I плоскости (рис. 8.5).
При осуществлении этой манипуляции необходимо:
Объяснить женщине цель и ход предстоящей манипуляции, предупредив о необходимости опорожнения мочевого пузыря; Расстелить на кушетке чистую пеленку;
Попросить женщину лечь на кушетке в положение «на спине» с выпрямленными ногами; Сесть или встать рядом с кушеткой лицом к женщине;
Провести определение расположения плода в матке, используя четыре приема
наружного акушерского исследования (приемы Леопольда).
I прием – определяется высота стояния дна матки и часть плода, находящаяся у дна матки. Для определения высоты стояния дна матки необходимо: Ладони обеих рук, обращенные друг к другу концами пальцев, расположить на уровне дна матки;
Сблизить пальцы рук; Осторожно надавливая вниз, определить уровень стояния дна
матки; Определить часть плода, располагающуюся у дна матки.
II прием – определяется спинка и мелкие части плода, по которым судят о позиции
плода и её виде. Для проведения этой манипуляции необходимо: Переместить обе руки со дна матки книзу по бокам живота, расположив и на боковых поверхностях
матки; Бережно надавливая на боковые стенки матки ладонями и пальцами
поочередно левой и правой руки, определить, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода.
III прием – определяется предлежащая часть плода. Для определения предлежащей части плода необходимо: Одну руку (обычно правую) раскрытой ладонью положить немного выше лонного сочленения; Расположить руку так, чтобы большой палец находился на одной стороне, а четыре других – на другой стороне нижнего сегмента
матки; Медленно и осторожно погрузить пальцы вглубь, охватывая предлежащую часть; Осторожно произвести движения рукой вправо и влево.
IV прием – у беременной - определение предлежащей часть плода, её местонахождение (уровень стояния), у роженицы – определение продвижения головки
плода во входе в малый таз. Для проведения этой манипуляции необходимо: Встать
или сесть лицом к ногам женщины; Ладони обеих рук расположить на нижнем сегменте матки справа и слева, доходя пальцами до симфиза; Вытянутыми пальцами
осторожно и медленно проникнуть между предлежащей частью и боковыми отделами
входа в таз; Осторожно прощупать доступные участки предлежащей части и высоту её стояния
4. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки у беременных.
Оснащение:
1.Фантом
2.Сантиметровая лента
Для измерения окружности живота и высоты стояния дна матки акушерка встает справа и располагает ленту вокруг живота таким образом, что она находится на уровне пупка. Для измерения высоты стояния дна матки, левой рукой конец ленты прикладывает к верхнему краю симфиза, а правой рукой второй конец ленты укладывает на дно матки, удерживая ребром ладони.
Измерение живота . Сантиметровои лентои измеряют окружность живота (ОЖ) на уровне пупка. При доношеннои беременности она составляет 9095 см. У женщин при наличии крупного плода, многоводия, многоплодия, ожирения ОЖ превышает 100 см. Измеряют высоту стояния дна матки, то есть расстояние от верхнего края лобкового сочленения до дна матки. Величина ОЖ и высота стояния дна матки помогают определить срок беременности.
5. Измерение наружных размеров таза.
Определение большого таза производят специальным инструментом - тазомером (циркулем) Мартина (рис. 8.6). Обследуемая женщина лежит на
спине, на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Сидя или стоя лицом к
обследуемой, врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит
опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Обычно измеряют три поперечных размера большого таза в
положении беременной или роженицы на спине (см. рис. 8.6) и один прямой размер большого таза в положении на боку (рис. 8.7).
1.Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями
подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см.
2.Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками
гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.
3.Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см.
В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.
4.Conjugata externa (диаметр Боделока) - расстояние между середино верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового
позвонков (см. рис. 8.7). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Этот
размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно
судить о размерах истинно конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малыи таз).
Верхненаружныи краи симфиза определить легко. Уровень сочленения V поясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под выступом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.
Место сочленения V поясничного и I крестцового позвонков можно определить, используя крестцовыи ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовыи ромб представляет собои площадку на заднеи поверхности крестца (рис. 8.8, а). У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальнои
или поперечнои оси ромба, асимметрия его половин (верхнеи и нижне, |
правои |
и левои) свидетельствуют об аномалиях костного таза (рис. 8.8, б). Верхни |
|
угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые |
|
углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костеи, нижни |
угол - |
верхушке крестца (крестцовокопчиковое сочленение). При измерении наружнои конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющеи боковые углы ромба Михаэлиса.
Рис. 8.6. Техника наружного измерения таза циркулем Мартина: а - d. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных костеи); б - d. cristarum
(расстояние между гребешками подвздошных костеи); в - d. trochanterica (расстояние
между большими вертелами)
Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера
(conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней задней остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с