8. Аускультация сердцебиения плода.
Аускультация сердечных тонов плода
Аускультацию сердечных тонов плода производят во второй половине беременности или в родах. Выслушивание сердечных тонов плода производят специальным акушерским стетоскопом, широкий раструб которого ставят на живот беременной или роженицы (рис. 8.11). Сердечные тоны плода могут быть услышаны, начиная с 18-20-й недели беременности. Звучность тонов зависит от условий проводимости звука. Сердечные тоны могут быть глухими у женщин с ожирением и при большом количестве ОВ. Место, где выслушивается сердцебиение, зависит от положения, позиции, вида и предлежания плода. Отчетливее всего сердцебиение плода выслушивается со стороны спинки. Только при лицевых предлежаниях плода сердцебиение лучше определяется со стороны грудки.
При первой позиции плода сердцебиение лучше всего выслушивается слева (с левой стороны), при второй - справа. При головных предлежаниях сердцебиение плода наиболее четко прослушивается ниже пупка, при тазовых предлежаниях - выше пупка (рис. 8.12). В родах, по мере опускания предлежащей части и постепенного поворота спинки вперед, меняется место наилучшей слышимости сердцебиения плода. Если головка плода находится в полости малого таза или на тазовом дне, сердцебиение плода выслушивается над лобком. При поперечных положениях плода сердцебиение обычно выслушивается ниже пупка или на его уровне.
Рис. 8.11. Распространение сердечных тонов плода: а - при затылочном предлежании; б - при лицевом предлежании
При многоплодной беременности (двойня) в ряде случаев можно определить два фокуса наибольшей слышимости сердцебиения плода, а между ними зону, где сердцебиение плода не выслушивается.
Частота сердцебиения плода может быть в пределах 120-150 уд./мин. Шевеление плода вызывает четкое учащение сердечных тонов. В родах, во время схваток, отмечается замедление сердцебиения, связанное с изменением кровотока в области маточно-плацентарной площадки. Ухудшается снабжение плода кислородом, нарастает содержание углекислого газа и происходит замедление сердцебиения. После окончания схватки частота сердцебиения возвращается к исходному уровню быстрее чем через 1 мин. Если сердцебиение плода не восстанавливается до исходных величин на протяжении всей паузы между схватками, то это является свидетельством гипоксии плода. Частота сердцебиения плода подсчитывается в течение 30 с. Чтобы уловить аритмию или изменение звучности тонов, необходимо выслушивать сердцебиение плода не менее 1 мин.
При частом пульсе роженицы может возникнуть необходимость в дифференциации сердцебиения плода и пульсации брюшного отдела аорты матери. При задержке дыхания на фоне глубокого вдоха у женщины наступает замедление пульса, а частота сердцебиения плода не меняется.
Рис. 8.12. Места наилучшей слышимости сердцебиения плода в зависимости от положения плода в полости матки: 1 - затылочное предлежание, вторая позиция, задний вид; 2 - затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид; 3 - затылочное предлежание, первая позиция, задний вид; 4 - затылочное предлежание, первая позиция, передний вид; 5 - тазовое предлежание, вторая позиция, задний вид; 6 - тазовое предлежание, вторая позиция, передний вид; 7 - тазовое предлежание, первая позиция, задний вид; 8 - тазовое предлежание, первая позиция, передний вид
В настоящее время используются объективные методы оценки сердцебиения плода [ЭКГ, фонокардиограмма (ФКГ)] и его изменений в ответ на шевеление и схватки [кардиотокография (КТГ)], что рассмотрено в главах 10, 11.
При аускультации живота беременной или роженицы иногда можно выслушать шум сосудов пуповины, который имеет частоту сердцебиения плода и определяется на ограниченном участке (или вместе с сердечными тонами, или вместо них). Шум сосудов пуповины можно выслушивать у 10-15% рожениц. В 90% случаев можно выявить «маточный шум», возникающий в извитых и расширенных маточных сосудах во второй половине беременности или в родах. Частота его совпадает с частотой пульса матери. Чаще всего он выслушивается в месте расположения плаценты.