• Перечень навыков: 1. Определение срока беременности. 2. Определение предполагаемой даты родов. 3. Приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда). 4. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки у беременных. 5. Измерение наружных размеров таза. 6. Определение индекса Соловьева. 7. Измерение крестцового ромба (ромба Михаэлиса). 8. Аускультация сердцебиения плода. 9. Определение предполагаемой массы плода. 10. Определение группы перинатального риска. 11. Определение срока выдачи декретного отпуска. 12. Запись КТГ с помощью наружных датчиков. 13. Влагалищное исследование во время родов. 14. Определение признаков отделения плаценты в последовом периоде. 15. Приемы выделения последа при наличии признаков отделения плаценты в последовом периоде. 16. Определение целостности последа. 17. Оценка кровопотери в родах. 18. Подготовка родильницы к ревизии родовых путей в раннем послеродовом периоде. 19. Ведение раннего послеродового периода. 20. Оценка новорожденного по шкале Апгар.

• 1. Определение срока беременности.

В повседневной практике акушерства определение срока беременности может проводиться на основании данных анамнеза (задержка менструации, дата первого шевеления плода) и по данным объективного обследования (величина матки, размеры плода).

При определении срока беременности по дате последней менструации возможны ошибки от одной до двух недель. Беременность может наступить только после овуляции, которая при 28- дневном цикле наступает между 12-м и 16-м днями, поэтому отсчитывать срок беременности по календарю следует спустя 2 нед после первого дня последней менструации.

Определение срока беременности по дате первого шевеления плода возможно во второй ее половине. Известно, что шевеление плода первородящие женщины ощущают с 20-й недели, а повторнородящие женщины - с 18-й недели беременности.

Объективное определение срока беременности в I триместре возможно при бимануальном исследовании женщины: матка в эти сроки располагается в малом тазу. Самый ранний срок, который удается диагностировать по размерам матки, равен 5 нед. К этому времени матка несколько увеличивается и становится округлой. В 8 нед величина матки соответствует размерам среднего женского кулака или гусиного яйца. В 12 нед беременности матка увеличивается до размеров мужского кулака, и дно ее находится на уровне верхнего края лобкового сочленения или слегка выступает над ним.

После 12 нед все увеличивающаяся матка может прощупываться через брюшную стенку. С этого времени срок беременности принято определять по высоте стояния дна матки над верхним краем лобка и по отношению дна к другим ориентирам: пупок, мечевидный отросток. Высота стояния дна матки над лобком измеряется сантиметровой лентой. В 16 нед беременности дно матки определяется на 6 см выше лобка и приближается к середине расстояния между пупком и лобком. В 20 нед беременности дно матки находится на 12 см выше лобка или на 4 см ниже пупка. В 24 нед дно матки определяется примерно на уровне пупка и отстоит от лобкового сочленения на 18-20 см. В 28 нед беременности дно матки пальпируется на 24-26 см выше лобка. В 32 нед дно матки располагается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а высота стояния дна над лобком равна 28-30 см. В 36 нед дно матки находится под мечевидным отростком, или на 34-36 см выше лобка.

В 40 нед дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком. Высота стояния дна матки, измеренная сантиметровой лентой, равна 34-35 см (рис. 9.4).

Рис. 9.4. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности

Срок доношенной беременности дифференцируют от 32 нед не только по высоте стояния дна матки, но и по ОЖ, форме пупка и диаметру головки плода. В 32 нед беременности ОЖ составляет 80-85 см, пупок несколько сглажен, диаметр головки плода - 9-10 см; в 40 нед ОЖ превышает 90 см, пупок выпячен, диаметр головки плода, измеренный специальным циркулем или тазомером, - около 12 см.

У первобеременных и повторнородящих женщин имеются некоторые различия в высоте стояния дна матки при доношенной беременности.

У первобеременных упругая и мaлoподатливая брюшная стенка оказывает противодействие матке и не дает ей отклониться кпереди. Повышается внутриматочное давление, оказывается сформированным нижний сегмент матки, предлежащая головка оказывается прижатой или даже фиксированной во входе в таз малым сегментом. Дно матки опускается.

У повторнородящих женщин брюшная стенка менее упругая и не оказывает противодействия увеличивающейся матке. Матка отклоняется кпереди, растягивает брюшную стенку, поэтому дно матки оказывается ниже, чем при сроке беременности 32 нед. Предлежащая головка остается подвижной над плоскостью входа в малый таз. Живот выпячен кпереди и книзу.

Срок беременности можно определить по длине внутриутробного плода. J.F. Ahl-feld предлагал измерять длину плода от тазового конца (одна ножка тазомера на дне матки) до затылка (вторая ножка тазомера вводится во влагалище и прикладывается к затылку плода). Полученную величину умножают на 2. Другой способ состоит в том, что одну ножку тазомера через переднюю брюшную стенку ставят на нижний полюс предлежащей головки, вторую - на дно матки. Полученную величину удваивают, что и является длиной плода.

Существуют более сложные подсчеты срока беременности. Например, И.Ф. Жорданиа предложил такую формулу:

X=L + С,

где X - искомый срок беременности (в неделях); L - длина плода в матке (в см), полученная при

измерении тазомером; С - лобно-затылочный размер (в см), также определяемый тазомером. Пример: L = 22 см, С = 10 см, в таком случае X = 32, то есть срок беременности равен 32 нед. М.А. Скульский предложил определять срок беременности по более сложной формуле: где X - искомый срок беременности (в месяцах); L - длина плода в полости матки (в см), измеренная тазомером и умноженная на 2; цифра 5 в числителе соответствует толщине стенок матки, 5 в знаменателе - коэффициент Гаазе. Пример:

Таким образом, срок беременности равен 8 мес, или 32 нед.

Используя все перечисленные методы определения срока беременности, в I триместре удается установить срок беременности с точностью до 1 нед. В более поздние сроки возможность ошибок в диагнозе возрастает.

Привлечение метода ультразвукового сканирования значительно повышает точность определения срока беременности. В зависимости от срока используют разные программы: в первые 12 нед - основанную на измерении копчико-теменного размера (КТР) плода, в дальнейшем - на определении размера головки, длины бедра и диаметра живота. Срок беременности и дату родов определяют по анамнестическим и

объективным данным.