Источник KingMed.info

Глава 41. АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО

Код по МКБ-10: Р21 Асфиксия при родах

Асфиксия новорожденного - клинический синдром, проявляющийся полным отсутствием или нерегулярными и/или неэффективными дыхательными движениями при рождении у ребенка. Помимо нарушения дыхания у большинства детей, родившихся в состоянии асфиксии, отмечают угнетение безусловной нервно-рефлекторной деятельности и острую сердечнососудистую недостаточность. Причина асфиксии новорожденного - острая или хроническая гипоксия плода, развивающаяся как антенатально, так и во время родов, в результате которой развивается гипоксемия, происходит накопление в организме СО2 и кислых продуктов обмена веществ, проявляющееся тяжелыми расстройствами деятельности нервной системы и кровообращения. Термин «асфиксия новорожденного» - самый неточный из используемых в неонатологии, в переводе с греческого означает «отсутствие пульса», а дети без пульса обычно - мертворожденные.

Частота рождения доношенных детей в асфиксии составляет от 0,5 до 2% и от 10 до 20% у недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с ОНМТ (1000-1500 г) составляет от 25 до 50%, а у детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) (менее 1000 г) - от 70 до 100%. Факторы, ассоциированные с риском рождения ребенка в состоянии асфиксии, делятся на анте- и интранатальные (табл. 41.1).

Таблица 41.1. Факторы, способствующие рождению ребенка в асфиксии

Источник KingMed.info

Следует различать следующие понятия:

►асфиксия острая - асфиксия новорожденного, причиной которой являются интранатальные факторы;

►асфиксия, развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии - асфиксия новорожденного, развивавшаяся антенатально в условиях длительной ПлН.

В основе патогенеза асфиксии новорожденного лежит нарушение гемодинамики у плода, возникающее вследствие расстройства МПК. Гипоксия приводит к чрезмерной активации анаэробного гликолиза. Нарастающий дефицит кислорода заставляет организм централизовать кровообращение: снизить оксигенацию кишечника, кожи, печени, почек и преимущественно крово-снабжать жизненно важные органы (головной мозг, сердце, надпочечники). Централизация кровообращения, в свою очередь, усугубляет тканевой метаболический ацидоз (в крови резко увеличивается уровень лактата). Патологический ацидоз увеличивает проницаемость сосудистой стенки и клеточных мембран, это приводит к гемоконцентрации, сладжированию эритроцитов, образованию внутрисосудистых тромбов, выходу жидкой части крови в интерстициальное пространство, гиповолемии. В результате этого происходят нарушение перфузии, отек мозга и развитие ДВС-синдрома.

Согласно МКБ-10 следует выделять две степени тяжести асфиксии новорожденных: тяжелая асфиксия при рождении, средняя или умеренная асфиксия при рождении. С этой целью всем новорожденным проводят оценку по шкале Апгар.

Критерии диагностики тяжелой асфиксии:

►оценка по шкале Апгар в конце первой минуты жизни 3 балла и ниже;

►глубокий метаболический или смешанный ацидоз;

►клинические признаки ПОН.

Среднетяжелую степень асфиксии следует диагностировать при наличии у ребенка оценки по шкале Апгар в конце первой минуты жизни 4-6 баллов.

Оценка через 5 мин после рождения у детей, родившихся в асфиксии, отражает эффективность проводимых реанимационных мероприятий и имеет прогностическое значение. Так, у доношенных детей, имеющих оценку по шкале Апгар 0-3 балла через 1 мин, неонатальная смертность составляет 5,6%, тогда как при оценке 0-3 балла через 20 мин - 59%. Частота развития в последующем детского церебрального паралича у выживших доношенных детей при оценке по шкале Апгар 0-3 балла через 5 мин составляет 1%, через 15 мин - 9%, через 20 мин - 57%.

Оценка по шкале Апгар у детей с ЭНМТ (менее 1000 г), как правило, не превышает 3-4 баллов как на первой, так и в последующие 5-20 мин жизни, поскольку в силу морфологической незрелости альвеолярных структур и сосудистой системы легочной ткани у них отсутствует способность к самостоятельному осуществлению адекватной оксигенации крови и поддержанию необходимых для нормальной жизнедеятельности и развития гомеостатических функций организма. Кроме того, в становлении самостоятельного дыхания существенную роль играет совершенство центральной регуляции дыхания - афферентная возбуждающая импульсация в результате активации хемо- и ме-ханорецепторов дыхательной системы. У глубоко недоношенных детей в силу незрелости этих структур она оказывается слабой и неэффективной так же, как и активация со стороны рецепторов кожи и мышц. Именно поэтому у недоношенных детей, гестационный

559

Источник KingMed.info

возраст которых меньше 28 нед, состояние при рождении называют «кардиореспираторной депрессией».

Оценка по шкале Апгар проводится совместно акушером, анестезиологом и неонатологом, причем предпочтение отдается мнению последнего.

Клиническая картина

Умеренная, среднетяжелая асфиксия. Состояние ребенка при рождении обычно средней степени тяжести. В первые минуты жизни ребенок вялый, крик неохотный, спонтанная двигательная активность снижена, реакция на раздражение и осмотр слабая, физиологические рефлексы угнетены, мышечный тонус снижен. Кожные покровы цианотичные, однако при дополнительной оксигенации быстро розовеют, но сохраняются периоральный цианоз и акроцианоз. При аускультации сердца выявляют приглушенность сердечных тонов. Самостоятельное дыхание неэффективное, с подвздохами и участием вспомогательной мускулатуры, характерны повторные кратковременные апноэ и ослабленный характер дыхательных шумов. В первые часы и дни жизни появляется синдром гипервозбудимости, который может смениться синдромом угнетения функций ЦНС. В случае проведения адекватной терапии состояние ребенка улучшается и становится удовлетворительным к концу раннего неонатального периода.

Тяжелая асфиксия. Состояние ребенка при рождении расценивают как тяжелое или очень тяжелое. Мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, реакция на осмотр резко снижены или отсутствуют. Физиологические рефлексы угнетены. Цвет кожных покровов цианотично-бледный и восстанавливается до розового при активной оксигенации очень медленно. Тоны сердца глухие, возможно появление систолического шума. При появлении спонтанных дыхательных движений наблюдается выраженное участие вспомогательной мускулатуры. Дыхательные движения аритмичны, частые приступы апноэ. При очень тяжелом состоянии при рождении клиническая картина может соответствовать гипоксическому шоку. При глубоком поражении головного мозга наблюдается выраженный синдром угнетения функций ЦНС и судороги.

Лечение. Асфиксия новорожденного - терминальное состояние, выведение из которого требует использования общепринятых реанимационных принципов, сформулированных П. Сафаром (1980) как АВС-реанимация, где: А (airway) - освобождение и поддержание свободной проходимости воздухоносных путей; В (breath) - дыхание, обеспечение вентиляции, искусственной вентиляции легких; С (cordial, circulation) - восстановление или поддержание сердечной деятельности и гемодинамики.

Первичная реанимация проводится всем живорожденным детям независимо от их гестационного возраста и массы тела (>500 г) (письмо Минздравсоц-развития России от 21.04.2010 № 15-4/10/2-3204 «Первичная реанимационная помощь новорожденным детям»). В соответствии с приказом Минздрава России от 04.12.1992 № 318 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» живорожденным считается ребенок, у которого имеется хотя бы один из следующих признаков: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины, произвольные движения мышц.

Основными принципами оказания первичной помощи новорожденным при асфиксии являются:

1)готовность медицинского персонала и четкий алгоритм его действий;

2)наличие соответствующего реанимационного медицинского оборудования и лекарственных препаратов;

560

Источник KingMed.info

3)«температурная защита» новорожденного;

4)асептика при проведении всех мероприятий.

При наличии хотя бы одного признака живорождения сразу после рождения накладывают зажимы и перерезают пуповину, быстро переносят ребенка на теплый стол, обогреваемый источником лучистого тепла, укладывают со слегка запрокинутой головкой, подложив под плечи и спину свернутую пеленку. Ребенка необходимо быстро обтереть теплой пеленкой, так как потеря тепла испарением очень велика, а механизм теплообразования в условиях гипоксии нарушен. Детей, имеющих гестационный возраст менее 28 нед, с целью профилактики гипотермии помещают в пластиковый мешок или завертывают в пленку из термоустойчивого пластика пищевого класса.

Санация ротоглотки проводится на реанимационном столе только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 с не появилось адекватное самостоятельное дыхание, и при наличии большого количества отделяемого. Если ОВ содержат меконий, а у ребенка отмечается снижение мышечного тонуса и нарушение самостоятельного дыхания, сразу после рождения необходимо провести интубацию трахеи с последующей санацией через эндотрахеальную трубку до полной аспирации содержимого. У доношенных детей проводится 10-15-секундная тактильная стимуляция путем похлопывания по стопам или поглаживания по спине.

Основная задача реанимации - быстрое восстановление вентиляции, перфузии легких и сердечного выброса. При рождении ребенка врач должен отметить, появилось ли самостоятельное дыхание, а если нет - есть ли сердцебиение. С учетом трех признаков (сердцебиение, характер дыхания и цвет кожного покрова) он должен немедленно решить вопрос о необходимости проведения реанимационных мероприятий и начать их не позже 15-20 с от момента рождения ребенка. Шкала Апгар должна использоваться для оценки их эффективности в конце 1, 5 и 10-й минут. При появлении самостоятельных, но неадекватных дыхательных движений (судорожные вдохи типа «гаспинг» или нерегулярное, затрудненное, поверхностное дыхание) следует сразу начать ИВЛ с помощью саморасправляющегося мешка («Ambu», «Pen-lon» и др.) или системы «Айра» через лицевую маску. ЧД 40-60 в минуту, кислородовоздушной смесью, поток О2 не более 8 л/мин, длительность начального этапа вентиляции - 15-30 с. При аномалиях развития верхних дыхательных путей и невозможности обеспечить свободную их проходимость следует использовать ротовой воздуховод. Он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки, причем манжета остается на губах ребенка. Далее, через минуту после рождения, проводится оценка состояния ребенка и эффективности масочной вентиляции. В случае продолжения ИВЛ через маску (более 1,5-2 мин) в желудок ребенка вводится зонд для декомпрессии.

Вентиляция через маску с помощью аппарата «Penlon» или системы «Айра» оказывается достаточно эффективной при рождении ребенка в асфиксии умеренной или средней степени тяжести. При этом коррекция ацидоза происходит за счет оксигенации и снижения рСО2, что способствует расширению сосудистого русла легких.

Интубацию трахеи следует проводить немедленно:

1)при отсутствии дыхательных движений и наличии разлитого цианоза;

2)при массивной аспирации окрашенных меконием ОВ, требующей санации трахеи;

3)новорожденным, гестационный возраст которых менее 27 нед;

4)при подозрении на диафрагмальную грыжу;

561

Источник KingMed.info

5)при неэффективной масочной ИВЛ в течение 1-2 мин;

6)при необходимости проведения непрямого массажа сердца.

Интубацию и ИВЛ должен осуществлять специалист, лучше всех владеющий методами реанимации. Одновременно второй врач (или опытная меде-цинская сестра) должен прослушать дыхательные шумы, чтобы убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки и хорошем газовом обмене, а также оценить частоту сердцебиений. Если ЧСС превышает 60 уд./мин, следует продолжить ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оценить цвет кожного покрова. В случае бради-кардии (60 и менее ударов в минуту) помощник проводит массаж сердца в соотношении с ИВЛ 3:1. Массаж сердца продолжается до тех пор, пока собственный сердечный ритм ребенка не достигнет 100 уд./мин. Если через 30 с на фоне адекватной ИВЛ ЧСС продолжает оставаться менее 60 уд./мин, следует начать медикаментозную терапию. Для этого второй помощник катетеризирует пупочную вену и вводит 0,1-0,3 мл/кг приготовленного заранее раствора эпинефрина (Адреналина♠). Последний можно ввести непосредственно в эндотрахеальную трубку (для точности дозирования 0,1 мл из ампулы с Адреналином♠ разводят в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Адреналин♠ увеличивает частоту и силу сердечных сокращений и способствует повышению АД, вызывая вазоконстрикцию периферических сосудов.

Если через 30 с ЧСС восстанавливается и превышает 60 уд./мин, непрямой массаж сердца прекращают, но продолжают ИВЛ до восстановления самостоятельного адекватного дыхания. Если же ЧСС остается ниже 60 уд./мин, следует повторно ввести адреналин. При наличии сохраняющейся бледности кожного покрова (несмотря на адекватную оксигенацию) и слабого пульса (что является признаком гиповолемии или острой кровопотери) для восполнения ОЦК и улучшения тканевой перфузии следует ввести изотонический раствор натрия хлорида (10 мл/кг). Результат - нормализация пульса, АД, исчезновение бледности кожного покрова.

В тех случаях, когда асфиксия новорожденного возникла на фоне длительной хронической внутриутробной гипоксии (на что указывают тяжелая экс-трагенитальная патология матери, осложнение беременности гестозом, перенашивание), для устранения возможного метаболического ацидоза ребенку на фоне проведения адекватного легочного дыхания следует ввести в вену 4% раствор натрия бикарбоната из расчета 2 мкг/кг или 4 мл на 1 кг массы тела. Скорость введения - 1 мкг/кг в минуту. Однако следует помнить, что вливание натрия бикарбоната в дозе 3 мкг/кг приводит к образованию такого количества СО2, которое образуется в организме за 1,5 мин. Именно поэтому для выведения СО2 требуется наличие хороших вентиляционно-перфузи-онных отношений, то есть восстановление или проведение адекватного дыхания. Поскольку осмолярность 4% раствора натрия бикарбоната составляет 952 мосм/л, быстрое струйное введение этого препарата может способствовать гипернатриемии, которая на фоне гипоксических изменений гемодинамики может привести к появлению внутрижелудочковых кровоизлияний, особенно у недоношенных детей.

Стимуляторы дыхания применяются только в том случае, если известно, что за час до рождения ребенка мать получала наркотические вещества. С целью борьбы с наркотической депрессией вводят внутривенно 0,1 мл/кг налоксона.

Если через 10 мин от начала проведения реанимационных мероприятий в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях сердечно-

562

Источник KingMed.info

легочной реанимации новорожденного следует добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 уд./мин. После первичной стабилизации состояния ребенок транспортируется в ПИТ на фоне продолжающейся ИВЛ.

Следующий этап реанимации включает переход на самостоятельное дыхание, профилактику вторичной гипоксии, коррекцию нарушений метаболизма.

Глубоко недоношенные дети вследствие дефицита сурфактанта не способны к созданию и поддержанию ФОЕ легких, определяющей эффективный альвеолярный газообмен. По этой причине респираторная терапия этим детям проводится путем создания положительного давления в дыхательных путях (методика СРАР) и введения экзогенного сурфактанта. Профилактическое введение сурфактанта показано:

1)всем недоношенным, родившимся ранее 27-й недели беременности;

2)детям, родившимся на 27-29-й неделях беременности, матери которых не получили курс антенатальной профилактики дистресс-синдрома;

3)родившимся на 27-29-й неделях беременности, потребовавшим интубации трахеи в родильном зале.

Необходимым условием проведения оксигенотерапии, особенно у недоношенных детей, является:

►непрерывный мониторинг ЧСС методом пульсоксиметрии с первой минуты жизни;

►предупреждение гипероксии (уровень сатурации не должен превышать 95% на любом этапе проведения реанимационных мероприятий);

►предупреждение гипоксемии (сатурация кислорода должна быть не менее 80% к 5-й минуте жизни и не менее 85% к 10-й минуте).

Профилактика гипоксии плода и асфиксии новорожденного должна основываться на дородовой диагностике и состоять из следующих компонентов:

►своевременной госпитализации беременных групп высокого риска развития гипоксии плода;

►интенсивной терапии акушерской и экстрагенитальной патологии беременных;

►досрочного родоразрешения при отсутствии эффекта от проводимой терапии гипоксии плода.

Контрольные вопросы

1. Сформулируйте определение понятия «асфиксия новорожденного».

2. Назовите причины асфиксии новорожденного.

3. В чем разница асфиксии новорожденного и кардиореспираторной депрессии при рождении? 4. В чем состоит патогенез асфиксии новорожденного?

5. Назовите степени тяжести асфиксии новорожденного.

6. Опишите клиническую картину асфиксии.

7. Опишите основные принципы оказания первичной помощи новорожденным при асфиксии. 8. Расскажите об АВС-реанимации.

9. Охарактеризуйте особенности реанимации недоношенных новорожденных в родильном зале.

563