Источник KingMed.info

Глава 25. ЭКТОПИЧЕСКАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Эктопическая (внематочная) беременность - патологическое состояние, при котором плодное яйцо прикрепляется и развивается вне полости матки. Все случаи развития плодного яйца вне полости матки являются тяжелейшей патологией, которая представляет непосредственную угрозу не только здоровью, но и жизни женщины.

Частота встречаемости внематочной беременности варьирует от 0,8 до 2,4 случаев на 100 родоразрешившихся женщин и в последние годы неуклонно растет. В некоторых источниках можно увидеть, что около 1% всех беременностей оказываются внематочными. Этот факт можно связать с высокой частотой воспалительных заболеваний органов малого таза, ростом гинекологических оперативных вмешательств у пациенток репродуктивного возраста, более широким использованием методов ВРТ.

Несмотря на серьезные достижения в диагностике и лечении гинекологических заболеваний проблема эктопической беременности сохраняет свою актуальность. Серьезность данной патологии подтверждает тот факт, что эктопическая беременность занимает второе место среди острых гинекологических заболеваний и первое - среди причин внутрибрюшного кровотечения. Среди больных, госпитализирующихся в гинекологические отделения, до 10% имеют подозрение на внематочную беременность.

Классификация. В МКБ-10 принято топическое разделение форм внематочной беременности. Коды по МКБ-10:

О00 Внематочная (эктопическая) беременность О00.0 Абдоминальная (брюшная) беременность О00.1 Трубная беремен ность О00.2 Яичниковая беременность

О00.8 Другие формы внематочной беременности

О00.9 Внематочная беременность неуточненная Локализация плодного яйца выше полости матки относится к проксимальным варинтам эктопической беременности. Если беременность развивается в шейке матки, то она называется шеечной беременностью (ШБ) или перешеечношеечной беременностью (ПШБ) и относится к дистальным вариантам.

Проксимальная эктопическая, или внематочная, беременность является одной из главных причин внутреннего кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Она составляет 0,8-2,4 случая на 100 родоразрешившихся женщин.

В зависимости от локализации имплантации плодного яйца внематочную беременность подразделяют на трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки и брюшную (рис. 25.1). Трубная беременность делится на ампулярную, истмическую и интерстициальную. Яичниковая беременность может существовать в двух вариантах: развивающаяся на поверхности яичника и внутри фолликула. Брюшная беременность делится на первичную, когда имплантация первоначально происходит на париетальной брюшине, сальнике или любых органах брюшной полости, и вторичную, если прикрепление плодного яйца в брюшной полости происходит после изгнания его из маточной трубы. Беременность в рудиментарном роге матки, строго говоря, следует относить к эктопической разновидности

398

Источник KingMed.info

маточной беременности, но особенности ее клинического течения заставляют рассматривать данную локализацию в группе проксимальных вариантов внематочной беременности.

Рис. 25.1. Внематочная беременность: 1 - интерстициальная трубная; 2 - истмическая трубная; 3 - ампулярная трубная; 4 - трубно-яичниковая; 5 - яичниковая; 6 - первичная брюшная беременность

Среди всех видов внематочной беременности принято различать часто встречающиеся и редкие формы. К первым относят ампулярную и истмическую локализации трубной беременности, на долю которых приходится 93-98,5% случаев. Ампулярная беременность встречается несколько чаще, чем истмическая.

К редким формам внематочной беременности относят интерстициальную трубную (0,4-2,1%), яичниковую (0,4-1,3%), брюшную (0,1-0,9%). Еще реже встречаются случаи беременности, развивающейся в рудиментарном роге матки, в добавочной маточной трубе. К казуистике относят чрезвычайно редкие случаи многоплодной беременности с разнообразной локализацией (гетерото-пическая беременность): сочетание маточной и трубной, двусторонняя трубная и другие сочетания эктопической локализации плодного яйца. Причинами таких состояний могут быть множественная овуляция, миграция трофобласта, суперфетация (сверхоплодотворение).

Особенности клинического течения различных форм заболевания зависят от локализации эктопического плодовместилища. Прерывание беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища: разрыв яичника, рудиментарного рога матки, интерстициального отдела маточной трубы, часто - истмического отдела, редко - ампулярного. Другой вариант прерывания беременности - внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт. По такому типу чаще всего происходит прерывание беременности, если плодное яйцо расположено в ампулярном отделе трубы. В последние годы в связи с улучшением диагностических возможностей появилась тенденция к выделению регрессирующей формы эктопической беременности.

Этиология и патогенез. Имплантация плодного яйца вне полости матки может происходить вследствие нарушения транспортной функции маточных труб, а также в связи с изменением свойств самого плодного яйца. Возможны сочетания обоих причинных факторов.

Оплодотворение яйцеклетки, как уже отмечалось, происходит в маточной трубе. За счет перистальтических, маятникообразных и турбулентных движений трубы, а также с помощью мерцания реснитчатого эпителия дробящееся плодное яйцо через 3-4 дня достигает полости матки, где бласто-циста в течение 2-4 дней может находиться в свободном состоянии. Затем, лишившись блестящей оболочки, бластоциста погружается в эндометрий. Таким образом, имплантация осуществляется на 20-21-й день 4-недельного менструального цикла. Нарушение

399

Источник KingMed.info

транспортной функции маточных труб или ускоренное развитие бластоцисты может привести к имплантации плодного яйца проксимальнее полости матки.

Нарушение функции трубы чаще всего связано с воспалительными процессами любой этиологии. Преобладающую роль играет неспецифическая инфекция, распространению которой способствуют аборты, внутриматочная контрацепция, внутриматочные диагностические вмешательства, осложненное течение родов и послеродового периода, перенесенный аппендицит.

Сократительная деятельность трубы также связана с характером гормонального статуса организма. Его нарушения могут способствовать развитию эктопической беременности.

Кроме того, при чрезмерной биологической активности самого плодного яйца, приводящей к ускоренному образованию трофобласта, возможна имплантация за пределами полости матки.

Нарушение транспорта плодного яйца в некоторых случаях можно объяснить особенностями его пути, например трансперитонеальной миграцией яйцеклетки после хирургического вмешательства на придатках: яйцеклетка из единственного яичника через брюшную полость попадает в единственную трубу противоположной стороны. В трубе, яичнике, брюшной полости и даже в зачаточном роге матки нет мощной, специфически развитой слизистой оболочки, свойственной физиологической беременности. Прогрессирующая внематочная беременность растягивает плодовместилище, а ворсины хориона разрушают подлежащую ткань, в том числе и кровеносные сосуды. В зависимости от места имплантации плодного яйца этот процесс протекает быстрее или медленнее, сопровождается большим или меньшим кровотечением. Если плодное яйцо развивается в истмическом отделе трубы, где высота складок слизистой

оболочки невелика, ворсины хориона быстро разрушают слизистый, мышечный и серозный слои трубы, уже через 4-6 нед приводят к перфорации стенки с деструкцией сосудов, мощно развитых в связи с беременностью. Происходит прерывание беременности по типу наружного разрыва плодовместилища, то есть разрыва трубы, который сопровождается значительным, нередко массивным кровотечением в брюшную полость (рис. 25.2). Таков же механизм прерывания беременности, если плодное яйцо имплантировалось в интерстициальном отделе трубы. Однако ввиду значительного мышечного массива, окружающего данный отрезок трубы, продолжительность беременности может быть более длительной (до 10-12 нед и более), а вследствие чрезвычайно развитого кровоснабжения этой области кровопотеря, как правило, бывает массивной.

Рис. 25.2. Трубная беременность: а - наружный разрыв плодовместилища; б - внутренний разрыв плодовместилища

400

Источник KingMed.info

При ампулярной трубной беременности возможна имплантация плодного яйца в складку слизистой оболочки маточной трубы. В этом случае рост ворсин хориона может быть направлен в сторону просвета трубы, что через 4, 6, 8 нед после имплантации сопровождается нарушением целостности внутренней капсулы плодовместилища, что приводит к небольшому или умеренному кровотечению. Антиперистальтические движения труб могут постепенно изгонять отслоившееся плодное яйцо в бpюшную полость: происходит трубный аборт. При запаявшемся фимбриальном отверстии излившаяся в просвет трубы кровь приводит к формированию гематосаль-пингса. При открытом просвете ампулы кровь, вытекая из трубы и сворачиваясь в области ее воронки, может образовывать перитубарную гематому. Повторяющиеся более обильные кровотечения приводят к скапливанию крови в прямокишечно-маточном углублении и формированию так называемой заматочной гематомы, отграниченной от брюшной полости фибринозной капсулой, спаянной с петлями кишечника и сальником.

В чрезвычайно редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а прикрепляется к париетальной или висцеральной брюшине органов брюшной полости: развивается вторичная брюшная беременность, которая может существовать разное время, вплоть до полного срока.

Еще реже плодное яйцо может имплантироваться в брюшной полости первично. Примером вторичной беременности является и интралигаментарная. Она развивается вследствие разрыва маточной трубы в сторону ее брыжейки и характеризуется развитием плодного яйца между листками широкой маточной связки.

Яичниковая беременность редко существует длительное время. Обычно происходит наружный разрыв плодовместилища, сопровождающийся значительным кровотечением. Если беременность развивается на поверхности яичника, подобный исход наступает рано. В случае интрафолликулярной локализации прерывание происходит позже.

Отдельно следует указать на случаи возникновения внематочной беременности после процедур ЭКО. Частота возникновения эктопической беременности после ЭКО существенно превышает таковую в популяции и может составлять 2-6%. Особенностями таких форм эктопической беременности являются увеличение частоты редких форм (в интрестициальном отделе или культе маточной трубы) и большая частота гетеротопичекой беременности (сочетание маточной и внематочной беременностей).

Клиническая картина и диагностика

Трубная беременность. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с нарушенной трубной беременностью, имеющей разнообразные клинические проявления.

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно не представляет диагностических трудностей. Она распознается на основании следующих данных. Острое начало на фоне общего благополучия, которому у некоторых женщин (не у всех!) предшествует задержка очередных месячных от одного дня до нескольких недель. Внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, иррадиирующие в задний проход, в под- и надключичную области, плечо или лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружением и потерей сознания, иногда жидким стулом. Общее состояние больной прогрессивно ухудшается, вплоть до развития тяжелого ГШ. У одних больных на это уходит несколько часов, у других - 20-30 мин в зависимости от скорости кровотечения.

Объективное обследование женщины обычно дает все основания для подтверждения диагноза внутреннего кровотечения. Больная чаще заторможена, реже проявляет признаки беспокойства. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные, дыхание частое, поверхностное, отмечается тахикардия, пульс слабого наполнения, АД понижено, язык

401

Источник KingMed.info

влажный, не обложен, живот может быть несколько вздутым, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При пальпации отмечается болезненность в нижних отделах живота, особенно на стороне поражения. Здесь же выявляются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии, как правило, обнаруживают притупление звука в отлогих местах живота.

При осмотре с помощью зеркал можно обнаружить разную степень цианоза слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, возможны кровянистые выделения из шеечного канала, связанные с отслойкой деци-дуальной оболочки. При бережном бимануальном исследовании выявляется уплощение или выпячивание заднего и одного из боковых сводов. Матка легко смещается, как бы плавает в свободной жидкости.

В случаях сомнения в правильности диагноза при удовлетворительном состоянии больной можно прибегнуть к пункции прямокишечно-маточного углубления через задний свод влагалища (рис. 25.3).

Рис. 25.3. Диагностическая пункция через задний свод влагалища при заматочной гематоме

Внутренний разрыв плодовместилища, или трубный аборт, представляет значительные диагностические трудности. Данный вариант прерывания беременности характеризуется медленным течением, продолжается от нескольких дней до нескольких недель. Периодически возобновляющаяся частичная отслойка плодного яйца от плодовместилища сопровождается небольшим (20-30 мл) или умеренным (100-200 мл) кровотечением в просвет трубы и в брюшную полость, не оказывающим заметного влияния на общее состояние больной. Однако в любой момент кровотечение может стать значительным, что, конечно, проясняет клиническую картину, но существенно ухудшает состояние пациентки. Прерывание беременности, начавшееся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, всегда таит в себе угрозу перехода в наружный разрыв, сопровождающийся усилением кровотечения.

Значительно облегчает диагностику тщательно собранный анамнез. В прошлом у больных могут отмечаться воспалительные процессы внутренних половых органов, аборты, бесплодие, аппендэктомия, использование противозачаточных средств и индукторов овуляции, внематочная беременность.

402

Источник KingMed.info

Основные симптомы беременности, прерывающейся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, представлены следующей триадой: задержка менструации, боль в животе, кровянистые выделения из влагалища. К сожалению, эта триада не является патогномоничной для трубного аборта. Эти симптомы встречаются при многих других гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, что значительно осложняет диагностику.

Ведущим симптомом трубного аборта является боль. Она встречается практически у всех больных. Причины возникновения боли, а следовательно, и ее характер многообразны. Боль может появляться вследствие кровоизлияния в просвет трубы. Кровь может изливаться в брюшную полость и скапливаться в прямокишечно-маточном углублении или по боковому каналу соответствующей стороны распространяться в верхние отделы брюшной полости, раздражая определенные участки брюшины. Кровотечение может временно останавливаться, затем возобновляться с непредсказуемой силой и частотой. Различное происхождение кровотечения клинически соответствует многообразному характеру болей: приступообразные, схваткообразные с иррадиацией в прямую кишку, плечо, лопатку, ключицу, подреберье. Приступ болей может сопровождаться слабостью, головокружением, потемнением в глазах, появлением холодного пота, тошнотой, реже рвотой, иногда жидким стулом.

В случае продолжающегося внутрибрюшного кровотечения интенсивность болей нарастает, ухудшается общее состояние больной, и врач обнаруживает симптомы заболевания, сходные с картиной разрыва трубы. В ряде случаев приступы болей полностью прекращаются. Женщина вновь ощущает себя вполне здоровой, или у нее остается чувство тяжести внизу живота, ощущение инородного тела, давящего на задний проход.

Второе место по частоте занимают жалобы на кровянистые выделения из половых путей (80%), которые появляются через несколько часов после приступа болей. Они обусловлены отделением децидуальной оболочки, спровоцированным снижением уровня половых гормонов. Их отличает упорный характер. Количество теряемой крови незначительное, чаще скудное, цвет темный, может быть почти черным или коричневым. В редких случаях вместе с кровью отходят обрывки децидуальной ткани.

Третьим симптомом является задержка менструации (65%). Данный симптом не является определяющим, так как кровянистые выделения в связи с прерыванием беременности могут начаться до, в срок или на следующий день ожидаемой менструации и замаскировать ее отсутствие. Более того, прерывание беременности может произойти в ранние сроки, еще до возможного наступления очередной менструации.

Данные объективного обследования во многом зависят от времени его проведения. Если осмотр больной осуществляется во время или сразу же вслед за приступом болей, клиническая картина будет более выраженной. В момент приступа у больной отмечается бледность кожного покрова и слизистых оболочек, умеренная тахикардия на фоне нормального или несколько сниженного АД. Живот мягкий, не вздут, болезненный при пальпации в нижних отделах на стороне пораженной маточной трубы. Там же определяются более или менее выраженные симптомы раздражения брюшины на фоне отсутствия напряжения мышц брюшной стенки. Притупление перкуторного тона выявляется нечасто. Если после приступа прошло некоторое время, то больная может

чувствовать себя вполне здоровой, иметь обычный цвет кожного покрова и слизистых оболочек.

При осмотре влагалища и шейки матки с помощью зеркал можно обнаружить разрыхление и цианоз слизистой оболочки, характерные кровянистые выделения из канала шейки матки. При

403

Источник KingMed.info

бимануальном исследовании пальпируют закрытый наружный зев, увеличенную соответственно (или меньше) предполагаемому сроку беременности матку. При очень раннем прерывании беременности матка может быть не увеличена. Нарушение трубной беременности приводит к одностороннему увеличению придатков. Форма пальпируемого образования разнообразна: колбасовидная или ретортообразная с четкими контурами за счет формирования гематосальпингса, неопределенная форма без четких контуров при образовании перитубарной гематомы. Если организуется заматочная гематома, то придатковое образование пальпируется в едином конгломерате с маткой. Пальпация образования всегда болезненна, а подвижность довольно ограничена. Влагалищные своды могут оставаться высокими. При увеличении кровопотери наступает уплощение бокового или заднего свода. Смещение матки к лобку при наличии даже небольшого количества крови в прямокишечно-маточном пространстве вызывает резкую боль.

У значительного числа больных присутствует не весь симптомокомплекс, а имеющиеся симптомы нередко лишены типичных признаков. В таком случае трубный аборт маскируется под другие гинекологические и экстрагениталь-ные заболевания: начавшийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яичника, острое воспаление придатков, пельвиоперитонит, нарушение питания субсерозных узлов миомы матки, перекрут ножки опухоли яичника, аппендицит.

Дифференциальная диагностика основывается на особенностях клинического течения перечисленных заболеваний и использовании дополнительных методов исследования.

Клиническая картина начавшегося маточного выкидыша складывается из жалоб на схваткообразные или тянущие боли внизу живота, яркие кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации: признаки внутреннего кровотечения отсутствуют; наружный зев шейки матки приоткрыт; величина матки соответствует сроку предполагаемой беременности (задержка менструации). Степень анемизации адекватна наружному кровотечению. Клиническая картина апоплексии яичника и трубного аборта имеет много общих черт, поэтому дифференциальная диагностика их довольно сложна. Отсутствие задержки менструации и других субъективных и объективных признаков беременности склоняет чашу весов в пользу апоплексии яичника, но это весьма относительно. Ведущим симптомом острого воспаления придатков матки, как и нарушенной внематочной беременности, является боль, но характеристика боли неодинакова. При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно, сопровождается повышением температуры тела, отсутствуют признаки внутреннего кровотечения. При влагалищном исследовании определяют матку нормальных размеров, придатки чаще увеличены с обеих сторон, своды высокие. Нарушением питания миоматозного узла обусловлен болевой симптом, возникающий довольно остро, но без признаков внутреннего кровотечения. Дифференцировать миому матки приходится от заматочной гематомы при нарушенной трубной беременности. Заматочная гематома вместе с трубой и маткой может представлять единый конгломерат, имеющий некоторое сходство с миомой матки. Однако у миомы границы более четкие и подвижность ее обычно сохранена. Для перекрута ножки опухоли яичника характерно острое начало: боль в правой или левой подвздошной области, тошнота, рвота. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. Могут проявляться симптомы раздражения брюшины. Данные внутреннего исследования довольно специфичны: нормальные размеры матки, круглое, эластической консистенции болезненное образование в области придатков, высокие влагалищные своды, выделения из влагалища обычного вида.

При аппендиците боли появляются в эпигастральной области, затем спускаются в правую подвздошную, сопровождаются рвотой, повышением температуры тела. Симптомы внутреннего

404

Источник KingMed.info

кровотечения отсутствуют. Кровотечения из влагалища нет. Отмечаются болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. При внутреннем исследовании матка и придатки без изменений. Весьма характерная картина белой крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом формулы влево.

Для уточнения диагноза трубной беременности, нарушенной по типу внутреннего разрыва плодовместилища, существуют многочисленные дополнительные методы исследования. Наиболее информативны и современны следующие:

1)определение в сыворотке крови или в моче ХГЧ или его β-субъединицы;

2)ультразвуковое сканирование;

3)лапароскопия.

Определение ХГЧ помогает установить лишь факт существования беременности без уточнения ее локализации, поэтому может быть использовано для проведения дифференциальной диагностики с воспалительным процессом в придатках, апоплексией яичника, эндометриозом придатков и подобными заболеваниями.

УЗИ является широко распространенным неинвазивным методом, в сочетании с определением ХГЧ может обеспечить высокую диагностическую точность. Основными признаками трубного аборта, выявленными с помощью УЗИ, являются отсутствие плодного яйца в полости матки, увеличение придатков, наличие жидкости в прямокишечно-маточном углублении. Пульсация сердца эмбриона при эктопической беременности регистрируется нечасто.

Наиболее информативным методом является лапароскопия. Не потерял своего значения такой хорошо известный гинекологам метод, каким является пункция маточно-прямокишечного углубления брюшной полости, проводимая через задний свод влагалища. Получение жидкой темной крови с мелкими сгустками подтверждает наличие трубной беременности.

Во многих случаях для дифференциальной диагностики целесообразно провести гистологическое исследование соскоба эндометрия. Отсутствие ворсин хориона при наличии децидуальных превращений слизистой оболочки или других более тонких изменений эндометрия (структуры обратного развития слизистой оболочки после нарушенной беременности, клубки спиральных сосудов, трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас-Стеллы и «светлых желез» Овербека) свидетельствует чаще всего о наличии эктопической беременности.

Прогрессирующая трубная беременность диагностируется довольно редко. Причина этого - отсутствие убедительной клинической симптоматики. Однако использование современных методов исследования дает возможность распознать эктопическую беременность до ее прерывания. Ранняя диагностика способствует своевременному адекватному лечению, сохраняющему не только здоровье, но и репродуктивную функцию женщины. Прогрессирующая трубная беременность существует короткий промежуток времени (4-6 нед, редко больше этого срока). Явных симптомов, характерных только для прогрессирующей эктопической беременности, практически нет. При задержке или необычной для больной менструации могут появиться признаки, свойственные физиологической или осложненной маточной беременности: извращение вкуса, тошнота, слюнотечение, рвота, нагрубание молочных желез, иногда незначительные боли внизу живота, не имеющие определенного характера. Общее состояние больной вполне удовлетворительное. Специальное исследование в ранние сроки прогрессирующей трубной беременности обычно не позволяет выявить данные,

405

Источник KingMed.info

подтверждающие диагноз. Цианоз и разрыхление слизистой оболочки влагалища и шейки матки выражены незначительно. За счет гиперплазии и гипертрофии мышечного слоя и превращения слизистой оболочки в децидуальную размеры матки, как правило, соответствуют сроку задержки менструации. Увеличение матки, однако, не сопровождается изменением ее формы, которая остается грушевидной, несколько уплощенной в переднезаднем направлении. Слабо выражено размягчение перешейка. В некоторых случаях удается пальпировать увеличенную трубу и через боковые своды обнаружить пульсацию сосудов. Значительно проще заподозрить прогрессирующую трубную беременность, если длительность ее существования превышает 8 нед. Именно с этого времени обнаруживается отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности. Увеличивается возможность выявления утолщенной маточной трубы. Определение содержания ХГЧ, УЗИ и лапароскопия подтверждают этот диагноз. Следует помнить, что при гетеротопической беременности определение динамики ХГЧ может быть неинформативно.

Лечение. В настоящее время существует единая точка зрения на лечение трубной беременности: как только диагноз установлен, больную оперируют. Характер операции регламентируется многими факторами: локализацией плодного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной и противоположной трубе, степенью кровопотери, общим состоянием, возрастом и желанием больной иметь беременность в будущем.

Операции, выполняемые при трубной беременности, можно разделить на органсохраняющие и радикальные (удаление маточной трубы). К органсохра-няющим методикам относятся сальпинготомия, выдавливание плодного яйца из маточной трубы, резекция фрагмента маточной трубы. Сальпинготомия может сопровождаться последующим зашиванием стенки трубы или рану трубы не зашивают (сальпингостомия) и она заживает вторичным натяжением.

При отсутствии противопоказаний операцию следует выполнять лапароскопическим доступом, при котором брыжейку маточной трубы и ее истми-ческий отдел коагулируют или клипируют, после чего маточную трубу отсекают и извлекают из брюшной полости. При лапароскопической операции реже возникают осложнения, сокращаются сроки пребывания в стационаре и потери трудоспособности, более благоприятны отдаленные результаты. Противопоказанием к лапароскопии является массивная кровопотеря с развитием ГШ.

При отсутствии массивного кровотечения показаниями к сальпингэкто-мии служат значительные патологические изменения маточной трубы, а также возраст женщины (35 лет и старше), не желающей сохранять репродуктивную функцию. В остальных случаях возможно выполнение консервативных орга-носберегающих операций с учетом следующих условий: удовлетворительное состояние больной в момент оперативного вмешательства с компенсированной кровопотерей; здоровье больной, не препятствующее в будущем вынашиванию беременности и родам; минимальные изменения маточной трубы (идеальное условие - прогрессирующая беременность); желание женщины сохранить репродуктивную функцию; высокая квалификация хирурга.

Консервативные операции выполняются с применением микрохирургической техники. Самыми распространенными из них являются сальпинготомия и сегментарная резекция истмического отдела трубы с наложением анастомоза конец-в-конец. Однако выполнение органсохраняющих операций не так однозначно и может приводить к развитию спаечной болезни и непроходимости маточной трубы.

Если прерывание беременности сопровождается обильным кровотечением, при оказании экстренной помощи на первое место выступает фактор времени. Следует помнить, что при

406

Источник KingMed.info

развитии ГШ выполнение лапароскопии противопоказано. Анестезиолог в сжатые сроки проводит реанимационные мероприятия, направленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. К этому времени гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Операцией выбора в подобной ситуации является удаление плодовместилища, то есть маточной трубы (рис. 25.4).

Оперативное вмешательство производят в три этапа:

1)чревосечение, остановка кровотечения;

2)реанимационные мероприятия;

3)продолжение операции.

Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым доступом, которым лучше владеет хирург. Накладывают кровоостанавливающие зажимы на маточный конец трубы и ее брыжейку. На этом операция временно прекращается до сигнала анестезиолога о возможности продолжения. В этот момент оперирующий врач может помочь анестезиологу в проведении реанимационных мероприятий, снабдив его кровью, взятой из брюшной полости. Системы для возврата аутологичной крови помогают быстрее вывести больную из шока, не требуют предварительного определения группы крови и резус-принадлежности, проведения проб на совместимость. Продолжать операцию можно только с разрешения анестезиолога. Отсекают трубу. Зажимы на маточном конце трубы и ее брыжейке заменяют лигатурами. Перитониза-цию обычно осуществляют с использованием круглой маточной связки. Затем под продолжающимся полноценным наркозом тщательно удаляют остатки жидкой крови и сгустков. Брюшная стенка послойно зашивается наглухо.

Рис. 25.4. Удаление маточной трубы: а - пересечение маточной трубы; б - маточная труба отсечена; в - перитонизация с использованием круглой маточной связки

407