Источник KingMed.info

Глава 23. НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Коды по МКБ-10:

О03 Самопроизвольный аборт О60 Преждевременные роды и родоразрешение

Невынашиванием беременности считают самопроизвольное прерывание ее от начала до 37 нед. Если прерывание беременности происходит более 2 раз, то оно считается привычным. В зависимости от срока прерывания беременности различают самопроизвольный выкидыш и преждевременные роды.

Из всех трех критериев невынашивания, включающих срок беременности, массу и длину плода при рождении, основным считается срок гестации.

С января 2012 года в РФ осуществлен переход на использование классификации, рекомендованной ВОЗ, по которой граница между выкидышем и родами определена 22 нед беременности. Масса плода к этому сроку составляет 500 г.

Самопроизвольным выкидышем (абортом) считают прерывание беременности в первые 21 нед беременности. Масса плода в этих случаях менее 500 г, а рост менее 25 см.

Преждевременными родами называют прерывание беременности на сроке 22-37 нед. В эти сроки рождается недоношенный ребенок массой от 500 до 2500 г. Очень ранние преждевременные роды - это прерывание беременности на сроке 22-28 нед. Ранние преждевременные роды - прерывание беременности в 28-33 нед. Преждевременные роды - прерывание беременности на сроке 34-37 нед.

23.1. Самопроизвольный выкидыш

Частота спонтанных (самопроизвольных) абортов достигает 15%, а преждевременных родов - 7%.

Этиология. Причины самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов довольно схожи и чрезвычайно разнообразны, нередко к прерыванию беременности приводит не один, а несколько причинных факторов. Несмотря на всю условность, эти факторы можно сгруппировать следующим образом:

1)патология матки;

2)ХА;

3)иммунологические нарушения;

4)тромбофилии;

5)эндокринная патология;

6)инфекционные факторы;

7)соматические заболевания и интоксикации;

8)психогенные факторы;

9)осложненное течение беременности.

382

Источник KingMed.info

К патологии матки, способствующей самопроизвольному прерыванию беременности, относят аномалии развития мюллерова (парамезонефрического) протока (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальную недостаточность, гипоплазию матки и миому.

Хромосомные аномалии, приводящие чаще всего к выкидышам в ранние сроки развития беременности, связаны со структурными нарушениями или с количественными аберрациями хромосом у родителей, в связи с чем невынашивание беременности является показанием для обследования кариотипа у супружеской пары. Кроме того, следует определять кариотип абортивного материала, поскольку до 95% спонтанных выкидышей раннего срока связано с ХА плодного яйца.

В последние годы интенсивно разрабатываются вопросы, касающиеся роли иммунных факторов в невынашивании беременности: доказаны несомненные нарушения клеточного и гуморального иммунитета, роль антигенов гистосов-местимости, изосерологической несовместимости по группе и резус-фактору крови матери и плода, циркуляции антифосфолипидных АТ.

Механизмом реализации тромбофилии как причины невынашивания являются тромбоз сосудов хориона, повреждение синцитиотрофобласта, снижение продукции ХГЧ и факторов роста плаценты и другие, что наблюдается при ги-пергомоцистеинемии, мутации фактора V Лейден и мутации С20210А в гене протромбина.

Эндокринная патология с глубокими изменениями функций органов чаще приводит к бесплодию, чем к невынашиванию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных нарушений. В первую очередь это относится к недостаточности функции яичников, обусловленной гиперпролактинемией и гиперандрогенемией надпочечникового и яичникового генеза. Чаще всего недостаточность функции яичников проявляется лютеиновой недостаточностью.

Частой причиной невынашивания являются инфекции материнского организма. В эту группу этиологических факторов относят как общие острые и хронические инфекционные заболевания матери, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной микрофлорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Вагинозы и цервициты при угрозе прерывания диагностируются в 50-67% случаев, уреа-плазменная инфекция - в 32,9-35,3%, в 15-20% наблюдений генитальная инфекция сочетается с пиелонефритом. При привычном невынашивании беременности достоверно чаще выявляется бессимптомная бактериурия.

Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин.

Патогенез. При самопроизвольных выкидышах любая из вышеперечисленных причин в конечном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и в начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются ОВ, рождается плод, а затем послед.

383

Источник KingMed.info

Клиническая картина. В клиническом течении самопроизвольного выкидыша различают следующие стадии, или формы: угрожающий выкидыш, начавшийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и неполный аборты (рис. 23.1).

Рис. 23.1. Стадии аборта: а - угрожающий аборт; б - начавшийся аборт; в - аборт «в ходу»; г - вариант аборта «в ходу» (шеечный аборт); д - неполный аборт; е - полный аборт

Для угрожающего выкидыша характерно усиление сократительной активности матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и/или в крестце. Кровотечение отсутствует.

При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миоме-трия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровянистых выделений из половых путей. Боли усиливаются, иногда приобретают характер слабых схваток. Начавшийся выкидыш во II триместре может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При влагалищном исследовании во II триместре беременности можно обнаружить укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу». Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в

шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и кровотечением.

Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным. Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности.

384

Источник KingMed.info

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма самопроизвольного аборта наблюдается в ранние сроки беременности.

Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока беременности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности.

В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома и кровянистых выделений. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотечение присоединяется после рождения плода.

Исключение составляет прерывание беременности на фоне предлежания плаценты, когда ведущим симптомом становится кровотечение, как правило, обильное.

Угрожающий выкидыш проявляется незначительными болями внизу живота. Начавшийся выкидыш сопровождается усилением болей и возможным появлением скудных кровянистых выделений. Для аборта «в ходу» характерно резкое усиление болей схваткообразного характера и обильное кровотечение.

Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающегося кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте затихают боли и прекращается кровотечение.

Особенности клинических проявлений самопроизвольного выкидыша могут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, генетические факторы приводят к выкидышу в ранние сроки беременности. Аборт, причиной которого является истмико-цервикальная недостаточность, происходит во II триместре беременности, начинается с излития ОВ и заканчивается быстрым рождением плода на фоне слабых малоболезненных схваток.

Прерывание беременности при АФС реализуется через тромбоз децидуаль-ных и/или плацентарных сосудов. Возможно формирование синдрома неразвивающейся беременности. В анамнезе у женщин с АФС имеются привычное невынашивание, антенатальная гибель плода. Для АФС характерны тромбозы глубоких и поверхностных вен, артериальные тромбозы мозговых, коронарных, мезентериальных сосудов, артериол сетчатки и гломерул почек. Аборты на фоне гиперандрогенемии в ранние сроки начинаются с кровянистых выделений, затем присоединяется болевой симптом, нередко в подобных случаях формируется синдром неразвивающейся беременности; в более поздние сроки может наступить внутриутробная гибель плода.

Диагностика. Диагноз самопроизвольного выкидыша обычно не вызывает затруднений. Он основывается на жалобах, предъявляемых больной, и данных общего и гинекологического обследования; результатах кольпоцитологиче-ского, гормонального и ультразвукового методов исследования.

Жалобы, предъявляемые больными с разной степенью выраженности самопроизвольного выкидыша, подробно описаны ранее.

При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний токсикоз и если выкидыш не провоцируется тяжелой соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности и степени кровопотери.

385

Источник KingMed.info

Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных при условии их регулярности. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

Лабораторные и аппаратные методы применяются для ранней диагностики и динамического наблюдения начальных этапов прерывания беременности. При помощи УЗИ необходимо установить жизнеспособность плода, его соответствие сроку беременности, наличие и выраженность отслойки хориона, длину цервикального канала и состояние внутреннего зева (цервико-метрия), наличие ВПР и подозрения на ХА. Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия.

С целью диагностики ХА как возможной причины прерывания беременности проводят БС I триместра - исследование крови на фетальный белок РАРР-А и ХГЧ на сроке 10 нед беременности.

Кольпоцитологическое исследование помогает выявлять угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Известно, что кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности.

Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови содержания ХГ, Е2 и прогестерона. ХГ в сыворотке крови беременной составляет в I триместре 45 000-200 000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л. Уровни Е2 и прогестерона в сыворотке крови при нормальном течении беременности представлены в табл. 23.1.

У женщин с гиперандрогенемией большое диагностическое и прогностическое значение имеет определение в крови уровня дегидроэпиандростерона сульфата и 17-оксипрогестерона.

Таблица 23.1. Уровень эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови здоровых беременных, нмоль/л

У беременных с АФС в венозной крови выявляют волчаночный антикоагулянт, антителаиммуноглобулины G в высокой концентрации - к кардиоли-пину, β2-гликопротеину, протромбину, аннексину, ХГ, а также тромбоцитопе-нию, признаки активации внутрисосудистого свертывания крови - активацию тромбоцитарного звена гемостаза, повышение содержания фибриногена, D-димеров, комплексов тромбин-антитромбин, плазмин-антиплазмин.

386

Источник KingMed.info

При гипергомоцистеинемии определяют повышение содержания в крови гомоцистеина и активацию тромбоцитарного звена гемостаза, при мутации фактора V Лейден и мутации в гене протромбина - гиперкоагуляционный синдром.

Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания. Начинать терапию необходимо как можно раньше, ибо сохранить беременность легче в стадии угрожающего выкидыша, труднее - в стадии начавшегося и невозможно - во всех последующих. Назначая лечение и подбирая дозу медикаментозных препаратов, в I триместре беременности нужно помнить об их возможном эмбриотоксическом и тератогенном действии.

К сожалению, далеко не всегда удается выявить причину, вызвавшую угрозу прерывания беременности, но всегда необходимо стремиться к этому, чтобы добиться успеха наименьшими усилиями.

Лечение женщин с угрожающим и начавшимся самопроизвольным выкидышем должно осуществляться только в стационарных условиях. Лечение состоит из следующего комплекса мероприятий:

1)полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета;

2)постельный режим;

3)немедикаментозные методы воздействия;

4)лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение;

5)препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру матки;

6)гормональная терапия;

7)коррекция истмико-цервикальной недостаточности;

8)при наличии сопутствующей инфекционной патологии - этиотропная терапия;

9)коррекция гемостаза при тромбофилии и иммунотерапия при иммунных причинах невынашивания.

Показаны витамины, содержащие профилактические дозы фолиевой кислоты (400-800 мкг), для профилактики пороков развития нервной трубки плода и гипергомоцистеинемии.

С целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию угрозы прерывания беременности, рекомендуется включать физические факторы. Наибольшее распространение находят следующие физиотерапевтические процедуры, оказывающие действие на центральные или периферические механизмы, регулирующие СДМ: эндоназальная гальванизация, электрофорез магния синусоидальным модулированным током, индуктотермия области почек, электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока. Для торможения СДМ можно использовать различные методы рефлексотерапии.

В качестве седативных средств в I триместре лучше ограничиться настоем корня валерианы, травы пустырника.

Для снижения тонуса матки используют папаверин, Но-шпу♠, метоциния йодид (Метацин♠). Расслаблению мускулатуры матки будет способствовать применение магния лактата в таблетках или 25% раствора магния сульфата по 10 мл внутривенно капельно в зависимости от

387

Источник KingMed.info

клинической симптоматики. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают β-адреномиметики: Гинипрал♠, Партусистен♠. Их используют, начиная с 20-недельного срока беременности.

Основными препаратами, способствующими сохранению беременности, являются препараты прогестерона. Гестагены: масляный раствор прогестерона, микронизированный прогестерон (Утрожестан♠) применяют в I триместре беременности в случае ранее диагностированной недостаточности функции желтого тела, при иммунных причинах невынашивания, а также при привычном невынашивании беременности. Утрожестан♠ оказывается эффективным и в более поздние сроки, а для профилактики преждевременных родов может применяться до 36 нед беременности. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников при появлении кровянистых выделений гестагены сочетают с эстрогенами. В качестве эстрогенных средств используют эстрадиола валерат, эстрадиола гемигидрат, 17β-эстрадиол. У женщин с лютеиновой недостаточностью положительный результат дает включение в комплекс лечебных средств ХГ в виде внутримышечных инъекций до 12 нед беременности. Одновременно продолжается прием эст рогенов и гестагенов.

Женщинам с угрожающим и начавшимся выкидышем, страдающим гипер-андрогенией надпочечникового генеза, патогенетически обосновано назначение малых доз глюкокортикоидов (Преднизолон♠ или дексаметазон). Лечение проводят, как правило, до 16 нед беременности.

При истмико-цервикальной недостаточности медикаментозные и физические методы лечения являются вспомогательными. Основным методом терапии в подобных случаях признана хирургическая коррекция, которую целесообразно проводить в 12-13 нед беременности (см. главу 49). Коррекцию истмико-цервикальной недостаточности можно осуществлять без хирургического вмешательства с помощью акушерского разгружающего пессария, который уменьшает нагрузку на несостоятельную шейку и приводит к ее замыканию.

При развитии самопроизвольного выкидыша на фоне генитальной инфекции или ИМП проводят этиотропную терапию. Особенно важно лечить урогенитальную инфекцию у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью как корригированной при помощи шва или пессария, так и некор-ригированной.

У беременных с гипергомоцистеинемией используют лечебные дозы фолиевой кислоты 1-4 мг в сутки на протяжении всей беременности и, по показаниям, коррекцию системы гемостаза, которую применяют также при наследственных формах тромбофилии.

Для лечения беременных с АФС используют антиагреганты (Курантил 25♠), малые дозы Аспирина♠, НМГ, иммунотерапию (иммуноглобулины) и эфферентные методы (плазмаферез). Кроме того, циркуляция нескольких видов антифосфолипидных АТ в высокой концентрации является показанием к назначению терапии глюкокортикоидами.

Во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств: Аскорутин♠, этамзилат.

Успех лечения угрожающего и начавшегося выкидыша зависит от своевременности и адекватности выбора средств. Госпитализация больных должна осуществляться при первых, даже минимальных симптомах заболевания; лечение с первых минут пребывания в стационаре должно производиться в максимально необходимом объеме, и лишь при достижении эффекта можно постепенно снижать дозы препаратов и сужать спектр средств и методов лечения.

388