Источник KingMed.info

Риск инфекции для детей. Плод относительно защищен от гепатита В, потому что материнские АТ против вируса гепатита В быстрее проникают через плаценту, чем HbsAg. Для новорожденных имеется определенный риск при наличии у матери иммунологических маркеров гепатита В. Он высок, если кроме HbsAg, имеются также HbeAg и анти-Hbc. Показателем риска является также ДНК полимеразы.

Большое значение имеет передача инфекции при контактах оральным путем после рождения. Вирус может передаваться с молоком матери.

Акушерская тактика при гепатитах и ОЖГБ диаметрально противоположна: в разгаре острого ВГ она направлена на сохранение беременности, а при ОЖГБ - на немедленное родоразрешение.

20.7. «Острый живот»

Коды по МКБ-10:

К35 Острый аппендицит К56.1 Инвагинация К56.2 Заворот кишок

К56.3 Илеус, вызванный желчным камнем К56.4 Другие виды закрытия просвета кишечника К56.5 Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью К56.6 Другая неуточненная кишечная непроходимость К81.0 Острый холецистит К85 Острый панкреатит «Острый живот» - это остро возникшие процессы в брюшной полости, угрожающие жизни, от

которых больные могут быть излечены только с помощью экстренного хирургического вмешательства.

Причинами «острого живота» во время беременности являются заболевания ЖКТ: аппендицит, холецистит, гастрит, панкреатит, заболевания кишечника.

Многообразие причин «острого живота» делает его диагностику нелегкой. Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следовательно, с задержкой операции.

Летальность при различных заболеваниях группы «острого живота» значительно выше, чем у небеременных. Помимо повышенной опасности для матери, острые заболевания брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное ее прерывание, гибель плода, смерть новорожденного. Подобные осложнения, по данным разных авторов, отмечаются у 5-7% женщин с острым аппендицитом, у 50-70% при отдельных формах кишечной непроходимости, при перитоните гибель детей достигает 90%. Причиной этих потерь является не только инфицирование плода, плаценты, матки, но и интоксикация (в том числе лекарственная), гипертермия, нарушение гомеостаза у матери.

Особенности клинических проявлений «острого живота» во время беременности:

►значительное изменение топографии органов брюшной полости;

►недоступность для пальпации органов, оттесненных маткой;

►изменения иммунной системы женщины и рефлексов с передней брюшной стенки - стертые клинические симптомы.

Сложности дифференциальной диагностики различных форм группы «острого живота» с нехирургическими экстрагенитальными заболеваниями: пищевой интоксикацией,

360

Источник KingMed.info

пиелонефритом, коликами, а также с разными формами акушерской патологии (начавшиеся схватки, ПЭ, отслойка нормально расположенной плаценты или даже разрыв матки). Особую сложность для диагностики представляет то обстоятельство, что при беременности пиелонефрит или упомянутая акушерская патология могут иметь место на самом деле.

Ведущие признаки острого живота при беременности:

►боли, сопровождающиеся тошнотой и рвотой;

►защитное напряжение мышц;

►симптомы раздражения брюшины (выражены не всегда);

►вздутие живота, притупление перкуторного звука в отлогих местах.

20.7.1. Острый аппендицит

80% всех случаев «острого живота» при беременности приходится на долю воспаления червеобразного отростка. Этот факт можно объяснить следующим:

►ослаблением моторно-эвакуаторной функции кишечника в результате снижения чувствительности к обычным раздражителям: простагландину, АХ, серотонину;

►снижением тонуса гладкой мускулатуры кишечника под влиянием прогестерона;

►смещением растущей маткой аппендикса и слепой кишки вверх и кзади, что приводит к нарушению циркуляции крови в них.

Все это вместе взятое способствует избыточному росту условно-патогенной аэробной и анаэробной микрофлоры, вегетирующей в кишечнике, проникновению ее в стенку червеобразного отростка и развитию в нем воспалительного процесса. В зависимости от распространенности воспалительного процесса различают следующие варианты острого аппендицита:

►поражение слизистого и подслизистого слоя аппендикса соответствует простой (катаральной) форме;

►воспаление всех слоев - флегмонозной;

►в случае деструкции стенок червеобразного отростка - гангренозной;

►при распространении процесса за пределы аппендикса возможны разные

формы осложненного аппендицита (местный или разлитой перитонит, аппендикулярный абсцесс, абсцессы брюшной полости разной локализации и др.).

Клиническая картина острого аппендицита зависит от формы заболевания и срока беременности.

В первой половине беременности (особенно в I триместре) острый аппендицит протекает довольно типично: острое начало, появление болей в области эпигастрия, затем смещение их в правую подвздошную область, рвота, тахикардия, повышение температуры тела. Появляются типичные для аппендицита симптомы: Ситковского, Ровзинга, Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Однако и в эти сроки диагностика аппендицита может быть затруднена из-за обилия жалоб у вполне здоровых беременных. Тошноту и рвоту можно ошибочно объяснить ранним токсикозом, приступ болей в животе - угрозой прерывания беременности.

361

Источник KingMed.info

Наиболее опасен острый аппендицит во второй половине беременности, особенно в III триместре. Изменение реактивности организма беременной способствует быстрому прогрессированию воспалительного процесса, а смещение червеобразного отростка вверх не создает условий для его отграничения, чем и объясняется высокая частота деструктивных и осложненных форм аппендицита в поздние сроки беременности. Несмотря на остроту и тяжесть течения воспалительного процесса, четкие клинические признаки аппендицита часто отсутствуют. Этот факт можно объяснить изменением локализации аппендикса, большими размерами матки и перерастяжением брюшной стенки. После I триместра аппендикс постепенно смещается латерально и вверх и приближается к желчному пузырю на поздних сроках беременности. Острый аппендицит приходится дифференцировать от острого холецистита и панкреатита, приступа ЖКБ, острого правостороннего пиелонефрита и даже нижнедолевой пневмонии. Нередко приходится исключать акушерскую или гинекологическую патологию: ПОНРП, ПЭ, угрозу прерывания беременности, перекрут ножки кисты яичника, нарушение питания узла миомы матки.

Дифференциальная диагностика проводится только в условиях стационара совместно хирургом и акушером, в случае необходимости привлекаются уролог и терапевт. Время для подтверждения или исключения острого аппендицита ограничено 1,5-2 ч, ибо (как уже отмечалось) у беременных существует серьезная угроза быстрого или даже стремительного развития деструктивных и осложненных форм заболевания. Для уточнения диагноза, наряду с наблюдением за эволюцией клинической симптоматики, контролируют динамику температуры тела, картины крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), производят биохимическое исследование крови, анализ мочи, УЗИ малого таза и органов брюшной полости. В сомнительных случаях при сроке беременности, не превышающем 20 нед, можно прибегнуть к лапароскопии.

Лечение острого аппендицита только хирургическое. Экстренная аппенд-эктомия производится сразу же после подтверждения клинического диагноза. В первой половине беременности предпочтительнее лапароскопическая операция. Однако возможна и лапаротомия с использованием разреза Волковича-Дьяконова. Во второй половине беременности используется модификация разреза Волковича-Дьяконова с более высоким его расположением или нижнесрединная лапаротомия. Нижнесрединная лапаротомия позволяет произвести ревизию брюшной полости и, при необходимости, дренировать ее, поэтому такой разрез предпочтителен при осложненных формах аппендицита.

Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания беременности. КС производится по сугубо акушерским показаниям: ПОНРП, кровотечение при предлежании плаценты, угрожающий разрыв матки.

Острый аппендицит нередко приводит к спонтанному прерыванию беременности, гипоксии и инфицированию плода, поэтому в послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию, оксигенацию, в зависимости от срока беременности прогестерон (Утрожестан♠), спазмолитики и/или токо-литики.

20.7.2. Острый холецистит

Острый холецистит может протекать в форме катарального, флегмонозного, гангренозного и осложненного околопузырным абсцессом, местным или разлитым перитонитом, механической желтухой, острым панкреатитом. Осложненные формы во время беременности встречаются у каждой пятой больной.

362

Источник KingMed.info

Диагностика острого холецистита, как и других острых заболеваний органов брюшной полости, связана с известными трудностями, которые обусловливаются изменением топографоанатомических взаимоотношений органов брюшной полости и реакции беременных на течение воспалительного процесса. Часто сопутствующая острому холециститу угроза прерывания беременности еще более затрудняет диагностику.

Заболевание, как правило, начинается после погрешности в диете (жирная пища, острые блюда и т.д.). Возникают боли в правом подреберье, ирради-ирующие под правую лопатку, в плечо и/или в правую подключичную область. Боли сопровождаются отрыжкой, тошнотой и рвотой, которая не приносит облегчения. Можно обнаружить характерные для острого холецистита симптомы: симптом Ортнера (боль при поколачивании по правой реберной дуге), симптом Мюсси (болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы), симптом Кери (боль на вдохе при пальпации правого подреберья), симптом Мерфи (непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья).

Несмотря на то, что состояние беременной в начале заболевания может оставаться удовлетворительным, госпитализация под наблюдение хирурга, терапевта и акушера обязательна. Параллельно с терапией (спазмолитики, желчегонные средства, антибиотики пенициллинового ряда или цефалоспорины, дезинтоксикационные растворы) продолжается обследование и наблюдение за динамикой течения заболевания. Из лабораторных исследований контролируют изменения клинического анализа крови (лейкоцитоз, лейкограмма), БАК (билирубин, АЛТ, АСТ, уровень глюкозы, амилаза, креатинин, протром-биновый комплекс, щелочная фосфатаза) и анализа мочи (общий и диастаза).

В обязательном порядке проводится УЗИ, позволяющее выявить изменения в желчном пузыре, наличие камней и их локализация. При отсутствии акушерских противопоказаний (угроза прерывания беременности, гестоз) желательно произвести фиброгастродуоденоскопию с биохимическим и бактериологическим исследованием полученной желчи.

Если, несмотря на проводимую терапию, состояние больной ухудшается, нарастает интоксикация, появляются ознобы, повышается температура тела до 38 °С и выше, боли становятся постоянными, появляются симптомы раздражения брюшины, то следует думать о переходе заболевания из катаральной формы во флегмонозную, гангренозную или осложненную околопузырным абсцессом, местным перитонитом. Появление или нарастание желтухи свидетельствует о развитии острого холангита или о закупорке желчных протоков камнем.

В зависимости от особенностей течения острый холецистит приходится дифференцировать от острого аппендицита, острого пиелонефрита, МКБ, острого панкреатита, ПОНРП, гепатоза беременных, а в некоторых случаях - от ВГ.

Выбор метода лечения острого холецистита зависит от особенностей течения заболевания. Неосложненные формы заболевания в большинстве случаев поддаются консервативной терапии. Рекомендуется постельный режим, голод на 24-48 ч, спазмолитики (Но-шпа♠, папаверин, Баралгин♠, платифиллин); хорошее спазмолитическое действие на сфинктеры билиопанкреатической системы оказывает нитроглицерин. С целью обезболивания можно использовать Промедол♠. Для создания функционального покоя желчного пузыря через постоянный назогастральный зонд периодически аспирируют содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки. С самого начала лечения с целью детоксикации проводится инфузионная терапия: изотонические солевые растворы, Глюкоза♠. В качестве

363