Источник KingMed.info
Глава 11. ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ И ВРОЖДЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЛОДА
Пренатальная (дородовая) диагностика - один из важнейших видов профилактики рождения детей с тяжелыми, некорригируемыми пороками развития, с социально значимыми смертельными генными и хромосомными болезнями, направленный на уменьшение генетического груза популяции.
Как научно-практическое направление ПД возникла в 80-х годах ХХ в. на стыке клинических дисциплин (акушерство, гинекология, неонатология) и фундаментальных наук (генетика человека, цитогенетика, молекулярная биология, эмбриология, биохимия, патофизиология). Первая в нашей стране лаборатория ПД была создана в 1987 году в НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (г. Ленинград).
Как раздел практической медицины ПД представляет собой комплекс врачебных мероприятий и диагностических методов, направленных на выявление морфологических, структурных, молекулярных или устойчивых функциональных нарушений внутриутробного развития человека. Эти нарушения проявляются в виде изолированных или множественных врожденных пороков, хромосомных или моногенных болезней, в виде дисплазий, дизрупций или дисфункций жизненно важных систем, органов и тканей, которые вызывают гибель плода или приводят к тяжелым, нередко смертельным заболеваниям в постнатальном периоде.
Цель ПД - ранняя диагностика, профилактика и лечение наследственных и врожденных заболеваний плода.
Основные задачи ПД:
1)обеспечение ранней диагностики внутриутробной патологии и оптимальной тактики ведения беременности;
2)предоставление будущим родителям исчерпывающей информации о степени риска рождения больного ребенка;
3)при наличии высокого риска - предоставление информации о возможности прерывания беременности и последствиях принятого родителями решения - родить больного ребенка или прервать беременность;
4)определение прогноза здоровья будущих детей. Основные составляющие и алгоритм ПД:
1)МГК;
2)УЗ-скрининг в 11-14, 18-21 и 32-34 нед беременности;
3)биохимический скрининг (БС) в 9-13; 15-18 нед беременности;
4)лабораторно-генетическая диагностика (цитогенетическая, молекулярная);
5)МГК с рекомендациями по результатам ПД.
11.1. Методы оценки состояния плода
В настоящее время зародыши человека доступны для лабораторных исследований практически на любой стадии внутриутробного развития, однако методы, применяемые для этих целей, различны.
168
Источник KingMed.info
До имплантации обследование эмбрионов, диагностика генных и хромосомных болезней возможны только вне организма женщины с помощью методов и подходов, применяемых в программах ЭКО, то есть в центрах ВРТ.
Подавляющее большинство ПД во всем мире и в России проводится после 10-й недели, преимущественно в I и отчасти - во II (15-21 нед) триместрах беременности. Именно на этот период приходятся все основные инвазивные операции по получению плодного материала. В III триместре инвазивная ПД
проводится редко и только в связи с необходимостью решения вопроса о тактике ведения беременности и родов в зависимости от диагноза заболевания у плода.
Методы оценки состояния плода могут быть прямыми, когда исследуется сам плод, либо - непрямыми, когда объектом исследования является беременная. В свою очередь, прямые методы подразделяются на инвазивные и неинва-зивные (схема 11.1).
Схема 11.1. Методы оценки состояния плода
Непрямые методы. Цель - отбор женщин групп высокого риска по рождению детей с врожденной и наследственной патологией, требующих углубленного дополнительного обследования, включающего специальные лабораторные (цитогенетические, биохимические, молекулярные) исследования плодного материала. Непрямые методы позволяют судить о состоянии плода по биохимическим показателям в крови беременной, по результатам акушерско-гинекологического анамнеза и МГК. Последнее показано для всех супружеских пар, планирующих ребенка, для всех беременных и обязательно - для женщин групп высокого риска.
БС маркерных сывороточных белков крови беременной, равно как ультразвуковое сканирование, является обязательным скринирующим методом ПД, направленным на выявление женщин групп высокого риска по рождению детей с хромосомными болезнями и пороками развития.
Прямые методы, направленные на исследование самого плода, могут быть неинвазивными и инвазивными. Основным и наиболее эффективным прямым
169
Источник KingMed.info
неинвазивным методом является исследование плода методом эхографии, то есть с помощью ультразвукового аппарата. Совершенствование ультразвуковой (УЗ) техники, повышение ее разрешающей способности позволяют уже в конце I триместра отнести в группу риска 80% плодов с аномальным кариотипом, а во II триместре (при наличии пороков развития) - 80-98% плодов с анатомическими пороками. УЗ-обследование, безусловно, является наиболее эффективным современным неинвазивным методом ПД. Другие неинвазивные методы [магнитно-резонансная томография (МРТ), электрокардиография] имеют весьма ограниченное применение. Благодаря развитию молекулярных технологий в практику ПД внедрен новый неинва-зивный скринирующий тест на частые хромосомные болезни по ДНК плода в кровяном русле матери.
Вместе с тем многие видимые отклонения в развитии (УЗ-маркеры), в том числе и ВПР, позволяют только заподозрить наличие хромосомных или, реже, генных болезней у плода. Точная диагностика возможна только путем специальных лабораторно-генетических исследований образцов плодного материала. Для его получения разработаны и широко используются в ПД различные инвазивные методы. Главные из них: хорионбиопсия и плацентобиопсия - получение ворсин хориона или плаценты (I и II триместры беременности соответственно), амниоцентез - получение образцов АЖ (II триместр) и кордоцентез - пункция пуповины с целью взятия крови плода (II-III триместры).
Выбор инвазивного метода определяется сроком беременности, показаниями к его проведению, инструментальной и методической оснащенностью центра ПД, а также квалификацией оперирующего врача-акушера.
11.2. Медико-генетическое консультирование
МГК проводится врачом-генетиком или врачом-акушером, прошедшим специализацию по медицинской генетике и имеющим соответствующую лицензию. МГК является наиболее распространенным видом профилактики наследственных и врожденных болезней. Суть его заключается в определении рисков рождения ребенка с наследственной и врожденной патологией, в объяснении вероятности неблагоприятного исхода беременности, в помощи женщине (семье) в принятии решения о деторождении.
Показания для направления к врачу-генетику:
►установленная или подозреваемая наследственная болезнь в семье;
►наличие УЗ-маркеров хромосомных болезней и ВПР у плода;
►высокий риск по результатам раннего пренатального скрининга (РПС) - комбинированного УЗ и БС в I триместре;
►кровнородственный брак;
►воздействие возможных тератогенов (мутагенов) до или в течение первых 3 мес беременности.
Основной целью пренатального МГК (ПМГК) является разработка алгоритма профилактики наследственной и врожденной патологии. Важно, чтобы врач аргументированно принимал решение о целесообразности направления беременной на инвазивную диагностику для исключения хромосомной или
170
Источник KingMed.info
генной патологии у плода. Рекомендации после ПД требуют не только глубоких знаний по медицинской генетике, но и широкой эрудиции в области репродукции человека, эмбриологии, тератологии, педиатрии и акушерства.
Во всех случаях первичное ПМГК проводится до инвазивной процедуры и лабораторной диагностики.
Задачами врача-генетика при ПМГК семьи по вопросам ПД являются:
►оценка риска различных видов патологии [моногенной, хромосомной, ВПР и множественных врожденных пороков развития (МВПР)] при настоящей беременности;
►определение необходимости инвазивной ПД;
►оценка возможности проведения ПД в конкретной семье с учетом рекомендаций врачаакушера;
►определение объема всех пренатальных мероприятий и оптимальных сроков обследований;
►уточнение возможностей и ограничений диагностических методов;
►обсуждение с семьей вероятных результатов и вариантов возможных решений (необходимо заранее обсудить с семьей вероятную тактику поведения в случае, если предполагаемый диагноз подтвердится).
Критерии включения нозологии в группу заболеваний для инвазивной пренатальной диагностики (ИПД) следующие:
►тяжелое заболевание у будущего ребенка, наличие которого служит достаточным основанием для прерывания беременности;
►лечение предполагаемого заболевания отсутствует или малоэффективно;
►диагноз заболевания (наличие мутации) в семье подтвержден методами лабораторногенетической диагностики;
►имеются надежные лабораторные тесты для точной ПД заболевания;
►высокий генетический риск при данной беременности;
►исследование необходимо для уточнения состояния плода, тактики ведения беременности и родов, а также необходимой срочной медицинской помощи ребенку после рождения.
Срок выполнения операций по получению плодного материала, его лабораторные исследования, постановка окончательного диагноза и выдача заключения должны быть завершены к 22-й неделе беременности. Таким образом, скрининговое УЗИ плода II триместра следует выполнять на сроке 18-21 нед.
При выявлении патологии или получении неоднозначных результатов семье требуется серьезная помощь в принятии решения о прерывании беременности. Важно отметить, что все возрастающие возможности хирургической коррекции ВПР и другие виды помощи должны обсуждаться только после исключения хромосомной патологии у плода.
11.3. Скрининговые методы исследования
171