Источник KingMed.info

Четвертым приемом Леопольда-Левицкого определяют характер предлежащей части и ее местоположение по отношению к плоскостям малого таза (рис. 8.4, г). Для выполнения данного приема врач поворачивается лицом к ногам обследуемой женщины. Кисти рук располагают латерально от средней линии над горизонтальными ветвями лобковых костей. Постепенно продвигая руки между предлежащей частью и плоскостью входа в малый таз, определяют характер предлежащей части (что предлежит) и ее местонахождение. Головка может быть подвижной, прижатой к входу в малый таз или фиксированной малым или большим сегментом.

Рис. 8.5. Плоскости малого (заштрихованы) и большого (обозначены линией) сегментов головки плода при различных видах вставления: а, б - затылочное вставление, вторая и первая позиции; в - переднеголовное; г - лобное; д - лицевое

Под сегментом следует понимать часть головки плода, расположенную ниже условно проведенной через эту головку плоскости. В том случае, когда в плоскости входа в малый таз фиксировалась часть головки ниже ее максимального при данном вставлении размера, говорят о фиксации головки малым сегментом. Если наибольший диаметр головки и, следовательно, условно проведенная через него плоскость опустилась ниже плоскости входа в малый таз, считается, что головка фиксирована большим сегментом, так как больший ее объем находится ниже I плоскости (рис. 8.5).

8.4. Измерение таза

Определение большого таза производят специальным инструментом - тазо-мером (циркулем) Мартина (рис. 8.6). Обследуемая женщина лежит на спине, на твердой кушетке со сведенными между собой и разогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Сидя или стоя лицом к обследуемой, врач держит ножки тазомера между большим и указательным пальцами, а III и IV пальцами (средним и безымянным) находит опознавательные костные точки, на которые и устанавливает концы ножек тазомера. Обычно измеряют три поперечных размера большого таза в положении беременной или роженицы на спине (см. рис. 8.6) и один прямой размер большого таза в положении на боку (рис. 8.7).

1.Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей с двух сторон; этот размер равен 25-26 см.

2.Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными участками гребней подвздошных костей, этот размер равен 28-29 см.

3.Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей; это расстояние равно 31-32 см.

В нормально развитом тазу разница между поперечными размерами большого таза составляет 3 см. Меньшая разница между этими размерами будет указывать на отклонение от нормального строения таза.

133

Источник KingMed.info

4. Conjugata externa (диаметр Боделока) - расстояние между серединой верхненаружного края симфиза и сочленением V поясничного и I крестцового позвонков (см. рис. 8.7). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Этот размер имеет наибольшее практическое значение, так как по нему можно судить о размерах истинной конъюгаты (прямого размера плоскости входа в малый таз).

Верхненаружный край симфиза определить легко. Уровень сочленения V поясничного и I крестцового позвонков определяют ориентировочно: ставят одну из ножек тазомера в надкрестцовую ямку, которую можно определить под выступом остистого отростка V поясничного позвонка путем пальпации.

Место сочленения V поясничного и I крестцового позвонков можно определить, используя крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца (рис. 8.8, а). У женщин с нормально развитым тазом форма его приближается к квадрату, все стороны которого равны, а углы примерно составляют 90°. Уменьшение вертикальной или поперечной оси ромба, асимметрия его половин (верхней и нижней, правой и левой) свидетельствуют об аномалиях костного таза (рис. 8.8, б). Верхний угол ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка. Боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей, нижний угол - верхушке крестца (крестцовокопчиковое сочленение). При измерении наружной конъюгаты ножку тазомера ставят в точку, расположенную на 1,5-2 см выше середины линии, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса.

Рис. 8.6. Техника наружного измерения таза циркулем Мартина: а - d. spinarum (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей); б - d. cristarum (расстояние между гребешками подвздошных костей); в - d. trochanterica (расстояние между большими вертелами)

134

Источник KingMed.info

Существует еще одно измерение большого таза - боковая конъюгата Кернера (conjugata lateralis). Это расстояние между верхней передней и верхней задней

остями подвздошных костей. В норме этот размер равен 14,5-15 см. Его рекомендуют измерять при кососуженных и асимметричных тазах. У женщины с асимметричным тазом имеет значение не абсолютная величина боковой конъюгаты, а сравнение их размеров с обеих сторон (В.С.

Груздев). И.Ф. Жорданиа указывал на значение разницы в размерах от верхней передней до верхней задней ости подвздошной кости противоположной стороны.

Рис. 8.7. Измерение наружной конъюгаты. Измерение производится в положении роженицы на боку, причем нижняя нога женщины должна быть согнута под прямым углом, а верхняя - вытянута

Рис. 8.8. Ромб Михаэлиса: а - общий вид: 1 - углубление между остистыми отростками последнего поясничного и первого крестцового позвонков; 2 - верхушка крестца; 3 - задневерхние ости подвздошных костей; б - формы ромба Михаэлиса при нормальном тазе и различных аномалиях костного таза (схема): 1 - нормальный таз; 2 - плоский таз; 3 - общеравномерносуженный таз; 4 - поперечносуженный таз; 5 - кососуженный таз

135

Источник KingMed.info

Можно измерить прямой и поперечный размеры плоскости выхода из малого таза (рис. 8.9). Поперечный размер плоскости выхода (расстояние между седалищными буграми) измеряют специальным тазомером с перекрещивающимися ножками или сантиметровой лентой. В связи с тем, что пуговки тазомера или сантиметровая лента не могут быть непосредственно приложены к седалищным буграм, к полученному размеру следует прибавить 1,5-2,0 см (на толщину мягких тканей). Поперечный размер плоскости выхода нормального таза равен 11 см. Прямой размер плоскости выхода измеряют

обычным тазомером между нижним краем симфиза и верхушкой копчика; он равен 9,5 см.

Рис. 8.9. Измерение размеров плоскости выхода из малого таза: а - поперечный размер; б - прямой размер

Измеряя большой таз, можно получить ориентировочное представление об истинной конъюгате. Из величины наружной конъюгаты (20-21 см) вычитают 9-10 см, получают размер истинной конъюгаты (11 см). Однако следует учитывать, что при одних и тех же наружных размерах таза его емкость может оказаться разной в зависимости от толщины костей. Чем толще кости, тем менее емким называется таз, и наоборот. Для получения представления о толщине костей в акушерстве пользуются индексом Соловьева (окружность лучезапястного сустава, измеренная сантиметровой лентой). Чем тоньше кости обследуемой женщины, тем меньше индекс, и, наоборот, чем толще кости - тем больше индекс (рис. 8.10). У женщин с нормальным телосложением индекс равняется 14,5-15,0 см. В этом случае от величины наружной конъюгаты

136