АКУШЕРСТВО

Аннотация

Десятое издание учебника подготовлено коллективом авторов, в который вошли сотрудники кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского государственного университета и ведущие специалисты Научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта. Настоящее издание существенно переработано, дополнено новыми главами, информацией о применяемых в акушерстве препаратах и цветными иллюстрациями. По структуре и содержанию соответствует федеральным государственным образовательным стандартам.

Рассмотрены вопросы организации родовспоможения, описана анатомия женских половых органов, отражены приемы специального акушерского обследования. Основное внимание уделено физиологии и патологии беременности, родов и послеродового периода. Изложены методы оценки состояния плода и новорожденного, принципы диагностики, лечения и профилактики наиболее распространенных форм перинатальной патологии. Представлены основные типы акушерских операций.

В книге сделан акцент на основных классических, проверенных временем принципах и методах акушерства и современных подходах к профилактике, диагностике и лечению осложнений беременности и родов.

Учебник предназначен студентам медицинских вузов, интернам, ординаторам, а также может быть полезен врачам акушерам-гинекологам.

Библиография

Акушерство [Электронный ресурс] : учебник / Э. К. Айламазян [и др.]. - 10-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАРМедиа, 2019.

3

Источник KingMed.info

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ

Айламазян Эдуард Карпович - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, научный руководитель ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО СПбГУ, заслуженный деятель науки РФ

Тарасова Марина Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор, помощник директора по научной работе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», заслуженный деятель науки РФ

Баранов Владислав Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, главный научный сотрудник отдела геномной медицины ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», заслуженный деятель науки РФ

Кузьминых Татьяна Ульяновна - доктор медицинских наук, руководитель родильного отделения ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО СПбГУ

Аржанова Ольга Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения патологии беременности I ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО СПбГУ, заслуженный врач РФ

Болотских Вячеслав Михайлович - доктор медицинских наук, заместитель директора по лечебной работе ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО СПбГУ

Кучеренко Марина Анатольевна - кандидат медицинских наук, заведующая I акушерским физиологическим отделением ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»

Гзгзян Александр Мкртичевич - доктор медицинских наук, руководитель отделения вспомогательных репродуктивных технологий ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО СПбГУ

Жесткова Наталия Владимировна - кандидат медицинских наук, руководитель научноконсультативного отделения ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», ассистент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО СПбГУ Маслянюк Наталия Анатольевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением

физиологии и патологии новорожденных детей с группой реанимации и интенсивной терапии недоношенных детей ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»

Мозговая Елена Витальевна - доктор медицинских наук, руководитель отдела акушерства и перинатологии ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО СПбГУ

Молотков Арсений Сергеевич - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник гинекологического отделения с операционным блоком

ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО СПбГУ

Зайнулина Марина Сабировна - доктор медицинских наук, профессор, главный врач СПбГБУЗ «Родильный дом № 6 им. проф. В.Ф. Снегирева», профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

4

Источник KingMed.info

Цыпурдеева Анна Алексеевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник гинекологического отделения с операционным блоком ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО СПбГУ

Шелаева Елизавета Валерьевна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»

Широков Дмитрий Михайлович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Прохорова Виктория Сергеевна - кандидат медицинских наук, заведующая отделением ультразвуковой диагностики ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта» Вартанова Ирина Владимировна - кандидат медицинских наук, анестезиолог-реаниматолог

отделения анестезиологии и реанимации ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта», доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России

Кучерявый Сергей Георгиевич - акушер-гинеколог родильного отделения ФГБНУ «НИИ АГиР им. Д.О. Отта»

5

Источник KingMed.info

ПРЕДИСЛОВИЕ

Акушерство (от французского acoucher - рожать) - отрасль клинической медицины, задачами которой являются изучение физиологии и патологии процессов, происходящих в организме женщины в связи с зачатием, беременностью, родами и послеродовым периодом, и разработка рациональной помощи женщине и плоду в эти периоды.

Состояние здоровья женщины и система охраны здоровья матери и ребенка в значительной степени определяют судьбу будущих поколений и развитие человечества.

Акушерство является древнейшей отраслью медицины. Необходимость оказания помощи при разрешении от бремени возникла на самых ранних этапах антропосоциогенеза. Многочисленные данные палеоантропологии, археологии, этнографии, истории медицины, древнейшие произведения фольклора свидетельствуют, что инстинктивная самопомощь в родах, унаследованная от животных-предков, постепенно сменилась сознательной помощью человеку. Произошло это не менее 50 тыс. лет назад. За этот период человечество накопило колоссальный объем знаний по акушерству, в которых вплоть до XVII-XVIII вв. содержалось много мистического, но было и немало рационального. В дальнейшем постепенно возникло то единство методологии и эмпирического знания, которое стало основным принципом современной медицины. В наши дни акушерство наряду с внутренними болезнями и хирургией является фундаментальной отраслью клинической медицины.

Акушерство сейчас является по-настоящему интегральной наукой, в которой воссоединились классические представления о физиологии и патологии беременности, родов, послеродового периода и периода новорожденности, о методах и приемах родовспоможения, диагностики, коррекции, лечения, профилактики акушерских и перинатальных осложнений, экстрагенитальной патологии и достижения широкого круга фундаментальных медико-биологических наук - клинической микробиологии и иммунологии, биохимии и морфологии, медицинской генетики и молекулярной биологии, клинической фармакологии и др. Современное акушерство стало перинатальным, и это определение постоянно напоминает об ответственности акушера за две жизни - матери и плода.

За небольшой исторический промежуток времени благодаря значительным социальным и медицинским достижениям показатель материнской смертности в России резко снизился с 39,7 (1993) до исторического минимума - 7,8 (2017) на 100 тыс. родившихся живыми новорожденных. Показатель младенческой смертности за тот же период упал с 22 до 5,6 на 1000 новорожденных до года жизни, что соответствует показателям экономически развитых стран.

Современные репродуктивные и диагностические технологии позволили добиться определенных успехов как в борьбе с бесплодием, так и в тактике ведения женщин с невынашиванием беременности.

Однако после значительных успехов в акушерстве анализ их результатов показал, что далеко не все так блестяще, как можно было предположить.

Складывается впечатление, что акушерство вновь оказалось на перепутье.

Показатели отдаленных последствий наших «побед» требуют обернуться к реальным фактам: высокая выживаемость новорожденных с экстремально низкой массой тела привела к высокой частоте заболеваемости и состояний физической, эмоциональной и интеллектуальной неполноценности. Решение этой сложной профессиональной, социальной и нравственной проблемы стоит сегодня на повестке дня.

6

Источник KingMed.info

Нельзя обойти стороной и такое распространенное явление, как полипраг-мазия. На фоне поражающего воображение медикаментозного вмешательства в процессы беременности и родов происходит откат от использования проверенных ранее практикой естественных способов родоразрешения.

Заслуживает быть отмеченным также следующий тревожный факт нашего времени. Это буквально эпидемиологический рост оперативного родоразре-шения посредством кесарева сечения, которое следует рассматривать не только, как чисто медицинское явление, но и как явление социальное, позитивное или негативное влияние которого на современную популяцию нам еще предстоит оценить.

Апологеты расширения показаний к операции кесарева сечения, объясняя концепцию сверхактивности, утверждают, что в современных условиях положения классического акушерства устарели. С этим категорически нельзя согласиться.

Следует напомнить, что фундаментальные догмы классического акушерства основывались на представлениях о том, что беременность и роды у человека являются физиологическими, выработанными в процессе эволюции факторами, адаптированными к основным жизненным потребностям человеческой популяции. Именно поэтому такое общественное явление, как повивальное искусство, на протяжении тысячи лет в основе своей деятельности опиралось именно на положения классического акушерства: «помогай, но при этом не навреди» - вот основной принцип поведения выдающихся представлений акушерства во все времена.

Авторы учебника относят себя к категории людей, чьей главной привилегией в течение многих лет является постоянное общение с учащейся и научной молодежью. Наш опыт, как и опыт других педагогических коллективов, со всей очевидностью свидетельствует о том, что даже при большом и искреннем стремлении к знаниям их невозможно получить в готовом виде, извне. При обучении акушерству требуются упорство, выдержка, напряжение интеллектуальных и эмоциональных сил, большая и творческая работа по осмыслению учебного материала, довольно значительное время для выработки собственных суждений и свободного мышления в пространстве изучаемой дисциплины. В наибольшей степени этому способствует именно учебник, охватывающий предмет в целом и обнажающий взаимосвязи его разделов и составляющих частей. В этом смысле учебник является интегрирующим и организующим средством учебного процесса, в котором свое собственное, очень важное, но иное место занимают также монографии соответствующего профиля, аудиовизуальные средства, лекции, семинары, практические занятия, работа с пациентами под наблюдением и руководством преподавателя. Весь комплекс учебных средств, предоставленных студенту, обучающемуся акушерству, призван научить будущего врача, что, когда и как надо делать и как делать не надо.

Учебник написан в соответствии с действующими программами и учебными планами подготовки врача общей практики. В основу положен опыт педагогической, научнометодической, лечебно-диагностической и научно-исследовательской деятельности коллективов кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», которыми мне посчастливилось руководить на протяжении нескольких десятилетий.

7

Источник KingMed.info

Десятое издание учебника существенно отличается от предыдущих своей парадигмой, поскольку за последние десятилетия акушерство стало перинатальным и плод наряду с матерью признан равноправным пациентом. Во многие разделы учебника включены новые сведения о патогенезе, терапии и профилактике наиболее часто встречающихся осложнений беременности, описаны современные дополнительные методы исследования, позволяющие получить объективную информацию о состоянии организма матери и плода.

Авторский коллектив будет искренне удовлетворен, если учебник не только окажет помощь студентам в получении необходимых и достаточных знаний по акушерству, но и сделает их приверженцами классического акушерства, способными культивировать в себе чувство нового, чтобы соответствовать современной репродуктивной стратегии.

Все замечания и пожелания студентов, преподавателей, врачей авторский коллектив примет с благодарностью.

Профессор, заслуженный деятель науки РФ, академик РАН Э.К. Айламазян

8

Источник KingMed.info

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

♠ - торговое название лекарственного средства ρ - лекарственное средство не зарегистрировано в РФ АГ - артериальная гипертензия

аГнРГ - агонист гонадотропин-рилизинг-гормона АД - артериальное давление АДср - артериальное давление среднее АЖ - амниотическая жидкость АКК - аорто-кавальная компрессия

АКС - ассоциированные клинические состояния АКТГ - адренокортикотропный гормон АЛТ - аланинаминотрансфераза

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент АРС - аномалии родовых сил АСТ - аспартатаминотрансфераза АТ - антитела

АТII - ангиотензин II

АТрЕ - антитрипсиновые единицы АТФ - аденозинтрифосфорная кислота АФС - антифосфолипидный синдром АХ - ацетилхолин АХВ - анемия хронических воспалений

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время БА - бронхиальная астма БАВ - биологически активные вещества

БАК - биохимический анализ крови БПР - бипариетальный размер БС - биохимический скрининг ВГ - вирусный гепатит

ВИВЛ - вспомогательная искусственная вентиляция легких ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ВМК - внутриматочный контрацептив

9

Источник KingMed.info

ВМС - внутриматочное средство ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВПГ - вирус простого герпеса ВПР - врожденные пороки развития ВПЧ - вирус папилломы человека

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии ГБ - гипертоническая болезнь ГБО - гипербарическая оксигенация

ГГЯС - гипоталамо-гипофизарно-яичниковая система ГемБ - гемолитическая болезнь ГМК - гладкомышечная клетка

ГСД - гестационный сахарный диабет ГнРГ - гонадотропин-рилизинг-гормон ГШ - геморрагический шок ДА - дофамин

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДГЭА - дегидроэпиандростерон ДГЭАС - дегидроэпиандростендион-С

ДМПП - дефект межпредсердной перегородки ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ДРД - дискоординированная родовая деятельность Е2 - эстрадиол ЕМ - единицы Монтевидео

ЖВП - желчевыводящие пути ЖДА - железодефицитная анемия ЖЕЛ - жизненная емкость легких ЖКБ - желчнокаменная болезнь ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВЛ - искусственная вентиляция легких

10

Источник KingMed.info

ИГКС - ингаляционные глюкокортикоидные средства ИЛ - интерлейкин ИМП - инфекция мочевыводящих путей

ИПД - инвазивная пренатальная диагностика ИР - индекс резистентности

ИТП - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура ИТТ - инфузионно-трансфузионная терапия ИФА - иммуноферментный анализ

КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока КИЕ - калликреин-инактивирующие единицы КОД - коллоидно-осмотическое давление КОЕ - колониеобразующая единица

КОК - комбинированные оральные контрацептивы КОС - кислотно-основное состояние КПИ - кариопикнотический индекс КС - кесарево сечение КСК - кривая скоростей кровотока

КСЭА - комбинированная спинально-эпидуральная анестезия КТ - компьютерная томография КТГ - кардиотокография КТР - копчико-теменной размер

КЩС - кислотно-щелочное состояние ЛГ - лютеинизирующий гормон ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛНГ - левоноргестрел

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение МАУ - микроальбуминурия

МВПР - множественные врожденные пороки развития МГК - медико-генетическое консультирование МДС - миелодиспластический синдром МК - митральный клапан МКБ - мочекаменная болезнь

11

Источник KingMed.info

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра МКК - межклеточные контакты МКР - миокардиальный рефлекс

МЛА - метод лактационной аменореи

МНО - международное нормализованное отношение МОД - минутный объем дыхания

МОС - минутный объем сердца МПК - маточно-плацентарное кровообращение

MPT - магнитно-резонансная томография МСГ - меланоцитостимулирующий гормон

МССК - максимальная систолическая скорость кровотока НИАД - неинвазивное измерение артериального давления НИВЛ - неинвазивная искусственная вентиляция легких НИПС - неинвазивный пренатальный скрининг НМГ - низкомолекулярные гепарины НМТ - низкая масса тела

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ОВ - околоплодные воды ОДН - острая дыхательная недостаточность ОЖ - окружность живота

ОЖПБ - острая жировая печень беременных ОКА - общая комбинированная анестезия ОНМТ - очень низкая масса тела ООЛ - общий объем легких

ОПН - острая почечная недостаточность ОРВИ - острое респираторное вирусное заболевание

ОРДСВ - острый респираторный дистресс-синдром взрослых ОРЗ - острое респираторное заболевание ОЦК - объем циркулирующей крови ОЦП - объем циркулирующей плазмы ПВ - протромбиновое время

ПГД - преимплантационная генетическая диагностика

12

Источник KingMed.info

ПГЕ2 - простагландины группы Е2 ПГF2α - простагландины группы F2α ПД - пренатальная диагностика ПДФ - продукты деградации фибрина ПИ - пульсационный индекс ПИТ - палата интенсивной терапии

ПКГД - психологический компонент гестационной доминанты ПЛ - плацентарный лактоген ПЛГ - плацентарный лактогенный гормон

ПлН - плацентарная недостаточность ПМ - предиктивная (предсказательная) медицина

ПМГК - пренатальное медико-генетическое консультирование ПОЛ - перекисное окисление липидов ПОМ - поражение органов-мишеней ПОН - полиорганная недостаточность

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ППК - плодово-плацентарный кровоток ПрЛ - пролактин

ПСС - периферическое сосудистое сопротивление ПТГ - проба на толерантность к глюкозе

ПТИ - протромбиновый индекс ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПШБ - перешеечно-шеечная беременность ПЭ - преэклампсия РА - регионарная анестезия

РБ - рвота беременных РДС - респираторный дистресс

РМП - реакция микропреципитации РПС - ранний пренатальный скрининг РТ - ретикулярное тельце РШМ - рак шейки матки СА - спинальная анестезия

13

Источник KingMed.info

САД - систолическое артериальное давление СВР - системная воспалительная реакция СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников СД - сахарный диабет СДМ - сократительная деятельность матки

СДО - систолодиастолическое отношение СДР - синдром дыхательных расстройств СКФ - скорость клубочковой фильтрации СМ - сывороточный маркер СМА - средняя мозговая артерия

СОЭ - скорость оседания эритроцитов СРБ - С-реактивный белок

ССВО - синдром системного воспалительного ответа СТГ - соматотропный гормон Т3 - трийодтиронин Т4 - свободный тироксин

ТВП - трансвагинальная пункция ТГВ - тромбоз глубоких вен ТТГ - тиреотропный гормон

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗ - ультразвуковой УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование фВб - фактор Виллебранда ФКГ - фонокардиограмма

ФОЕ - функциональная остаточная емкость ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

ФФТС - фето-фетальный трансфузионный синдром ХА - хромосомные аномалии ХАГ - хроническая артериальная гипертензия ХБП - хроническая болезнь почек

14

Источник KingMed.info

ХГ - хорионический гонадотропин ХГБ - холестатический гепатоз беременных

ХГЧ - хориальный гонадотропин человека ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХПлН - хроническая плацентарная недостаточность ХПН - хроническая почечная недостаточность цАМФ - циклический аденозинмонофосфат

ЦВД - центральное венозное давление ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

ЦМВ - цитомегаловирус ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система ЧД - частота дыхания ЧРБ - чрезмерная рвота беременных

ЧСС - частота сердечных сокращений ШБ - шеечная беременность ЩЖ - щитовидная железа ЭА - эпидуральная анестезия ЭБ - эпидуральная блокада

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ - электрокардиограмма

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение ЭНД - эндорфины ЭНК - энкефалины

ЭНМТ - экстремально низкая масса тела ЭТ - элементарное тельце ЭЭ - этинилэстрадиол

ЭЭГ - электроэнцефалография

ЮНИСЕФ - детский фонд Организации Объединенных Наций (от англ. United Nations International

Childrens Emergency Fund)

CIN - цервикальная интраэпителиальная неоплазия (от англ. cervical intraepithelial neoplasia)

FDA - Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов,

США (от англ. Food and Drug Administration)

15

Источник KingMed.info

FIGO - Международное общество акушеров-гинекологов (от англ. The International Federation of

Gynecology and Obstetrics)

FISH - флюоресцентная гибридизация in situ (от англ. fluorescence in situ hybridization)

HELLP-синдром - гемолиз, повышение содержания печеночных ферментов в плазме и уменьшение числа тромбоцитов (от англ. hemolysis, elevated liverenzimesand lov platelets)

Ht - гематокрит

IgG - иммуноглобулин G

PAPP-A - протеин А, ассоциированный с беременностью (от англ. pregnancy-associated plasma protein-A)

STV - моментальные колебания сердечного ритма плода за короткий промежуток времени (от англ. short-term variation)

РСТ - прокальцитонин

VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста (от англ. vascular endothelial growth factor) β-ХГ - β-субъединица хорионического гонадотропина

16