Фолликулярная ангина
Фолликулярная ангина – более тяжелая форма воспаления, протекающая с вовлечением в процесс не только СО, но и самих фолликулов (фолликулы небных миндалин – это скопление сегментоядерных лейкоцитов). Начинается с подъёма температуры тела в районе 38-39 градусов. Появляется выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании и часто иррадиирующая в ухо. Выражена интоксикация, головная боль, общая слабость, лихорадка, озноб, иногда боли в пояснице и суставах. Нижний полюс не дренируется => больше выражен интоксикационный синдром. У детей часто может возникать рвота, менингизм, помрачение сознания. В крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ (~ 30 мм/ч). Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны, особенно зачелюстные.
Фарингоскопически: «Картина звёздного неба» - разлитая гиперемия, инфильтрация, отёчность нёбных миндалин с распространением на мягкое нёбо и дужки. На поверхности миндалин видны многочисленные, округлые, несколько возвыщающиеся над поверхностью желтовато-белые точки диаметром 1-3 мм. Эти образования – это просвечивающиеся через СО миндалины нагноившееся фолликулы миндалин, которые вскрываются на 2-4 день с образованием быстрозаживающей эрозией. Болеют 6-8 дней.
Лакунарная ангина
Лакунарная ангина – характеризуется развитием гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун и его дальнейшим распространением на поверхность миндалин. Начало воспаления и клинические течение такое же, как и при фолликулярной форме ангины, однако фолликулярная протекает тяжелее. Одновременно у больного можно наблюдать фолликулярную ангину одной миндалины и лакунарную ангины другой минадилины. Протекает легче фолликулярной за счёт того, что дренируется вся миндалина и, следовательно, интоксикационный синдром выражен меньше.
Фарингоскопически: появление на гиперемированной поверхности СО миндалин в области устья лакун – некроза и слущивания эпителия в виде островков желтовато-белого налёта. Отдельные участки могут сливаться и покрывать всю её поверхность, не выходя за её пределы. Налёт легко снимается шпателем без повреждения подлежащей СО. Болеют 6-8 дней, но усугубляется течение присоединением осложненией.
Диф.диагностика – основана на данных клинической картины и фарингоскопии.
5. Острый тонзиллит (ангина). Клинические формы: вторичные - при заболеваниях крови. Значение общего анализа крови.
Ответ:
Ангина – это ОБЩЕЕ (потому что лечится в инфекционном отделении) острое инфекционное заболевание бактериальной, преимущественно стрептококковой этиологии, характеризующееся лихорадкой, явлениями интоксикации, поражением миндалин и регионарных лимфатических узлов (угло-челюстной лимфаденит).
Классификация ангин при заболеваниях крови:
- Инфекционный мононуклеоз
- Агранулоцитоз
- Алиментарно-токсическая алейкия
- Лейкоз
Ангина при инфекционном мононуклеозе.
Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова) – острое вирусное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейна-Барра или бактерией Listerella monocytogenes hominis. Триада симптомов: лихорадка, ангиноподбные изменения в глотке, аденогепатоспленомегалия + изменения в крови (лейкоцитоз (моноцитоз, лимфоцитоз), максимален к 6-10 дню, затем снижается). Заболевание начинается с недомогания, нарушения сна, потери аппетита, затем резко поднимается температура тела до 39-40 градусов. Подчелюстные, шейные и затылочные лимфатические узлы припухшие и болезненные при ощупывании, затем в процесс вовлекаются остальные лимфатические узлы (подмышечные, паховые). Одновременно появляется увеличение печени и селезёнки.
Ангина при инфекционном мононуклеозе начинается с резкого отека слизистой оболочки глотки небных и глоточной миндалин, это приводит к затруднению носового дыхания, гнусавости, заложенности ушей. В остальном ангина напоминает банальную (катаральную, лакунарную, фолликулярную), дифтерийную или язвенно-пленчатую ангину. Налеты в глотке держатся долго – в течение нескольких недель и даже месяцев.
Диф.диагностика: дифтерия, агранулоцитарная ангина, острый лейкоз, язвенно-пленчатая форма ангины, ВИЧ.
Лечение: специфического лечения нет. Постельный режим, витамины, диета. Место – полоскание антисептиками, тушироване пораженной СО 10% AgNO3 – ляпис, возможны ГКС, профилактика вторичной инфекции – антибиотики. По строгим показаниями – тонзилэктомия, аденотомия.
Ангина при алиментарно-токсической алейкии.
Алиментарно-токсическая алейкия возникает при употреблении в пищу продуктов из перезимовавших в поле злаков (пшеницы, ржи, проса, гречихи), зараженных грибами рода фузариум. Поражается главным образом аппарат кроветворения (угнетение кроветворения). Часто присоединяется вторичная инфекция
Ангина, как правило, наблюдается в период разгара болезни. Состояние больного тяжелое, температура тела достигает 39-40 градусов, отмечается слабость. На коже туловища и конечностей появляются ярко-красные высыпания, а на коже лица, верхних конечностей и груди – кровоизлияния. Одновременно с высыпаниями появляется боль в горле. Ангина может быть катаральной, но чаще возникает некротическая или гангренозная форма. Грязно-бурые налеты с миндалин распространяются на небные дужки, язычок, заднюю стенку глотки, могут спускаться в гортань. Определяется резкий зловонный запах изо рта. Одновременно возникают кровотечения из носа, глотки, ушей, кишечника. Лимфатические узлы не увеличены.
Ангина при лейкозах.
Лейкоз- быстро прогрессирующее заболевание кроветворной системы, при котором происходит рост молодых (“несозревших”) клеток крови, потерявших способность к созреванию. Различают острые и хронические лейкозы, ангина чаще наблюдается при острых лейкозах.
Начало болезни внезапное, резко повышается температура тела, отмечается сильная слабость и головокружение. Для острого лейкоза характерны множественные кровоизлияния, кровотечения. Даже незначительная травма слизистой оболочки дыхательных путей или десен может повлечь за собой длительное кровотечение, которое может стать причиной смерти. Для острого лейкоза характерно также увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.
Ангина возникает на 3-4 день заболевания, вначале ангина катаральная, в дальнейшем переходит в язвенно-некротическую и гангренозную. Язвеннонекротический процесс распространяется на слизистую оболочку десен, полости рта, стенки глотки. Образующийся на поверхности некротизированных участков налет имеет грязно-серый или бурый цвет, после отторжения налетов открываются кровоточащие язвы.
Общий анализ крови. При исследовании крови выявляется снижение уровня эритроцитов до 1,0-2,0×1012/л, гемоглобина ниже 50 г/л, тромбоцитов ниже 100×109 /л, повышение СОЭ. Уровень лейкоцитов зависит от формы заболевания и может колебаться в пределах от 0,5×109 /л до 50×109 /л и выше. Характерный признак лейкоза – наличие в крови бластных клеток (гемогистиобластов, миелобластов, лимфобластов), которые составляют до 95% всех выявленных форменных элементов.
Ангина при агранулоцитозах.
Агранулоцитоз – заболевание крови, при котором резко уменьшается содержание, либо полностью отсутствуют в ней гранулоциты (клетки “белой” крови, которые выполняют защитную функцию, захватывая и уничтожая чужеродные клетки). Агранулоцитоз может возникнуть при действии радиации, препаратов подавляющих деление клеток, а также при быстрой гибели гранулоцитов во время лечения некоторыми препаратами (бутадион, амидопирин, фенацетин, анальгин).
Первые проявления агранулоцитоза – лихорадка, ангина, стоматит (воспаление слизистой оболочки рта). Температура тела повышается до 39-40 градусов, отмечается сильный озноб, общее состояние тяжелое. Больных беспокоит сильная боль в глотке и слюнотечение, отмечается неприятный гнилостный запах изо рта. Ангина при этом заболевании язвенно-некротическая, процесс может распространиться на слизистую оболочку десен, мягкого неба, задней стенки глотки, входа в гортань. Из-за отека слизистой оболочки голос приобретает гнусавый оттенок.
Для того чтобы установить окончательный диагноз дополнительно проводится:
- Исследование крови (общий анализ, бактериологическое и серологическое исследование);
- Бактериологическое исследование мазков из зева;
- Исследование костного мозга.
- Фарингоскопическая картина.
- После установления диагноза проводится соответствующее лечение.
Лечение.
Моноцитарная ангина –полоскание глотки антисептиками, тепловые процедуры, УВЧ терапия на область лимфатических узлов. Кортикостероидная терапия (пренизалон)
Хирургическое вмешательство – тонзилэктомия
Агранулоцитарная ангина –средства стимулирующие кроветворения и борьба с вторичной инфекцией. Добавочные переливания крови. Витаминотерапия, препараты кальция.
Ангина при лейкозе –Повторные переливания эротроцитарной массы в сочетании с АБ терапией, которая уменьшает интоксикацию и способствует ликвидации некротических изменений.
6. Осложнения острого стрептококкового тонзиллита. Классификация. Негнойные осложнения острого стрептококкового тонзиллита.
Ответ:
Осложнения:
Различают общие и местные осложнения ангин. Среди общих осложнений на первом месте по частоте стоит ревматизм и поражения сердца (тонзиллокардиальный синдром). Нередки осложнения ангин со стороны почек (тонзиллоренальный синдром), суставов, возможно поражение кроветворных органов, желудочно-кишечного тракта, развитие сепсиса. В основе возникновения и особенностей течения общих осложнений ангины и хронического тонзиллита лежит инфекционный агент - В-гемолитический стрептококк и сопутствующая микрофлора при их взаимодействии с макроорганизмом.
Наиболее частым местным осложнением ангины является паратонзиллит. Из других местных осложнений возможно развитие заглоточного (ретрофарингеального абсцесса), окологлоточного (парафарингеального) абсцесса, острого шейного лимфаденита, острого среднего отита (особенно при ангине глоточной и тубарной миндалин), отека и стеноза гортани (чаще при паратонзиллите).
Гнойные (возможны как при вирусном, так и при бактериальном ОТФ):
- паратонзиллит/паратонзиллярный абсцесс
- заглоточный абсцесс (преимущественно, у детей до 6 лет)
- парафарингит / парафарингеальный абсцесс
- боковоглоточный абсцесс
- гнойный лимфаденит
Негнойные осложнения острого стрептококкового тонзиллофарингита:
- острая ревматическая лихорадка (через 2-3 недели после купирования симптомов)
- постстрептококковый гломерулонефрит (обычно на 8-10 день после начала заболевания)
- синдром стрептоккового токсического шока (обычно на 8-10 день после начала заболевания)
- постстрептококковый реактивный артрит
- синдром PANDAS (педиатрический аутоиммунный психоневрологический синдром, ассоциированный со стрептококком)
Немотивированная задержка восстановления трудоспособности, слабость, нестойкий субфебрилитет, артралгии, сердцебиение и нерезко повышенная СОЭ, сохраняющиеся после перенесенного тонзиллита, в сочетании с ростом титров противострептококковых антител (антистрептолизин-О, антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, анти-ДНКаза В) могут свидетельствовать о дебюте острой ревматической лихорадки. Риск развития ревматической лихорадки существенно нарастает при контакте с ревматогенными штаммами БГСА, а также при наличии данного заболевания, в том числе ревматических пороков сердца, в анамнезе у пациента и/или членов его семьи.
7. Паратонзиллярный абсцесс. Стадии, симптомы, диагностика, лечение в зависимости от стадии.
Ответ:
Паратонзиллит - заболевание, характеризующееся развитием воспаления (отечного, инфильтративного или с абсцедированием) в паратонзиллярной клетчатке - между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей констрикторы глотки.
Паратанзиллярное пространство ограничено спереди – передней небной дужкой, сзади – задней небной дужкой, мед – капсула миндалины, латерально – глоточная фасция = гнойный процесс отслаивает небную миндалину от боковой стенки глотки = абсцесс.
Источник инфекции: ангина, травма, одонтогенные процесс, инород тела, гематогенное распространение инфекции.
Стадии:
1 – отечно-инфилтративная (нет еще гноя)
2 – флегмонозная
3 – абсцедирующая Протекает крайне тяжело – выраженный болевой синдром, боль
односторонняя (чаще), значительно усиливается при глотании, высокая температура, выраженная интоксикация, тризм (спазм) жевательной мускулатуры (не может широко открыть рот) – охранительный симптом (?), вынужденное положение головы: для расслабления мышц головы наклон в сторону воспалительного процесса, выражен регионарный лимфаденит, асимметрия зева – главный симптом.
Лечение:
1 стадия – общая АБ широкого спектра, обезболивающая, иногда дезинтоксикация, мочегонная (чтобы снять отек), противовоспалительная; антигистаминная терапия; жаропонижающие средства и анальгетики.
В некоторых случаях целесообразно вскрытие паратонзиллита и в стадии инфильтрации, поскольку это снимает напряжение тканей, оказывает дренирующий эффект, прекращает нарастание воспалительного процесса и предупреждает переход его в гнойную форму,
2 и 3 – хирургическое (вскрытие происходит в типичном месте – пересечение двух линий – горизонтальная (через язычок мягкого неба) вертикальная – через последний коренной зуб.) вскрытие абсцесса – промывание.
вскрытия паратонзиллярного абсцесса, или абсцесстонзиллэктомия, с одновременным назначением противовоспалительной терапии.
1- местного обезболивания с использованием аппликационной или инфильтрационной анестезии.
2- Разрез в типичном месте,инцизия в этом участке менее опасна с точки зрения ранения крупных кровеносных сосудов. Разрез скальпелем делают в сагиттальном направлении на глубину не более 1-1,5 см и длиной 2 см, затем в разрез вводят кровоостанавливающий зажим, или инструмент Гартмана, и тупо расширяют разрез до 4 см, одновременно разрушая возможные перемычки в полости абсцесса. Через сутки края раны вновь разводятся для лучшего опорожнения гнойника.
Проникновению инфекции из миндалин в паратонзиллярную клетчатку способствуют глубоко пронизывающие миндалину крипты, особенно в области верхнего полюса, где инфекционный очаг при хроническом тонзиллите всегда больше выражен. Патогенная микрофлора проникает по продолжению - percontinuitatem. В области верхнего полюса миндалины, где нет капсулы, располагаются слизистые железы Вебера, которые вовлекаются в воспалительный процесс при хроническом тонзиллите и могут передать инфекцию в паратонзиллярную клетчатку, наиболее выраженную в области верхнего полюса. Иногда в надминдаликовом пространстве в толще мягкого нёба имеется добавочная долька нёбных миндалин; сохранение ее при тонзиллэктомии также может создавать условия для развития абсцесса.
Клиника. Воспаление паратонзиллярной клетчатки чаще носит односторонний характер. Обычно возникает после перенесенной ангины или очередного обострения хронического тонзиллита в период выздоровления. Появление односторонней интенсивной боли позволяет предположить развитие осложнения.
Паратонзиллит может иметь различную локализацию:
•передневерхняя (супратонзиллярная) - около верхнего полюса миндалины,
между капсулой миндалины и верхней частью нёбно-язычной дужки;
•задняя паратонзиллярная - между миндалиной и нёбно-глоточной дужкой;
•нижняя паратонзиллярная - между нижним полюсом миндалины и боковой стенкой глотки;
•боковая (латеральная) локализация - между средней частью миндалины и боковой стенкой глотки.
На первом месте по частоте встречаемости стоит супратонзиллярный абсцесс (более 70%), на втором - задний (16%), далее нижний (7%) и боковой
(4%).
Заболевание имеет общие и местные признаки.
Общие признаки: относительно тяжелое состояние, слабость в связи с интоксикацией, повышением температуры тела до 39-40 °С, мучительнпя боль в горле, резко возрастающей при глотании, нарушением сна, невозможностью приема пищи и проглатывания слюны. В результате воспаления мышц глотки и частично мышц шеи и шейного лимфаденита возникает болевая реакция при поворотах головы; больной держит голову набок и поворачивает ее при необходимости вместе с корпусом.
Местные признаки: выраженная односторонняя боль в горле с
иррадиацией в ухо, зубы. Боль настолько усиливается при глотании, что больной отказывается от приема пищи и питья, а слюна стекает из угла рта. Характерен выраженный в разной степени тризм - тонический спазм жевательной мускулатуры, из-за чего рот открывается не полностью, а всего на 1-2 см, затруднена фарингоскопия. Появление тризма у больного паратонзиллитом является косвенным признаком перехода процесса в стадию абсцедирования. Паратонзиллярный абсцесс обычно формируется к 3-4-му дню заболевания, однако у некоторых больных абсцедирование отмечается уже в первые сутки. В результате открытой гнусавости, обусловленной парезом мышц нёбной занавески, речь становится невнятной, с носовым оттенком.
Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны на стороне поражения, угол нижней челюсти часто не пальпируется из-за отека.
В крови лейкоцитоз 10-15х109/л, формула крови со сдвигом влево, повышается СОЭ.
Самопроизвольное вскрытие абсцесса может наступить на 4-6 день заболевания, после чего улучшается состояние и снижается температура. Однако в части случаев спонтанное вскрытие не происходит и процесс распространяется в парафарингеальное пространство. Такой исход возможен при боковой локализации и ведет к тяжелому осложнению - развитию парафарингита.
Фарингоскопическая картина зависит от локализации инфильтрата. При передневерхней локализации отмечается резкое шаровидное выбухание в области верхнего полюса миндалины, которая вместе с нёбными дужками и мягким небом оказывается смещена к средней линии, язычок при этом смещен в противоположную сторону. При задней локализации отмечается выраженная припухлость в области нёбно-глоточной дужки и боковой стенки глотки. Нёбная миндалина и язычок отечны, инфильтрированы и смещены кпереди. При нижней локализации паратонзиллита отек может распространяться на верхний отдел гортани, вызывая ее стенозирование. Эта форма паратонзиллита имеет менее выраженные фарингоскопические признаки. Отмечается отек и инфильтрация нижних отделов дужек, нижнего полюса миндалины и прилежащей части корня языка.
Диагностика вследствие резко выраженной и патогномичной симптоматики не вызывает затруднений.
8. Парафарингеальный абсцесс. Этиология, патогенез, клинические признаки, диагностика, лечение. Осложнения.
Ответ:
ПАРАФАРИНГЕАЛЬНЫЙ (ОКОЛОГЛОТОЧНЫЙ) АБСЦЕСС
- самое тяжелое Парафарингеальное прос-во: объемное, выполнено клетчаткой шеи, начинается от
сосцевидного отростка и продолжается вплоть до заднего средостения. Ограничено – сзади – превертебральной фасцией, латерально –капсула околоушной железы, спереди – внутренняя крыловидная м-ца, мед – стенка глотки покрытая (окологлоточной фасцией?), содержит много клетчатки и СОСУДИСТО-НЕРВНЫЙ ПУЧОК ШЕИ (сонная артерия, яремная вена, трункус лимфатикус, 9-12 ПЧН). – распространение молниеносно = опасность медиастинита = сепсис.
-нагноение клетчатки парафарингеального пространства, относится к тяжелым
иопасным заболеваниям. Наиболее частой причиной инфицирования является прогрессирующее течение паратонзиллита, вторичные осложнения после перенесенной ангины, обострение хронического тонзиллита, одонтогенные процессы, воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух, травма слизистой оболочки глотки.
Клиника. Похож на паратонзилит – односторонняя боль, больные отказываются от глотания, тризм, вынужденное положение головы, не поворачивает голову (любые повороты шеи очень болезнены), при осмотре глотки – выпячивание на бок стенки за задней дужкой. Наружные – сглаженность контуров шеи, подбородка, нижней челюсть за счет отека и инфильтрации мягких тканей, гиперемия кожи над ключ-сосц м-цы, болезненность при пальпации.
Характерна резкая односторонняя боль в горле, усиливающаяся при глотании, тризм жевательной мускулатуры - больной с трудом раскрывает рот. Голова наклонена в «больную» сторону. Инфильтрация и резкая болезненность при пальпации боковой поверхности шеи, увеличенные болезненные лимфоузлы на стороне поражения. Общее состояние тяжелое, высокая температура - до 40 °С. Велика опасность распространения гнойного процесса по ходу сосудисто-нервного пучка в средостение, возможны сосудистые нарушения - флебит, тромбофлебит яремной вены, кровотечение из эрозированных крупных сосудов.
При фарингоскопии - отек и гиперемия боковой стенки глотки с распространением на мягкое небо, язычок; нёбная миндалина на стороне поражения выпирает кнаружи.
Лечение.
Хир: два доступа
-внутренний – со стороны боковой стенки глотки, за зад дужкой делают вертикальный процесс = дренируют полость абсцесса = промывают - щипцами Гартмана или мягким сосудистым зажимом. Следует иметь в виду возможность травмирования крупных сосудов, поэтому вмешательство требует большой осторожности. Необходимо также учитывать, что вскрытие через тонзиллярную нишу имеет ограниченные возможности дренирования и при большом гнойнике неприемлемо. В некоторых случаях наружный подход сочетают с наложением сквозной контрапертуры в области тонзиллярной ниши.
-наружный – шейная медиастинитамия – позволяет разрезать шею и добраться до сосудистого пучка, вскрываем клетчатку парафарингиального пространства и дренируем
–установка дренажей: по переднему краю С-К-М м-цы-сдвинуть ее латерально кзади и тупым способом (пальцем из-за опасности повреждения сосуд-нервн почка)- найти капсулу абсцесса - применяют при распространенном процессе - После вскрытия абсцесса и опорожнения полость промывают раствором антибиотиков и дренируют перчаточной резиной. Накладывают повязку. Перевязки делают дважды в сутки. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, детоксикационную терапию, симптоматические средства.
Одновременно назначают антибактериальную противовоспалительную терапию, симптоматические средства и др.
9. Заглоточный абсцесс. Этиология, патогенез, клинические признаки, способы диагностики, лечение.
Ответ:
РЕТРОФАРИНГЕАЛЬНЫЙ (ЗАГЛОТОЧНЫЙ) АБСЦЕСС
Заглоточное пространство ограничено спереди фасцией глотки, сзадипревертебральной фасцией, берет свое начало от основания черепа и продолжается в заднее средостение, существует до 2,5 иногда до 4 лет (взрослые – облитирируется).
-гнойное воспаление рыхлой клетчатки между фасцией глоточной мускулатуры и предпозвоночной пластинкой шейной фасции. Заболевание встречается почти исключительно в детском возрасте в связи с тем, что лимфатические узлы и рыхлая клетчатка в этой области хорошо развиты до 4-летнего возраста, а затем претерпевают инволюцию. Чаще всего заглоточный абсцесс возникает, когда в процесс вовлекаются лимфоидные гранулы задней стенки глотки или в результате заноса инфекции в лимфатические узлы при мелкой травме, остром ринофарингите, острых инфекционных заболеваниях, ангине.
Клиника. Первым признаком заболевания обычно является боль в горле, усиливающаяся при глотании. Ребенок отказывается от пищи, становится плаксивым, беспокойным, нарушается сон. Температура повышается до 39-40 °С. При локализации абсцесса в носоглотке затрудняется носовое дыхание, появляется гнусавость. Расположение гнойника в средней и нижней части глотки может вызвать затруднение дыхания, голос становится хриплым, появляются приступы удушья.
Стадии: гнойное воспалительное заболевание, поэтому температура, интоксикация, локализация –на уровне носоглотки – затруднение нос. Дыхания, ротоглотка – затруднено глотания/боль, гортаноглоткинарушение дыхания (респираторная одышка – стеноз гортани – вплоть до удушья).
ЛЕЧЕНИЕ:зависит от стадии, 2-3 – хир – перед вскрытием необходимо убедиться, что абсцесс сформировался (?) – для этого делают пункцию с аспирацией содержимого, если подвержено гнойное выделяемое – то вскрытие скальпелем со стороны глотки в месте макс выпячивания.
При фарингоскопии определяется опухолевидный отек и инфильтрация тканей задней стенки глотки, болезненной при пальпации, иногда можно определить флюктуацию в области инфильтрата. Образование занимает центральную часть при локализации процесса в средней и нижней частях глотки и боковую при локализации в носоглотке.
Реакция регионарных лимфатических узлов значительна, их припухлость и боль заставляют ребенка держать голову в вынужденном положении, наклоненной в «больную» сторону.
В анализах крови обнаруживают воспалительную реакцию - лейкоцитоз до 1020х109/л, СОЭ до 40 мм/ч. Болезнь продолжается 7-8 дней, а иногда и дольше.
10. Хронический тонзиллит. Определение. Этиология, патогенез, классификация, формы декомпенсации хронического тонзиллита.
Хронический тонзиллит —инфекционно-аллергическое заболевание с местной воспалительной реакцией в области миндалин.
Этиология
Инфекционные агенты, чаще всего вызывающие хронический тонзиллит — стрептококки, реже — стафилококки, энтеровирус, энтерококки.
Патогенез (со слов Киселева)
Главная функция лимфокольца – информационно-защитная. Здесь происходит первый контакт с антигенами, т.е. здесь организм получает антигенную информацию, необходимую для выработки ответа иммунной системы. Эту информацию получают в лакунах, а ГЛАВНЫМ УСЛОВИЕМ НОРМАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ЛАКУН ЯВЛЯЕТСЯ ИХ АДЕКВАТНЫЙ ДРЕНАЖ. Это значит, что то, что есть в лакунах (т.е. сами антигены, кусочки пищи, пылевые частицы, микробы, слущенный эпителий, мертвые лимфоциты, макрофаги) должно выбрасываться наружу. А когда это не происходит, то продукты распада ВСАСЫВАЮТСЯ с формированием токсико-аллергического процесса.
А происходит это в результате ангин (особенно фолликулярных). Т.е. лакуна суживается (представьте у себя в голове или найдите картиночку) процентов на 30%. Почему? Потому что имеется измененный фолликул (после фолликулярной ангины), т.е. дренаж нарушен, замедлена эвакуация. А значит что? Правильно! Будет всасывание патологического содержимого в кровь.
+ другой источник (можно еще взглянуть в учебнике - страничка 244, но зачем это вам, когда есть Киселев):
Патогенетические факторы: повторные воспалительные процессы приводят к местной иммунодепрессии; нарушается дренаж лакун; токсическое действие микроорганизмов; развитие общей аллергической реакции.
Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах, развитие тонзиллогенных процессов в организме происходит в результате длительного взаимодействия инфекции с тканью миндалины. При этом формируются Ат, при взаимодействии которых с Аг происходит формирование иммунных комплексов с присоединением С3-фракции комплемента. Вместо инактивации такие иммунные комплексы циркулируют в крови и обладают цитотоксическим действием. Помимо этого, Аг стрептококка имеют определенное сходство с клетками соединительной ткани – эклипсные Аг. Поэтому, Ат, направленные на Аг стрептококка поражают клетки соединительной ткани, формируется аутоаллергический процесс.
Классификация
По Солдатову: (Киселев говорит, что она не доработана)
Специфический (крайне редко – туберкулез, сифилис);
Неспецифический:
Компенсированный (местные признаки).
Декомпенсированный (Обязательно нужно указать признаки декомпенсации. Например, рецидивы ангин; признаки тонзиллярной интоксикации — быстрая утомляемость, субфебрилитет; паратонзиллиты и сопряженные заболевания в анамнезе — ревматизм, гломерулонефрит, миокардит).
! про специфич. и неспецифич. всегда забывают, но вы не забывайте!
По Преображенскому-Пальчуну:
Простая форма (местные призхнаки) ,
Токсико-аллергическая форма:
1 степени (по Солдатову — это декомпенсированная форма без сопряженных заболеваний):
(это признаки, сохраняющиеся в течение месяца после ангины) периодические субфебрилитет и симптомы интоксикации; периодические боли в суставах; регионарный лимфаденит; функциональные нарушение сердечной деятельности непостоянны, выявляются при нагрузках и в покое — во время обострения;
эти признаки не отражаются на объективных методах исследования
2 степени (симптомы теряют зависимость от ангины и отражаются при объективных методах исследования): может быть сопряженное заболевание с сопряженным инфекционным агентом; функциональные нарушения сердца, боли в сердце и суставах вне обострения, аритмии; длительный субфебрилитет; длительные нарушение инфекционного характера почек, сердца, суставов, печени; отклонение лабораторных данных.
11. Хронический тонзиллит. Определение, клинические симптомы, диагностика, лечение (консервативное, хирургическое).
Хронический тонзиллит — общее хроническое инфекционно-аллергическое заболевание с местной воспалительной реакцией в миндалинах.
Клинические симптомы
Патогномоничный симптом – содержимое лакун миндалин в виде жидкого гнойного экссудата или виде казеозных масс. Т.е. содержимое, которое самостоятельно не эвакуируется, его можно получить только при определенных условиях - двушпательная проба (один шпатель помещают на язык, а второй в сагиттальной плоскости на переднюю небную дужку в проекции паратонзиллярного пространства и смещают миндалину медиально и при этом на ее поверхности выступают казеозные массы)
Характерные признаки:
Симптом Преображенского — утолщение края небной дужки
Симптом Зака — инфильтрация и отек (больше отек, чем инфильтрация) передней и задней небных дужек в верхнем отделе.
Симптом Гизе — полоска стойкой гиперемии по краю небной дужки,
!!! Самое главное рассказать о том, почему они возникают. (Расскажете на экзамене – получите довольного Киселева):
Во время глотания, когда формируется пищевой комок и поступает на корень языка, поднимается мягкое небо и пищевой комок проталкивается дальше. При этом напрягаются дужки, сдавливают миндалины и на поверхности миндалины выступает гнойный экссудат. Он раздражает края небных дужек, что приводит к симптому Гезе и Преображенского.
Признак Зака возникает вследствие того, что в верхних отделах миндалины очень глубокие разветвленные лакуны и воспалительные изменения возникают прежде всего тут.
Диагностика
Физикальное обследование
Токсико-аллергическая форма всегда сопровождается регионарным лимфаденитом - увеличением лимфатических узлов у углов нижней челюсти и впереди грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Наряду с увеличенными лимфатическими узлами необходимо отметить их болезненность при пальпации, что указывает на вовлечение их в токсико-аллергический процесс. Разумеется, для клинической оценки необходимо исключить другие очаги инфекции в этом регионе (в зубах, деснах, околоносовых пазухах и др.).
Хроническая очаговая инфекция в миндалинах в силу своей локализации, лимфогенных и иных связей с органами и системами жизнеобеспечения, характера инфекции (В-гемолитический стрептококк и др.) всегда оказывает токсико-аллергическое воздействие на весь организм и постоянно создает угрозу возникновения осложнений в виде местных и общих заболеваний. В связи с этим для установления диагноза хронического тонзиллита необходимо выявить и оценить имеющиеся у больного общие сопряженные заболевания.
Лабораторные исследования
Необходимо сделать клинический анализ крови, взять мазок с поверхности миндалин на определение микрофлоры. Инструментальные исследования К фарингоскопическим признакам хронического тонзиллита относят воспалительные изменения небных дужек. Достоверный признак хронического тонзиллита - гнойное содержимое в криптах миндалин, выделяющееся при надавливании шпателем на миндалину через переднюю небную дужку. Оно может быть более или менее жидким, иногда кашицеобразным, в виде пробок, мутным, желтоватым, обильным или скудным. Небные миндалины при хроническом тонзиллите у детей обычно большие розовые или красные с рыхлой поверхностью, у взрослых - чаще средних размеров или маленькие (даже скрытые за дужками), с гладкой бледной или цианотичной поверхностью и расширенными верхними лакунами.
Остальные фарингоскопические признаки хронического тонзиллита выражены в большей или меньшей степени, они вторичны и могут выявляться не только при хроническом тонзиллите, но и при других воспалительных процессах в полости рта, глотки и околоносовых пазух. В ряде случаев может потребоваться ЭКГ, рентгенография околоносовых пазух. Дифференциальная диагностика При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду, что некоторые местные и общие признаки, характерные для хронического тонзиллита, могут вызываться другими очагами инфекции, например фарингитом, воспалением десен, кариесом зубов.
Лечение
Из лекции Киселева:
Консервативное
Главный элемент лечения - удаление из лакун патологического содержимого, т.е. промывание.
Делается это 2-мя способами:
По Белоголову – затупленная канюля вводится в каждую лакуну (10-15) и промывается. (При любой манипуляции повреждается поверхностный эпителий, что создает условие для стеноза лакун, поэтому лучше следующий способ)
Вакуум-гидротерапия - на слизистую наносится лидокаин – он предотвращает рвотный рефлекс. Далее на миндалине закрепляется специальная чашечка, которая создает эффект вакуума. После выхода на поверхность гноя его удаляют, на слизистую наносят антисептик и противовоспалительные препараты.
Противопоказание – выраженный стеноз лакуны
Второй элемент – иммунокоррекция,
Третий элемент – симптоматическое лечение.
Хирургическое лечение
При простой форме проводят консервативное лечение — восстанавливают дренирование лакун путем вакуум-гидротерапии, широко используют физиотерапию (3-5 курсов). При неэффективности такого лечения — тонзилэктомия.
Показания для тонзилэктомии:
Декомпенсированная форма (или токсикоаллергическая - 2 стадия).
Наличие осложнений (паратонзиллит, парафарингит, медиастенит, сепсис).
Компенсированная форма в случае отсутствия эффекта от консервативной терапии.
Серологическая диагностика: определение титра антистрептолизина О не менее 250 ед у взрослых и более 333 ед у детей старше 5 лет.
Тонзилэктомия:
Тупым способом. Ростовской школой не используется, т.к. есть высокий риск деформации мягкого неба и кровотечения,
Острым способом — путем радионуклеации.
Проходит в 4 этапа:
Разрезают слизистую между дужкой и миндалиной. Далее отслаивают капсулу миндалины от паратонзиллярной клетчатки и ножницами разрезают рубцы и спайки. Затем надевают на миндалину проволочную петлю, затягивают и срезают.
12. Хронический фарингит. Этиология, патогенез, классификация, клинические симптомы, диагностика, лечение.
Хронический фарингит - хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторов. Различают хронический катаральный, гипертрофический и атрофический фарингит.
Причины(этиология):
- затруднение носового дыхания (вследствие искривления перегородки носа, хронических воспалительных заболеваний носа), что способствует дыханию через рот. А стекание слизи воспалительного характера по задней стенке глотки поддерживает хронический воспалительный процесс;
- грибковое поражение глотки;
- длительное воздействие пыли, горячего сухого воздуха, химических веществ;
- аллергия;
- снижение иммунитета;
- курение и злоупотребление алкоголем;
- остеохондроз шейного отдела позвоночника;
- заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь и др.)
Симптомы хронического фарингита (диагностика)
Субъективно ощущается сухость в глотке, боль при глотательных движениях. Температура при остром фарингите нормальная или лишь слегка повышенная. Общее состояние почти не страдает. Болезнь продолжается в среднем неделю и обычно не грозит какими-либо осложнениями.
При хроническом фарингите больные обычно испытывают чувство щекотания, царапанья и сухости в горле. Сухость может беспокоить даже и в тех случаях, когда слизистая оболочка достаточно влажная. В глотке скапливается большое количество вязкого слизистого секрета, который плотно пристает к ее стенкам и с трудом отделяется. Больные стараются отхаркивать такой секрет, и тогда у них настолько раздражается зев, что подчас появляются позывы к рвоте. Чаще это наблюдается по утрам, поскольку за ночь, преимущественно в носоглотке, скапливается много корок, образующихся из слизи. Ночью слизь может затекать и в гортань, вызывая ощущение тошноты, приступа кашля, а иногда даже спазм гортани.
Нередко наблюдается гранулезная форма фарингита, при которой поражается в основном лимфатическая ткань глотки. В этом случае на задней ее стенке появляются красноватые узелки различного размера: от макового зерна до горошины.
Такие увеличенные гранулы могут раздражать тройничный нерв и вызывать приступообразный кашель, как это бывает при пробках в миндалинах.
Впоследствии довольно часто гранулезная форма фарингита переходит в атрофическую. На поверхности стенки глотки образуется засыхающая тонкая пленочка прозрачной слизи, отчего создается впечатление, что она покрыта тонким слоем лака, в дальнейшем могут образоваться и корки темного грязноватого цвета и даже появиться неприятный запах. У больных в таких случаях имеется ощущение постоянной резкой сухости, присутствия инородного тела, быстрой утомляемости голоса.
Хронический фарингит может возникнуть на фоне ринита, синусита, тонзиллита, развитию заболевания способствуют также курение, злоупотребление спиртными напитками, профессиональные вредности (производственная пыль, газы).
В зависимости от морфологических особенностей выделяют катаральный, гипертрофический и атрофический хронический фарингит.
При катаральном фарингите слизистая оболочка глотки умеренно утолщена, видны расширенные вены, увеличенные фолликулы.
При гипертрофическом фарингите слизистая оболочка глотки утолщена, видны увеличенные фолликулы и боковые валики глотки, скопления слизи.
При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки сухая, блестящая - как бы лакированная. Больные жалуются на сухость, ощущение инородного тела, царапанья в глотке, иногда болезненность при глотании.
Существует несколько форм хронического фарингита:
- гипертрофическая - возникает увеличение лимфатических образований задней и боковой поверхности глотки;
- катаральная - проявляется покраснением слизистой оболочки глотки;
-атрофическая - связана с истончением слизистой оболочки.
Лечение
При лечении хронического фарингита назначают щелочные полоскания горла. Смазывают слизистую оболочку горла 1-2% раствором нитрата серебра (ляписом). Лечение фарингита при острой форме такое же, как при ангине, при хронических в зависимости от состояния слизистой.
При гипертрофии - частые полоскания, орошения раствором соды, поваренной соли (слабый раствор), буры, противовоспалительными травами. Смазывание растворами колларгола, протаргола, нитрата серебра, йодинола, Люголя. Гранулы лимфоидной ткани прижигают трихлоруксусной кислотой, обрабатывают жидким азотом, облучают лазером.
Назначают физиолечение (ингаляции с гидрокортизоном, УВЧ, ультразвук, фонофорез с прополисом и др.). При атрофии слизистая не восстанавливается, проводится симптоматическое лечение.
13. Гипертрофия лимфоэпителиального кольца глотки. Гипертрофия небных миндалин. Этиология, патогенез (стадии гипертрофии), клинические признаки, лечение.
Гипертрофия лимфоидной ткани глотки или гипертрофия глоточного кольца (от греч. hyper – увеличение, trophic - питание) – заболевание некоторых или всех миндалин ротовой полости, которое характеризируется их разрастанием и встречается преимущественно в детском возрасте.
Глоточное кольцо или кольцо Пирогова — Вальдейера включает в себя:
- 2 трубные миндалины,
- 2 небные миндалины,
- язычную миндалину,
- глоточную миндалину,
- лимфоидную ткань задней стенки глотки.
Этиология
вирусные заболевания,
инфекционные заболевания,
нарушения эндокринной системы,
недостаток витаминов в организме,
ожоги,
ранения,
травмы слизистой оболочки глотки.
Патогенез
Степени гипертрофии небной миндалины:
1 степень: Занимает одну треть расстояние от боковой стенки глотки до средней линии,
2 степень: занимает две трети этого расстояния,
3 степень: Миндалины смыкаются по средней линии. У больных практически нет жалоб.
Клиника: открытая гнусавость, т.к. мягкое небо не закрывает носоглотку.
Осмотр: миндалины увеличены в размерах, слизистая их розовая, влажная.
Дифференциальный диагноз: с хроническим тонзиллитом в 1 стадии по двушпательной пробе (в номер миндалины легко вывихиваются, подвижные, лакуны без содержимого).
Лечение:
При 1 степени гипертрофии проводят консервативное лечение:
• Иммунокорекция (проводится педиатром и иммунологом),
При 2-3 степени гипертрофии проводят хирургическое лечение — тонзиллотомию (срезают гипертрофированные части миндалин). Данная операция проводится до 8-9 лет. В миндалине при хирургическом вмешательстве сосуды зияют, но, если нет хронического воспаления — спадаются (эта операция проводится исключительно у детей, т.к. у взрослых сосуды миндалин практически не спадаются). Если хроническое воспаление есть — образуются спайки и рубцы, кровотечение остановить невозможно. Признаки хронического тонзиллита имеют стертый характер к 10 годам жизни, поэтому после 9 лет, чтобы избежать кровотечения, миндалину удаляют полностью (тонзилэктомия).
14. Гипертрофия лимфоэпителиального кольца глотки. Гипертрофия глоточной миндалины. Этиология, патогенез (стадии гипертрофии), клинические признаки (местные и общие), диагностика, лечение.
Гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды)
Степени гипертрофии глоточной миндалины:
1 степень: аденоиды занимают одну треть расстояния до сошника,
2 степени: аденоиды занимают две трети расстояния до сошника,
3 степень: аденоиды полностью обтурируют носоглотку.
Местные симптомы гипертрофии глоточной миндалины:
Нарушение венозного оттока, ведущее к застойной гипертрофии и развитию хронического гипертрофического ринита,
Иммунодефицит слизистой оболочки из-за нарушения венозного оттока,
Затрудненное носовое дыхание,
Слизетечение,
Закрытая гнусавость — аденоиды закрывают носоглотку,
Снижение мукоциллиарного клиренса,
Развитие хронического риносинусита с периодическими обострениями,
Храп — из-за распластывания глоточной миндалины,
Риск развития экссудативного или адгезивного отита из-за закрытия устьев слуховых труб,
Развитие сенсорной тугоухость из-за снижение венозного оттока.
Общие симптомы аденоидов:
Из-за угнетения диафрагмального рефлекса со слизистой оболочки носа затрудняется поддержка отрицательного давления в грудной клетке,
Развивается венозная цефалопатия (сонливость, раздражительность, и др. Симптомы),
Исключается защитная функция слизистой дыхательных путей,
Из-за затруднённого носового дыхания ребенок постоянно дышит ртом, слизистая полости рта высушивается — увеличивается риск развития кариеса, заболеваний слизистой оболочки жкт, аэрофагии,
Гипертрофия жевательных мышц из-за постоянного открывания и закрывания рта; дети приобретают определенный габитус — мешки под глазами, лицо вытянуто, носовые складки сглажены). «Аденоидное» лицо
Подтверждение диагноза:
Задняя риноскопия,
Пальцевое исследование носоглотки,
Эндоскопическое исследование (в полость носа вводится эндоскоп со срезом линзы 0-35 градусов, в полость рта — со срезом 70-90 градусов).
Лечение аденоидов:
При 1 степени гипертрофии проводится консервативное лечение: иммунокоррекция, назначаемая педиатром и иммунологом.
При 2-3 степени проводят хирургическое лечение: аденотомию (чаще — аденотонзиллэктомию, т.к. гипертрофия глоточных миндалин в изолированном виде встречается реже).
Глоточную миндалину невозможно удалить вместе с капсулой. Операция проводится через рот специальным ножом - аденотомом.