31. Риногенные внутричерепные осложнения (абсцесс мозга и менингиты). Этиология, патогенез, клинические признаки, диагностика, лечение.

Риногенные внутричерепные осложнения возникают при проникновении инфекции из полостей носа и околоносовых пазух в полость черепа.

Пути проникновения инфекции в полость черепа:

1. Контактный

2. Преформированные

а. лабиринтогенный

б. через дигисценции

3. Гематогенный

4. Лимфогенный

5.Травматический

1.Риногенный гнойный менингит развивается обычно при остром воспалении или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе околоносовых пазух (лобной, решетчатой, клиновидной), вследствие того что инфекция может контактным путем проникнуть в полость черепа и вызвать гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки.

Наиболее частым отогенным внутричерепным осложнением является диффузный гнойный менингит или лептоменингит – воспаление мягкой мозговой оболочки.

2.Отогенный менингит делится на первичный и вторичный. Первичный отогенный менингит возникает при распространении инфекции на оболочки мозга непосредственно из среднего уха. Источником вторичного отогенного менингита является гнойный очаг в полости черепа, возникший, как осложнений острого или хронического гнойного среднего отита.

Таким очагом может быть эпидуральный или субдуральный абсцессы, абсцесс мозга, тромбофлебит сигмовидного синуса.

По этиологическому принципу отогенный менингит делится на стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, менингокококковый и т.д.

По патоморфологическому принципу отогенные менингиты делятся на серозные (может перейти в гнойный) и гнойные.

По анатомо-топографическому принципу различают ограниченные и диффузные. Ограниченные: конвекситальный, базальный, спинальный.

По клиническому принципу выделяют различные особенности течения и степень тяжести менингита

• Молниеносная форма – чаще всего развивается при остром гнойном среднем отите, причём признаки менингита появляются одновременно с симптомами острого среднего отита.

• Острая форма

• Медленно протекающая (подострая) форма

• Волнообразная

• Рецидивирующая

Основные группы симптомов отогенного гнойного лептоменингита

• Симптомы острого инфекционного заболевания - изменения общего состояния больного, повышение температуры тела (постоянный фебрильный характер с небольшими колебаниями в пределах одного градуса в течение суток. Частота пульса соответствует температуре учащение на 10 ударов в минуту на 1 градус), изменения со стороны органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

• Менингеальные симптомы – к основным относятся симптом ригидности затылочных мышц (пассивный и активный варианты), симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний,средний, нижний). Дополнительные – Галена, Бехтерева,симптом вставания, подвешивания

• Общемозговые симптомы.

Лаб.диагностика: в периферической крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз более 20-25 · 10⁹/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, , ускорение СОЭ до 30-60 мм/час.

Изменения в ликворе являются основой лабораторной диагностики менингита – помутнение, высокое ликворное давление (до 350—400 мм вод.ст. при норме 100—180 мм вод.ст.), при цитологии – плеоцитоз (возрастание количества клеток в ликворе, в норме от 0 до 5 клеток в 1 мм³, имеются лимфоциты) очень высокий – количество клеток не поддаётся подсчёту, жидкость может представлять собой гнойный экссудат. В начале заболевания преобладают нейтрофилы, затем – мононуклеары.

Патогномоничным для менингитов является резкое снижение сахара и хлоридов.

Лечение: хирургическое вмешательство - как можно раньше для прекращения постоянного поступления микрофлоры из очага воспаления к оболочкам мозга. При остром гнойном среднем отите проводят расширенную (т.к. могут быть уже гнойный остеомиелит) антромастоидотомию, при хроническом отите – расширенную общеполостную операцию. Медикаментозная терапия – рациональная антибиотикотерапия, дезинтоксикацию, дегидратацию, симптоматическую терапию, направленные на стабилизацию общего состояния больного, нормализацию деятельности

всех органов и систем.

3.Абсцесс мозга – ограниченное гнойное воспаление в полости черепа.

Абсцессы мозга ушного происхождения встречаются чаще абсцессов любой другой этиологии.

Инфекция проникает в вещество мозга:

• контактным путём – через крышу барабанной полости или скуловые клетки сосцевидного отростка (верхнюю стенку наружного слухового прохода) – височная доля.

• преформированные пути – дигисценции крыши полостей среднего уха и fissura petrosqamosa

• сосудистый путь через вены крыши барабанной полости и через венозные синусы при их тромбофлебите.

Классификация абсцессов мозга по стадиям

• Энцефалитическая – 1-2 недели. Неспецифическая симптоматика с преобладанием симптомов острого или обострения хронического отита – усилением боли в ухе с иррадиацией в голову, вялостью, субфебрилитетом, иногда – тошнотой и рвотой.

• Латентный период – 2-6 недель. Беден симптомами, что обусловлено включением сложных адаптационнокомпенсаторных механизмов. Наблюдаются вялость, недомогание, отсутствие аппетита, периодически возникающая головная боль. Температура может быть нормальной, также как и формула крови.

• Явная (неврологическая) – 2 недели. 1 группа симптомов – симптомы интоксикации, повышение температуры тела, слабость, отсутствие аппетита, изменения в гемограмме, воспалительного характера. 2 группа:общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, изменения на глазном дне, непосредственно связаны с ликвородинамическими нарушениями и повышением внутричерепного давления. 3 группа: симптомы нарушения проводниковых систем и подкорковых ядер связана с отдалённым действием на них абсцесса. Двигательные нарушения и пирамидные симптомы – гемипарезы и гемипараличи на противоположной абсцессу височной доли стороне, паралич лицевого нерва по центральному типу, парез глазодвигательного нерва, судорожные приступы, пирамидные симптомы (Бабинского, Оппенгейма и т.д.). 4 группа: очаговые симптомы.

• Терминальная – несколько дней

Абсцессы лобной доли мозга. Наиболее частым источником инфекции бывает лобная пазуха, реже — решетчатый лабиринт; остальные околоносовые пазухи имеют меньшее значение. Абсцедирование обычно возникает при остром воспалении или обострении хронического воспаления в пазухах.

Местные симптомы характеризуют в основном особенности течения воспаления в пазухах: отек век, в большей степени — верхнего века; отек и гиперемию конъюнктивы; экзофтальм различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи.

Общемозговые симптомы при лобных абсцессах, кроме головной боли, характеризуются главным образом раздражительностью, сонливостью, частыми сменами настроения с переходом от веселья к грусти. В части случаев эти симптомы можно объяснить внутричерепной гипертензией, но иногда они могут быть расценены как очаговые симптомы поражения лобной доли.

К очаговым симптомам следует отнести и эйфорию, неадекватность поведения, дурашливость. Никогда не наблюдают нистагм, нарушения обоняния, изменения статики и походки. Обычные очаговые симптомы для абсцессов лобной доли — судороги, парезы и зрительные нарушения. Судороги носят характер фокальных, джексоновских припадков. При подозрении на абсцесс мозга обязательна компьютерная томография.

Абсцессы мозжечка - вторая по частоте локализация отогенных абсцессов. Они встречаются при хронических гнойных средних отитах в 3-4 раза

чаще, чем при острых. Непосредственное сообщение внутреннего уха с мосто-мозжечковым углом (пространством) – через внутренний слуховой проход, водопроводы улитки и преддверия создаёт условия для перехода воспалительного процесса на мозжечок по преформированным путям. К очаговым симптомам абсцесса мозжечка относятся атаксия – расстройство

координации движений и атония мышц на стороне очага.

При экстрадуральном абсцессе (ограниченный наружный пахименингит) симптоматика более определённая в виде периодически возникающей острой головной боли в лобно-височной области при абсцессе средней черепной ямки и затылочной области при локализации абсцесса в задней черепной ямке, профузного гноетечения.

Симптоматика субдурального абсцесса определяется его локализацией.

Появление любой, даже лёгкой неврологической симптоматики в виде

поражения черепно-мозговых нервов, асимметрии рефлексов и т.д. на фоне

упорной головной боли при хроническом гнойном среднем отите следует

рассматривать в качестве признаков перехода воспалительного процесса на

оболочки мозга, даже при незначительных ликворных изменениях.

Лечение абсцесса мозга хирургическое. Хирургическое вмешательство необходимо сочетать с массивной противовоспалительной, антибактериальной, дезинтоксикационной и дегидратационной терапией в условиях реанимационного отделения.