4 курс / Оториноларингология / Экзамен / Раздел 1 / Раздел 1 № 22-24

22. Курортное лечение заболеваний ЛОР органов.

Ответ:

В этом вопросе необходимо говорить не о географических координатах, а о курортных факторах при лечения заболеваний ЛОР органов. Достаточно привести два примера. Например:

1) Если у больного атрофический ринит, то ему рекомендуется проходить курортное лечение во влажном теплом климате (Черноморское побережье Кавказа) – лучше всего Абхазия, где горы подходят к самому морю, остается узкая полоска и воздух с моря очень редко переваливается через горы.

2) Если у больного Хронический Гнойный Средний Отит (ХГСО), если мы его пошлем на море, то вода обязательно попадет в ухо и будет обострение. Поэтому нам необходимо порекомендовать ему проходить курортное лечение в районах с большим преобладаним фитонцидов (Фитонциды – выделяемые некоторыми растениями летучие биологически активные вещества, подавляющие рост и развитие болезнетворных бактерий. Термин «фитонциды» в переводе значит «уничтожение растением».) Например – в хвойном лесу. Санатории Алтайского края.

23. Клиническая анатомия наружного уха.

Ответ:

Наружное ухо включает ушную раковину (auricula) и наружный слуховой проход (meatus acusticus externus).

● Ушная раковина: Остов ушной раковины – эластический хрящ толщиной 0,5-1,0 мм. Питание хряща осуществляется через надхрящницу. Кожа плотно сращена спереди (внутренней части), а сзади (наружной части) может собираться в складки – именно там и возникает гематома.

Располагается ушная раковина между височно-нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком височной кости сзади. Мочка не имеет хряща – поэтому при воспалении хряща ушной раковины (перихондрите) она не будет поражаться, а при рожистом воспалении ушной раковины – будет, что и служит диф. признаком. Надавливание на козелок – признак боли – помогает с диагностикой отита у детей.

У взрослых для отоскопии необходимо оттянуть ушную раковину вверх и на себя, а у детей – вниз и слегка от себя – в связи с особенностями строения наружного слухового прохода (имеет S-образное строение)  - Санториевы щели (расположены в перепончато-хрящевом отделе наружного уха) – это сообщение с околоушной железой за счёт рыхлой клетчатки (воспалительный процесс может переходить в обе стороны).

 - Перешеек наружного слухового прохода – представлен круговой связкой

В перепончато-хрящевом отделе чаще возникают фурункулы наружного уха.

Протяженность наружного слухового прохода ~ 2,5 см, а его диаметр 0,7-0,9 см. У новорожденных височная кость ещё не полностью развита, поэтому костная часть слухового прохода отсутствует, существует лишь костное кольцо, стенки прохода при этом почти смыкаются. Костная часть формируется к 4-ём годам, а диаметр, форма и длина наружного слухового прохода меняются до 12-15 лет.

● Топография наружного слухового прохода (на примере правого уха):

~ ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА наружного слухового прохода отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жевательные движения вызывают сильные боли. В ряде случаев наблюдается травма передней стенки при падении на подбородок. ~ ВЕРХНЯЯ СТЕНКА отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, поэтому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или цереброспинальная жидкость.

● Кровоснабжение наружного уха осуществляется из системы наружной сонной артерии:

Сплетение вокруг наружного слухового прохода: - задняя ушная а. (ушная раковина) - поверх. височная а. (ушная раковина) - глубокая ушная а. (барабанная перепонка и более глуб. структуры)

● Венозный отток:

Спереди – задняя лицевая в. Сзади – задняя ушная в.

● Иннервация:

- ушно-височный нерв (ветвь тройничного нерва) - ушная ветвь n. Vagus *вагусный рефлекс в виде кашля при раздражении задней или нижней стенки наружного слухового прохода (~ватной палочкой).

24. Клиническая анатомия барабанной полости и барабанной перепонки.

Ответ:

Барабанная перепонка

Разделяет наружное и среднее ухо. Это фиброзная полупрозрачная пластинка. У детей более толстая и округлая. Лежит косо, угол = 30^○, в центре есть втяжение – пупок барабанной перепонки.

Барабанная перепонка заключена в желобок волокнисто-хрящевого барабанного кольца, но сверху желобок отсутствует и она крепится к чешуе височной кости в барабанной вырезке (вырезка Ривини). Та часть, которая фиксируется в барабанном кольце (80%), называется натянутой частью, а оставшиеся 10% носят название ненатянутой части или шрапнеллевой мембраны (крепится к чешуе височной кости).

Гистологическое строение барабанной перепонки

Слои натянутой части	Слои ненатянутой части
- Эпидермис	- Эпидермис
- Фиброзный слой	-----------------------
- Слизистый слой	- Слизистый слой

К барабанной перепонке радиальными волокнами прикреплена рукоятка молоточка. Верхняя треть рукоятки молоточка образует короткий отросток, от которого вперед и назад отходят передняя и задняя складки, разделяющие натянутую и ненатянутую части перепонки:

Деление барабанной перепонки по квадрантам:

I – передневерхний (в нём расположена ненатянутая часть, которая крепится к чешуе височной кости, а не к барабанному кольцу); II – передненижний; III – задненижний; IV – задневерхний.

Кровоснабжение барабанной перепонки:

Венозный отток: - в яремную вену - сплетение вокруг слуховой трубы - вены тв.м.оболочки

Лимфотток: - предушные л.у. - позадиушные л.у. - заушные л.у.

Иннервация: - ушная ветвь n.vagus - барабанная ветвь языкоглоточного n. - ушно-височный n.

Барабанная полость

Это пространство между барабанной перепонкой и лабиринтом. Имеет форму неправильной четырехгранной призмы, объёмом ~1,3 см³. Имеет 6 стенок:

● Верхняя стенка, или крыша, (tegmen tympani) – костная пластинкой толщиной 1-6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней черепной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через которые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верхней стенке образуются дегисценции; в этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.

У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между пирамидой и чешуей височной кости расположена незаращенная щель (fissura petrosquamosa), обусловливающая возникновение у них мозговых симптомов при остром воспалении среднего уха. Впоследствии на этом месте образуется шов (sutura petrosquamosa) и сообщение с полостью черепа в этом месте ликвидируется.

● Нижняя стенка (дно) – костная пластикнка с яремной ямкой и яремной веной в ней. Толщина пластинки варьирует. Возможно ранение луковицы при операциях. Может быть опухоль из механорецепторов луковицы.

● Передняя (трубная/сонная) стенка – тонка костная пластинка, кнаружи от которой располагается внутренняя сонная а. Есть 2 отверстия:

- барабанное устье слуховой трубы; - полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку.

Также в пластинке имеются множественные мелкие отверстия (дегисценции) с сосудами и нервами.

● Задняя (сосцевидная) стенка – граничит с сосцевидным отростком. В верхней части есть широкий ход, сообщающий надбарабанное надбарабанное углубление – аттик – с постоянной клеткой сосцевидного отростка – пещерой. Чуть ниже хода – пирамидальный отросток, на котором есть барабанное отверстие с проходящим в нём барабанной струной от VIII ЧМН. В нижней части проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

● Наружняя (перепончатая) стенка – представлена барабанной перепонкой и частично костной пластинкой в области аттика, идущей от верхней стенки наружного слухового прохода.

● Внутренняя (лабиринтная) стенка – это наружная стенка лабиринта. В средней части есть мыс, образованный завитком улитки. Сверху расположена ниша окна преддверия, а снизу другая ниша, на дне которой - окно улитки (оно ведёт в улитку и закрыто вторичной барабанной перепонкой), она состоит из 3-ёх слоёв: слизистого → соед.тканного → эндотелиального слоев. Над окном преддверия проходит горизонтальное колено канала лицевого нерва, который, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала, поворачивает вертикально вниз и образует нисходящее колено лицевого нерва и выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие.

~ В области горизонтального колена костная пластинка очень тонкая и могут быть дегисценции, что способствует распространению воспалительного процесса из среднего уха на лицевой нерв и возникновению паралича лицевого нерва. В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва отходит барабанная струна, она идёт между молоточкои и наковальней через всю барабанную полость вблизи барабанной перепонки и выходит из полости через каменисто-барабанную щель, отдавая вкусовые волокна к языку на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и СНП (сосудисто-нервным пучкам).

Постарайтесь понять эту схемку, будто мы смотри на барабанную полость через барабанную перепонку, а дальше по тексту выше:

Три отдела барабанной полости

● Слизистая оболочка барабанной полости – везде в основном плоский эпителий, кроме устья слуховой трубы, где находится мерцательный цилиндрический эпителий.

NB! НЕ СТРЕМЯ, А СТРЕМЯЧКО

● Слуховые косточки – единая цепь, тянущаяся от барабанной перепонки к окну преддверия. Слуховые косточки укреплены эластическими связками. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, а основания стремячка укреплено в нише окна преддверия. Головка и шейка молоточка, тело наковальни находятся в надбарабанном пространстве.

1 – рукоятка 2 – шейка 3 – головка 4 – тело 5 – короткий отросток 6 – длинный отросток 7 – головка 8 – две ножки 9 – основание 10 – шейка

● Мышечный аппарат:

- м. натягивающая барабанную перепонку

Она крепится в области отверстия слуховой трубы, другим концом к рукоятке молотока около шейки. Иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва через ушной ганглий.

- стремянная мышца

Она идёт от пирамидного выступа к шейке стремячка. Иннервируется стременным нервом (веточка лицевого нерва).

Функции мышц: удержание слуховых косточек в благоприятном положении, защита внутреннего уха от чрезмерных раздражений за счет рефлекторных сокращений.