4 курс / Оториноларингология / Экзамен / Экзамен Оториноларингология Студенты

26. Клиническая анатомия глотки.

Глотка (pharynx) - непарный трубчатый орган, расположенный в области головы и шеи.

• Вверху и сзади прикрепляется к глоточному бугорку базилярной

части

затылочной кости.

•По бокам – к пирамидам височных костей и к медиальной пластинке крыловидных отростков клиновидной кости.

•Внизу сообщается с гортанью, на уровне VI шейного позвонка переходит в

пищевод.

В глотку открываются хоаны, зев, отверстие слуховой трубы.

• Задняя стенка прилежит к передней стороне шейного отдела позвоночника,

покрытого спереди предпозвоночными мышцами, предпозвоночной пластинкой

шейной фасции - заглоточное пространство, в котором располагаются лимфатические узлы.

• С боков проходит сосудисто-нервный пучок: общая сонная артерия, внутренняя

яремная вена и блуждающий нерв.

• Верхнюю стенку образует свод глотки.

Длина глотки у взрослого человека составляет 12-15 см.

Углотки выделяют носовую, ротовую и гортанную части.

•Носовая часть глотки - носоглотка, расположена позади хоан, над мягким нёбом.

•Ротовая часть глотки - ротоглотка, находится между мягким нёбом вверху и входом в гортань внизу.

•Гортанная часть глотки - гортаноглотка, располагается между входом в гортань вверху и переходом глотки в пищевод внизу (язычная миндалина относится к гортаноглотке)

На внутренней поверхности глотки в области ее свода при переходе верхней стенки в заднюю располагается глоточная миндалина. На боковых стенках глотки у заднего края нижней носовой раковины имеется глоточное отверстие слуховой трубы, а возле него, возле трубного валика, на правой и левой стенках глотки располагается трубная миндалина. Слуховая (евстахиева) труба соединяет глотку с барабанной полостью, участвует в выравнивании давления в среднем ухе с внешним атмосферным давлением. Книзу трубный валик продолжается в постепенно истончающуюся трубноглоточную складку. Короткая трубно-нёбная складка направлена от трубного валика вниз, к мягкому нёбу. Кзади от трубного валика находится углубление - глоточный карман. В передней стенке гортанной части глотки расположено отверстие, ведущее в гортань (вход в гортань). Между внутренней поверхностью стенки глотки и черпалонадгортанной складкой с каждой стороны располагается углубление - грушевидный карман.

Мышечная оболочка глотки представлена пятью поперечнополосатыми мышцами. Среди них выделяют три сжимателя глотки (констрикторы) и продольные мышцы-подниматели глотки.

Все три пары констрикторов сходятся сзади по срединной линии и вплетаются в продольно ориентированный соединительнотканный пучок - шов глотки.

•Верхний констриктор глотки

•Средний констриктор глотки

•Нижний констриктор глотки

Кпродольным мышцам глотки относят:

•Шилоглоточную - при сокращении поднимает глотку и вместе с ней гортань.

•Нёбно-глоточную и трубно-глоточную мышцы, которые участвуют в поднятии глотки, а также опускают вниз мягкое нёбо (нёбно-глоточная мышца) и расширяют слуховую трубу (трубно-глоточная мышца).

27.Клиническая анатомия паратонзиллярного, парафарингеального и заглоточного клетчаточных пространств.

Ответ:

Заглоточное клетчаточное пространство – расположено спереди от шейных позвонков, оно представлено узкой щелью, заполненной рыхлой соед.тканью. Сзади оно ограничено предпозвоночной пластинкой шейной фасции, спереди – фасцией жевательной мускулатуры глотки, а с боков фасцией и клетчаткой окружающих сосудов. Абсцесс заглоточного пространства может наблюдаться только у детей до 4 лет, так как в этом возрасте жировая ткань более рыхлая и интенсивно пронизана лимфатическими сосудами, а с более старшим возрастом это клетчаточное пространство подвергается инволюции, поэтому у взрослого пациента не может быть диагноза «Заглоточный абсцесс».

Клетчатка заглоточного пространства начинается на уровне клетчаточных пространств лица и спускаясь вниз в шейный отдел средостения переходит в позадипищеводную клетчатку и затем в заднее средостение. В верхнем отделе клетчатка разделена / пополам => заглоточный абсцесс может быть латеральным, а опускаясь становится срединным.

Парафарингеальное (боковое окологлоточное) клетчаточное пространство:

1.Спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти;

2.Сзади ограничено предпозвоночной фасцией;

3.Внутри ограничено медиальной крыловидной мышцей;

4.Латерально ограничено глубоким листком фасции околоушной железы.

Шилоглоточная мышца делит на передний и задний отделы. При паратонзилярном абсцессе гной может расплавлять шилоглоточный апоневроз и проникать в задний отдел пространства, что может привести к расплавлению

стенки внутренней сонной артреии, или развитию септического тромбоза внутренней яремной вены. Далее процесс идёт вверх в полость черепа или вниз в переднее средостенее, либо в клетчатку дна ротовой полости.

Паратонзилярное клетчаточное пространство – расположено между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой небной миндалины. Сообщается с задним средостением. Ограничено:

-спереди: передними небными дужками;

-сзади: задними небными дужками;

28.Строение небных миндалин.

Каждая нёбная миндалина находится в углублении на боковой стенке ротовой части глотки — в миндаликовой ямке, ограниченной спереди и сзади мышечными образованиями — нёбными дужками (передними и задними) . Небная миндалина представляет собой скопление лимфоидной ткани с большим количеством располагающихся под слизистой оболочкой фолликулов, содержащих лимфоциты. Свободная поверхность миндалины обращена медиально, имеет несколько углублений — это устья лакун, извилистых ходов, углубляющихся в толщу миндалин. Боковая поверхность нёбных миндалин покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, называемой псевдокапсулой, которая сращена с мышцами глотки. От псевдокапсулы в толщу миндалин отходят соединительнотканные волокна - трабекулы. Трабекулы ветвятся и образуют в паренхиме миндалины густопетлистую сеть, в которой находится масса лимфоцитов, окружающих шаровидные скопления

разной степени зрелости лимфоцитов, называемые фолликулами. Кроме того, имеются и другие клетки - тучные, плазматические. Между боковой стенкой глотки и псевдокапсулой миндалины располагается паратонзиллярная клетчатка, более развитая в верхнем полюсе нёбной миндалины. Псевдокапсула отсутствует в нижнем полюсе и на зевной поверхности миндалины.

29. Клиническая анатомия гортани (хрящи, группы мышц, особенности слизистой оболочки, отделы).

Гортань (larynx) - орган дыхания и голосообразования, расположенный в передней области шеи.

Верхняя граница гортани соответствует уровню нижнего края IV шейного позвонка, нижняя - нижнему краю VI шейного позвонка. Вверху гортань фиксирована к подъязычной кости, внизу переходит в трахею.

Выделяют три отдела гортани: преддверие, межжелудочковый отдел и подголосовую полость.

•Передняя стенка преддверия образована надгортанником, сзади – черпаловидными хрящами. Преддверие гортани располагается между входом в гортань и простирается до складок преддверия (внизу). Вход в гортань спереди ограничен задней поверхностью надгортанника, сзади - верхушками черпаловидных хрящей, по бокам - черпалонадгортанными складками. Между черпалонадгортанными складками и внутренней поверхностью щитовидного хряща с обеих сторон расположены углубления - грушевидные карманы.

•Межжелудочковый отдел гортани самый короткий, ограниченный складками преддверия сверху и голосовыми складками снизу. Между этими складками в боковой стенке глотки с каждой стороны имеется углубление - желудочек

гортани, или морганиев желудочек – продуцирует слизистый секрет, который увлажняет голосовые связки.

Правая и левая голосовые складки ограничивают голосовую щель. Большую переднюю часть голосовой щели называют межперепончатой частью, заднюю

часть (между черпаловидными хрящами) - межхрящевой частью.

•Подголосовая полость, или нижний отдел гортани, находится между голосовыми складками вверху и до входа в трахеи внизу.

Гортань имеет хрящевой остов (скелет). Непарными хрящами являются:

•щитовидный,

•перстневидный хрящи

•надгортанник.

Парные хрящи гортани:

•черпаловидные,

•рожковидные,

•клиновидные

•зерновидные хрящи.

Хрящи гортани подвижны, что обеспечивается наличием двух пар суставов.

• Перстнещитовидный сустав, парный, образуется суставными поверхностями нижнего рога щитовидного хряща и суставной поверхностью на переднебоковой

поверхности перстневидного хряща. Движения выполняются одновременно в обоих суставах относительно поперечной оси. Щитовидный хрящ наклоняется вперед и возвращается в исходное положение, изменяя свое отношение к черпаловидному хрящу. При наклоне хряща вперед увеличивается расстояние между углом щитовидного хряща и голосовым отростком основания черпаловидного хряща. В результате голосовые связки натягиваются (напрягаются).

• Перстнечерпаловидный сустав, парный, образуется суставной поверхностью основания черпаловидного хряща и верхнелатеральным краем пластинки перстневидного хряща. В перстнечерпаловидных суставах одновременны движения вокруг вертикальной оси (комбинированные суставы). При повороте черпаловидных хрящей внутрь их голосовые отростки сближаются и голосовая щель суживается. При движении черпаловидных хрящей кнаружи голосовые отростки обоих хрящей удаляются друг от друга, голосовая щель расширяется.

Мышцы гортани подразделяются на расширители, суживатели голосовой щели и напрягатели голосовых связок. Все мышцы гортани (кроме поперечной черпаловидной) парные.

Слизистая гортани оболочка выстлана многорядным цилиндрическим однослойным рестнитчатым эпителием. Истинные голосовые связки покрыты многослойным плоским неороговевающим эпителием.

Подслизистая основа уплотнена значительным содержанием фиброзных и эластических волокон (фиброзно-эластическая мембрана), у которой различают четырехугольную мембрану и эластический конус. Четырехугольная мембрана находится в стенках преддверия гортани. Ее верхний край достигает с каждой стороны черпалонадгортанных складок, нижний, свободный край образует с каждой стороны связку преддверия, или ложную голосовую связку. Связки преддверия располагаются в толще одноименных складок. Между этими складками расположена щель преддверия. Эластический конус находится в стенках подголосовой полости, его верхний, свободный край, натянутый между углом щитовидного хряща спереди и голосовыми отростками черпаловидных хрящей сзади, образует голосовую связку.

30. Клиническая анатомия и топография пищевода.

Пищевод (oesophagus) - полый трубчатый орган, соединяющий глотку и желудок, служащий для проведения пищевых масс.

Начинается: на уровне VI шейного позвонка (как продолжение глотки)

Заканчивается: в брюшной полости впадением в желудок слева от Th X-XI грудного.

Выделяют:

•Шейную часть (pars cervicalis) – имеет длину 5-7 см. Спереди к ней прилежит перепончатая стенка трахеи, с которой он тесно связан рыхлой волокнистой соединительной тканью. Сбоку от шейной части пищевода с каждой стороны находится сосудисто-нервный пучок (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв). Левый сосудисто-нервный пучок шеи лежит ближе к пищеводу, чем правый, расположенный на 1-2 см кнаружи от пищевода.

•Грудную часть (pars thoracica) – имеет длину 16-18 см, простирается через всю грудную клетку. Кпереди от пищевода в грудной полости последовательно располагаются перепончатая стенка трахеи, ниже - дуга аорты, начало левого главного бронха. Взаимоотношения пищевода и аорты сложные. Аорта вначале соприкасается с левой поверхностью пищевода,

проходит между ним и позвоночником, а в нижних отделах грудной полости грудная часть пищевода располагается впереди аорты. С боков к грудной части пищевода внизу прилежат блуждающие нервы. Левый блуждающий нерв проходит по левой стороне ближе к передней поверхности, а правый - ближе к задней поверхности пищевода.

• Брюшную часть (pars abdominalis) – имеют длину 1,5-4,0 см, от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода в желудок идет косо вниз и влево. Пищеводное отверстие диафрагмы ограничено ее ножками. Правый край брюшной части пищевода переходит в малую кривизну желудка, а левый край образует с дном желудка углубление (угол Гиса). Соответственно вершине угла находится выраженная почти поперечная складка слизистой оболочки (клапан Губарева). Утолщение циркулярного слоя мускулатуры, угол Гиса и клапан Губарева в совокупности образуют пищеводножелудочный сфинктер, препятствующий обратному движению желудочного содержимого в пищевод. Блуждающие нервы располагаются на поверхности пищевода под брюшиной. Левый блуждающий нерв расположен на передней стенке пищевода, правый - на задней.

Пищевод имеет суженные участки, где могут застревать инородные тела: Анатомические сужения:

•Глоточно-пищеводное сужение располагается в области глоточнопищеводного перехода (VI – VII шейный позвонок). Расстояние от зубов до глоточно-пищеводного сужения составляет 12-15 см, что важно знать при выполнении эндоскопических исследований (эзофагоскопия).

•Бронхиальное сужение пищевода (уровень V грудного позвонка);

•Диафрагмальное сужение - в области пищеводного отверстия диафрагмы (ThX).

•Аортальное - Th IV

•Кардиальное - Th XI

Слизистая оболочка выстлана многослойным плоским неороговевающим эпителием (25-35 слоев эпителиоцитов). Собственная пластинка слизистой

оболочки хорошо выражена. В верхних и особенно в нижних ее отделах располагаются кардиальные железы, близкие по строению к кардиальным железам желудка. Мышечная пластинка слизистой оболочки утолщается в направлении к желудку. Подслизистая основа развита хорошо, способствует образованию 4-7 продольных складок слизистой оболочки. В подслизистой