4 курс / Оториноларингология / Экзамен / Экзамен Оториноларингология Студенты

12. Хронический фарингит. Этиология, патогенез, классификация, клинические симптомы, диагностика, лечение.

Хронический фарингит - хроническое воспаление слизистой оболочки глотки, развивающееся как следствие острого воспаления при неадекватном лечении и неустраненных этиологических факторов. Различают хронический катаральный, гипертрофический и

атрофический фарингит.

Причины(этиология):

•- затруднение носового дыхания (вследствие искривления перегородки носа, хронических воспалительных заболеваний носа), что способствует дыханию через рот. А стекание слизи воспалительного характера по задней стенке глотки поддерживает хронический воспалительный процесс;

•- грибковое поражение глотки;

•- длительное воздействие пыли, горячего сухого воздуха, химических веществ;

•- аллергия;

•- снижение иммунитета;

•- курение и злоупотребление алкоголем;

•- остеохондроз шейного отдела позвоночника;

•- заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язвенная болезнь и др.)

Симптомы хронического фарингита (диагностика)

Субъективно ощущается сухость в глотке, боль при глотательных движениях. Температура при остром фарингите нормальная или лишь слегка повышенная. Общее состояние почти не страдает. Болезнь продолжается в среднем неделю и обычно не грозит какими-либо осложнениями.

При хроническом фарингите больные обычно испытывают чувство щекотания, царапанья и сухости в горле. Сухость может беспокоить даже и в тех случаях, когда слизистая оболочка достаточно влажная. В глотке скапливается большое количество вязкого слизистого секрета, который плотно пристает к ее стенкам и с трудом отделяется. Больные стараются отхаркивать такой секрет, и тогда у них настолько раздражается зев, что подчас появляются позывы к рвоте. Чаще это наблюдается по утрам, поскольку за ночь, преимущественно в носоглотке, скапливается много корок, образующихся из слизи. Ночью слизь может затекать и в гортань, вызывая ощущение тошноты, приступа кашля, а иногда даже спазм гортани.

Нередко наблюдается гранулезная форма фарингита, при которой поражается в основном лимфатическая ткань глотки. В этом случае на задней ее стенке появляются красноватые узелки различного размера: от макового зерна до горошины.

Такие увеличенные гранулы могут раздражать тройничный нерв и вызывать приступообразный кашель, как это бывает при пробках в миндалинах.

Впоследствии довольно часто гранулезная форма фарингита переходит в атрофическую. На поверхности стенки глотки образуется засыхающая тонкая пленочка прозрачной слизи, отчего создается впечатление, что она покрыта тонким слоем лака, в дальнейшем могут образоваться и корки темного грязноватого цвета и даже появиться неприятный запах. У больных в таких

случаях имеется ощущение постоянной резкой сухости, присутствия инородного тела, быстрой утомляемости голоса.

Хронический фарингит может возникнуть на фоне ринита, синусита, тонзиллита, развитию заболевания способствуют также курение, злоупотребление спиртными напитками, профессиональные вредности (производственная пыль, газы).

В зависимости от морфологических особенностей выделяют катаральный, гипертрофический и атрофический хронический фарингит.

При катаральном фарингите слизистая оболочка глотки умеренно утолщена, видны расширенные вены, увеличенные фолликулы.

При гипертрофическом фарингите слизистая оболочка глотки утолщена, видны увеличенные фолликулы и боковые валики глотки, скопления слизи.

При атрофическом фарингите слизистая оболочка глотки сухая, блестящая - как бы лакированная. Больные жалуются на сухость, ощущение инородного тела, царапанья в глотке, иногда болезненность при глотании.

Существует несколько форм хронического фарингита:

•- гипертрофическая - возникает увеличение лимфатических образований задней и боковой поверхности глотки;

•- катаральная - проявляется покраснением слизистой оболочки глотки;

•-атрофическая - связана с истончением слизистой оболочки.

Лечение

При лечении хронического фарингита назначают щелочные полоскания горла. Смазывают слизистую оболочку горла 1-2% раствором нитрата серебра (ляписом). Лечение фарингита при острой форме такое же, как при ангине, при хронических в зависимости от состояния слизистой.

При гипертрофии - частые полоскания, орошения раствором соды, поваренной соли (слабый раствор), буры, противовоспалительными травами. Смазывание растворами колларгола, протаргола, нитрата серебра, йодинола, Люголя. Гранулы лимфоидной ткани прижигают трихлоруксусной кислотой, обрабатывают жидким азотом, облучают лазером.

Назначают физиолечение (ингаляции с гидрокортизоном, УВЧ, ультразвук, фонофорез с прополисом и др.). При атрофии слизистая не восстанавливается, проводится симптоматическое лечение.

13. Гипертрофия лимфоэпителиального кольца глотки. Гипертрофия небных миндалин. Этиология, патогенез (стадии гипертрофии), клинические признаки, лечение.

Гипертрофия лимфоидной ткани глотки или гипертрофия глоточного кольца (от греч. hyper – увеличение, trophic - питание) – заболевание некоторых или всех миндалин ротовой полости, которое характеризируется их разрастанием и встречается преимущественно в детском возрасте.

Глоточное кольцо или кольцо Пирогова — Вальдейера включает в себя:

•- 2 трубные миндалины,

•- 2 небные миндалины,

•- язычную миндалину,

•- глоточную миндалину,

•- лимфоидную ткань задней стенки глотки.

Этиология

•вирусные заболевания,

•инфекционные заболевания,

•нарушения эндокринной системы,

•недостаток витаминов в организме,

•ожоги,

•ранения,

•травмы слизистой оболочки глотки.

Патогенез

Степени гипертрофии небной миндалины:

•1 степень: Занимает одну треть расстояние от боковой стенки глотки до средней линии,

•2 степень: занимает две трети этого расстояния,

•3 степень: Миндалины смыкаются по средней линии. У больных практически нет жалоб.

Клиника: открытая гнусавость, т.к. мягкое небо не закрывает носоглотку.

Осмотр: миндалины увеличены в размерах, слизистая их розовая, влажная.

Дифференциальный диагноз: с хроническим тонзиллитом в 1 стадии по двушпательной пробе (в номер миндалины легко вывихиваются, подвижные, лакуны без содержимого).

Лечение:

При 1 степени гипертрофии проводят консервативное лечение:

• Иммунокорекция (проводится педиатром и иммунологом),

При 2-3 степени гипертрофии проводят хирургическое лечение — тонзиллотомию (срезают гипертрофированные части миндалин). Данная операция проводится до 8-9 лет. В миндалине при хирургическом вмешательстве сосуды зияют, но, если нет хронического воспаления —

спадаются (эта операция проводится исключительно у детей, т.к. у взрослых сосуды миндалин практически

не спадаются). Если хроническое воспаление есть — образуются спайки и рубцы, кровотечение

При 1 степени гипертрофии проводится консервативное лечение: иммунокоррекция, назначаемая педиатром и иммунологом.

При 2-3 степени проводят хирургическое лечение: аденотомию (чаще — аденотонзиллэктомию, т.к. гипертрофия глоточных миндалин в изолированном виде встречается реже).

Глоточную миндалину невозможно удалить вместе с капсулой. Операция проводится через рот специальным ножом - аденотомом.

20. Стеноз гортани. Классификация по времени возникновения.

Нозологические формы.

Стеноз гортани — это сужение просвета гортани, приводящее к недостаточности поступления воздуха.

По быстроте развития выделяют:

•Молниеносный стеноз (развивается в течение нескольких минут) — в случае травмы, инспирации инородного тела,

•Острый стеноз (развивается в течение нескольких часов), в случае отека,

•Подострый стеноз (развивается в течение нескольких дней — суток), в случае хондро-перихондрита,

•Хронический стеноз — в случае опухоли.

(Про нозологические формы= стадии(вопрос 21), исходя из источников, но надо еще уточнить (?))

21. Стеноз гортани. Определение. Классификации по стадиям. Выбор метода лечения.

Острый стеноз гортани — сужение гортани, возникающее в течение короткого промежутка времени и приводящее к нарушению поступления воздуха в дыхательные пути. Проявления острого стеноза гортани зависят от степени сужения голосовой щели.

Втечении острого стеноза можно выделить четыре стадии: I — компенсации; II — субкомпенсации; III — декомпенсации; IV — ас фиксии.

Встадии компенсации наблюдают урежение и углубление ды хания, укорочение или выпадение пауз между вдохом и выдохом, уменьшение числа пульсовых ударов. Ширина голосовойщели в пределах 6 мм. В покое недостатка дыхания нет, при ходьбе появля ется одышка.

Встадии субкомпенсации в покое появляются инспираторная одышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, стридор (дыхательный шум), бледность кожи,

беспокоиноӗ состояние больного. Пульс учащен, напряжен, артериальное давление нор мальное или повышенное. Ширина голосовойщели в пределах 4-5 мм.

стадии декомпенсации дыхание становится поверхностным, частым, больнойзанимает вынужденное полусидячее положение, руками старается держаться за спинку кровати или другойпредмет. Гортань совершает максимальные экскурсии. Лицо приобретает бледносинюшныйцвет, появляются потливость, цианоз губ, кон чика носа, ногтевых фаланг, пульс

становится частым, нитевидным, артериальное давление снижено, ширина носовойщели

2—3 мм.

стадии асфиксии при остром стенозе гортани дыхание преры вистое или прекращается совсем. Ширина голосовойщели в преде лах 1 мм. Отмечают резкое падение сердечнойдеятельности, пульс частый, нитевидныи,̆нередко не прощупывается, кожные покровы бледно-серого цвета за счет спазма мелких артерии.̆В течение ко роткого времени (1-3 мин) наступают потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация и быстрая остановка сердца. Быстрота наступления стенозирования усугубляет тяжесть общего состояния, так как компенсаторные механизмы не успевают развиться.

Выбор метода лечения определяется в первую очередь стадией стеноза, во вторую - причиной, вызвавшей стеноз.

В 1-2 стадии стеноза гортани лечение направлено на патологический процесс, вызвавший удушье: удаление инородного тела, вскрытие абсцесса гортани или соседних с ней органов; помимо этого проводится медикаментозная терапия по показаниям.

При 3-4 стадиях стеноза в первую очередь проводят хирургическое лечение - трахеостомию или интубацию, а в последующем - патогенетически обоснованную консервативную терапию.

22. Стеноз гортани. Определение. Шкала крупа Westley. Выбор метода лечения.

Стеноз гортани - это частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению или полному прекращению ее дыхательной функции. Выбор метода лечения определяется в первую очередь стадией стеноза, во вторую - причиной, вызвавшей стеноз.

В 1-2 стадии стеноза гортани лечение направлено на патологический процесс, вызвавший удушье: удаление инородного тела, вскрытие абсцесса гортани или соседних с ней органов; помимо этого проводится медикаментозная терапия по показаниям. При 3-4 стадиях стеноза в первую очередь проводят хирургическое лечение - трахеостомию или интубацию, а в последующем - патогенетически обоснованную консервативную терапию.

23. Острый обструктивный ларингит (круп). Этиология, патогенез, ведущие клинические признаки.

Острый обструктивный ларингит (круп) – воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани.

Чаще болеют дети 2-3 лет, реже в грудном возрасте и на 4 году жизни.

Этиология: вирусное заболевание (вызывается вирусами гриппа, парагриппа, чаще дети и связанно с особенностями анатомии у детей. Чаще всего данное заболевание развивается у детей до 6 лет.

Причиной этому могут служить:

•Атопические заболевания,

•Иммунодефицитные состояния,

•Вегетососудистая дистония по типу асимпатокотонии. – недостаточность симпатических влияний.

•Анатомо-физиологические особенности: узкая, длинная гортань -> более быстро развивается стеноз (по сравнению со взрослыми), хрящи мягче, выраженная подслизистая основа, щитовидные хрящи под прямым углом.

Патогенез:

Возбудитель -> воспаление и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, а иногда бронхов -> обструкция дыхательных путей.

Предрасполагающими факторами развития крупа являются АФО детской гортани и трахеи:

•малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;

•короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани;

•высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;

•гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель;

•функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикогония.

Клинические проявление острого стенозирующего ларинготрахеита:

•Симптом стеноза гортани — экспираторная одышка,

•Волнообразное течениеднем нет приступок чаще всего, так как связанно с действие парасимпатики, которая активируется к вечеру и симптомы появляются к вечеру.

•Лающий кашель (свистящий, звонкий, т.к. воздух проходит через просвет из-за отека),

•Возможен стеноз- из-за отека и инфильтрации, большого количества слизи, котрая густая и из-за кашля высушивается и остается на стенках.

•Возможна дисфония, если отек поднимается в вышележаший отдел гортани,

•Характерно приступообразное течение с усилением симптоматики к вечернему времени. Это обусловлено влиянием n.vagus, которое усиливается к концу дня.

При осмотре: подголосовые складки белого света, просвет гортани уменьшается. Стеноз гортани, так как слизистая утолщается.

Механизмы стеноза:

•Отек и инфильтративное воспаление,

•Ларингоспазм, который усугубляется при эмоциональном возбуждении,

•Гиперсекреция слизи и ее загущение.

24. Острый обструктивный ларингит (круп). Предпосылки и механизм стеноза гортани при нём, диагностика, лечение.

Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани.

Чаще болеют дети 2-3 лет, реже в грудном возрасте и на 4 году жизни.

Предпосылки стеноза гортани:

1)Вирусная инфекция (чаще парагрипп)

2)АФО детской гортани и трахеи:

•малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;

•короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани;

•высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;

•гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель;

• функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония.

Механизм стеноза: возбудитель + АФО -> воспаление и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, а иногда бронхов -> обструкция дыхательных путей.

Диагностика - диагноз ставится клинически по триаде симптомов: 1) осиплость голоса; 2) лающий кашель; 3) инспираторный стридор.

1)Анамнез, жалобы.

2)Физикальный осмотр (цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании).

3)Лабораторная диагностика: ОАК, СРБ, прокальцитонин (маркеры воспаления).

Лечение:

•Щадящий режим с голосовым покоем.

•Ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (будесонид, дексаметазон).

•Тяжелый круп/отсутствие ГКС - ингаляции эпинефрина.

•Оксигенотерапия при сатурация < 92%.

•Интубация трахеи - круп III степени.

25. Острый обструктивный ларингит (круп). Этапы лечения: стадия компенсации, декомпенсации. Показания к интубации.

Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани.

Чаще болеют дети 2-3 лет, реже в грудном возрасте и на 4 году жизни.

СТАДИИ

Стадия компенсации: одышка при нагрузке (разговор уже является нагрузкой! Имеется эмоциональный компонент — усиливается при волнении, стрессе и т.п.). ЧСС, ЧДД, АД повышены, больные возбуждены, активно рассказывают о своем состоянии, паузы между вдохом и выдохом сокращены.

Стадия неполной компенсации: одышка в покое. ЧСС, ЧДД, АД повышены. Больные возбуждены, находятся в вынужденном положении — сидя, с опорой на руки, дыхание с участием дополнительной дыхательной мускулатуры; централизация кровообращения из-за гипоксии — акроцианоз.

Стадия декомпенсации: одышка в покое, дыхание шумное, слышно на расстоянии, акроцианоз. ЧСС и ЧДД повышены, АД снижено или в норме.

Терминальная стадия (асфиксия): патологические типы дыхания — Чейна-Стокса, Куссмауля. АД снижено. Больной без сознания.

Лечение:

•I степень - щадящий режим с голосовым покоем, ингаляционные и системные ГКС (будесонид. дексаметазон).

•II степень - то же самое + возможна оксигенотерапия.

•III степень - показание к интубации трахеи.

Показания к интубации:

Переход стеноза гортани от II к III стадии

(неэффективность медикаментозного лечения) со следующими признаками:

1.нарастание частоты дыхания;

2.нарастание частоты сердечных сокращений;

3.беспокойство (седативные препараты не эфффективны);

4.гипертермия (литичкие препараты не эффективны).