4 курс / Оториноларингология / Экзамен / Экзамен Оториноларингология Студенты
.pdfТактика: хирургическое – удаление свободно лежащих фрагментов, а те, что фиксированы на надкостнице – делаем репозицию. Пластика стенок пазухи из таких материалов, как никилид титана (память формы, интактен), экофлон (белые, мягкие пластины, которые потом замещаются собственной костью). При повреждении лобно-носового канала (легко травмируется!) – восстанавливаем его проходимость. Оцениваем состояние задней стенки лобной пазухи, если есть ликворея, то проводят лечение совместно с нейрохирургами. Для ее выявления служит проба "носового платка" - при ликворее ткань платка после высыхания остается мягкой, а при наличии серозного отделяемого из полости носа - жесткой, как накрахмаленной.
Диагностическим признаком ликвореи из раны служит появление двуконтурного пятна на повязке.
Верхнечелюстная:
Клиника: подкожная эмфизема, в области век (симптом крепитации-воздух из пазухи вышел в мягкие ткани), отек, интенсивный локальный болевой синдром, гипосмия, носовое кровотечение (отстроченное, так как пока не наполнится кровью (гемосинус) 2/4 объема пазухи, поэтому возникает через определенный промежуток времени).
Диагностика: КТ носа и пазух.
Лечение совместно с челюстно-лицевыми хирургами. Пункция с
удалением сгустков во избежание нагноения или организации.
При переломах верхней стенки – в большом количестве случаев – смещение глазного яблока в просвет ВЧП с появление диплопии, ограничением подвижности глазного яблока, нарастающим снижением зрения.
Лечение – хирургическое восстановление правильного положения глазного яблока в орбита и фиксация его на длительное время.
Решетчатая:
Чаще повреждается глазничная стенка.
Клиника: кровоизлияние в орбитальную клетчатку – параорбитальная гематома, носовое кровотечение в разной степени интенсивности ( если повреждена передняя решетчатая артерия, то обильное – сгустки, при высмаркивании орбитальная эмфизема.
Лечение: деконгестанты, удаление сгустков.
Клиновидная:
Чаще огнестрельное ранение (травмат 0_0), Повреждение глазных яблок и решетчатых клеток, множественные переломы лицевого скелета. Очень опасная топография! Врагу не пожелаешь ;(
30. Орбитальные осложнения при заболеваниях околоносовых пазух. Анатомофизиологические предпосылки возникновения. Классификация. Клинические признаки, диагностика, лечение.
К орбитальные осложнения относят прежде всего инфильтративные и флегмонозные воспаления мягких тканей орбиты. Чаще эти осложнения возникают при поражении клеток решетчатого лабиринта и лобной пазухи, реже —верхнечелюстной и клиновидной. Иногда осложнение состоит в том,
что суживаются поля зрения на один или оба глаза, ухудшается зрение. Переходу инфекции из пазухи в глазничную область способствуют анатомическое положение глазницы и ряд анатомических сообщений, через которые в полость носа проходят сосуды и нервы (глазница окружена с трех сторон стенками околоносовых пазух: снизу - верхнечелюстной, изнутри - решетчатыми и клиновидной, сверху – лобной. Вены полости носа через угловую и верхнюю глазничную в анастомозируют с пещеристым синусом и венозными сплетениями ТМО. Лимфатическая сеть полости носа сообщается с подпаутинным пространством головного мозга).
Реже воспаление распространяется через врожденные незаращения
(дегисценции).
Возможен контактный и гематогенный, периневральным и лимфогенным путь проникновения инфекции в глазницу.
Особого внимания заслуживают патологические изменения глазницы и глазного яблока, выражающиеся в смещении стенки и глаза. Это смещение происходит в результате давления на них со стороны околоносовой пазухи воспалительного инфильтрата или опухоли (рак, саркома, остеома), а также при кистозных растяжениях пазух при закрытии выводных отверстий (пиоцеле, мукоцеле).
Различают следующие орбитальные осложнения:
●реактивный отек век и клетчатки глазницы;
●орбитальный остеопериостит (гнойный или негнойный);
●абсцесс века;
●субпериостальный абсцесс;
●флегмона глазницы;
●ретробульбарный абсцесс;
●тромбоз вен клетчатки глазницы.
Клиника: местные проявления: реактивный отек клетчатки глазницы и век, гиперемия конъюнктивы, а в некоторых случаях и ее отек - хемоз; глазное яблоко смещается кнаружи: экзофтальм, ограничение подвижности глазного яблока, боли при движениях глаза. Характерна выраженная болезненность при давлении на глазное яблоко или на край глазницы. Наблюдаются гнойные выделения и заложенность носа. Снижение зрения наступает быстро (в течение ближайших часов может наступить слепота), особенно при глубоком расположении очага воспаления. В некоторых случаях могут наблюдаться парезы мышц и нервов глаза.
Общие нарушения: повышение температуры тела до 39-40 °С, головная боль, общая слабость, иногда рвота. При реактивном отеке века и клетчатки глазницы отмечается припухлость века, иногда смещение глазного яблока вперед (экзофтальм), при пальпации - его болезненность.
Реактивный отек мягких тканей глазницы может быть обусловлен двумя факторами:
нарушением коллатерального дренирования, скоплением секрета в пазухах и
бактериальной инвазией в ткани глазницы с их последующим гнойным расплавлением.
Субпериостальный абсцесс в области верхней стенки верхнечелюстной пазухи приводит к смещению глазного яблока кверху, экзофтальму, отеку нижнего века, хемозу нижнего отдела конъюнктивы.
При абсцессе века глазное яблоко обычно закрыто отечным, инфильтрированным и неподвижным веком. Последнее резко болезненно при пальпации, напряжено.
Ретробульбарный абсцесс - гнойный очаг в задних отделах клетчатки глазницы, который может перерасти в флегмону глазницы - разлитой гнойный процесс, сопровождающийся расплавлением клетчатки глазницы.
Клиника: болезненный экзофтальм с резким нарушением подвижности или полной неподвижностью глазного яблока (офтальмоплегия), диплопией, снижением зрения и изменениями глазного дна. Различают пресептальную и постсептальную локализацию воспалительного процесса в зависимости от расположения гнойника - впереди или позади фасциальной перегородки глазницы, что важно при определении хирургического подхода к очагу воспаления.
При тромбозе вен клетчатки глазницы характерно тяжелое общее состояние больного, температура тела гектического типа. Выявляются отечность и инфильтрация век вначале
одного, а затем другого глаза. Вокруг глаза плотные синеватые сосудистые тяжи. Велика опасность вовлечения в процесс пещеристого синуса.
Диагностика риногенного орбитального осложнения базируется на данных
рентгенографии, КТ околоносовых пазух, данных наружного осмотра, риноскопии, анамнеза. При необходимости выполняют диагностическую пункцию пазухи, определение остроты и полей зрения. Дифференциальную диагностику проводят с рожистым воспалением лица, гематомой и эмфиземой века, опухолями глазницы.
Лечение при риносинусогенных орбитальных осложнениях только хирургическое, с одновременной общей противовоспалительной терапией. Хирургическое лечение должно быть экстренным и направлено на ликвидацию первичного гнойного очага воспаления в околоносовых пазухах. Проводят радикальную операцию на пораженной пазухе с полным удалением патологически измененных тканей с формированием широкого соустья с
полостью носа. Радикальную операцию можно сочетать с эндоскопической декомпрессией клетчатки орбиты.
Вскрытие околоносовых пазух, особенно клеток решетчатого лабиринта у детей, нередко проводят наружным подходом.
Тактика хирурга варьирует в зависимости от характера поражения глазницы. При абсцессах клетчатки глазницы, флегмонах, субпериостальных абсцессах проводят вскрытие очага наружными разрезами с введением в ткани глазницы резиновых дренажей. Положительный эффект дает декомпрессия клетчатки глазницы эндоназальным эндоскопическим методом.
31. Риногенные внутричерепные осложнения (абсцесс мозга и менингиты). Этиология, патогенез, клинические признаки, диагностика, лечение.
Риногенные внутричерепные осложнения возникают при проникновении инфекции из полостей носа и околоносовых пазух в полость черепа.
Пути проникновения инфекции в полость черепа:
1.Контактный
2.Преформированные
а. лабиринтогенный
б. через дигисценции
3.Гематогенный
4.Лимфогенный
5.Травматический
1.Риногенный гнойный менингит развивается обычно при остром воспалении или обострении хронического гнойного воспаления в верхней группе околоносовых пазух (лобной, решетчатой, клиновидной), вследствие того что инфекция может контактным путем проникнуть в полость черепа и вызвать гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки.
Наиболее частым отогенным внутричерепным осложнением является диффузный гнойный менингит или лептоменингит – воспаление мягкой мозговой оболочки.
2.Отогенный менингит делится на первичный и вторичный. Первичный отогенный менингит возникает при распространении инфекции на оболочки мозга непосредственно из среднего уха. Источником вторичного отогенного менингита является гнойный очаг в полости черепа, возникший, как осложнений острого или хронического гнойного среднего отита.
Таким очагом может быть эпидуральный или субдуральный абсцессы, абсцесс мозга, тромбофлебит сигмовидного синуса.
По этиологическому принципу отогенный менингит делится на стафилококковый, стрептококковый, пневмококковый, менингокококковый и т.д.
По патоморфологическому принципу отогенные менингиты делятся на серозные (может перейти в гнойный) и гнойные.
По анатомо-топографическому принципу различают ограниченные и диффузные. Ограниченные: конвекситальный, базальный, спинальный.
По клиническому принципу выделяют различные особенности течения и степень тяжести менингита
•Молниеносная форма – чаще всего развивается при остром гнойном среднем отите, причём признаки менингита появляются одновременно с симптомами острого среднего отита.
•Острая форма
•Медленно протекающая (подострая) форма
•Волнообразная
•Рецидивирующая
Основные группы симптомов отогенного гнойного лептоменингита
•Симптомы острого инфекционного заболевания - изменения общего состояния больного, повышение температуры тела (постоянный фебрильный характер с небольшими колебаниями в пределах одного градуса в течение суток. Частота пульса соответствует температуре учащение на 10 ударов в минуту на 1 градус), изменения со стороны органов сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
•Менингеальные симптомы – к основным относятся симптом ригидности затылочных мышц (пассивный и активный варианты), симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний,средний, нижний). Дополнительные – Галена, Бехтерева,симптом вставания, подвешивания
•Общемозговые симптомы.
Лаб.диагностика: в периферической крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз более 20-25 · 109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, , ускорение СОЭ до 30-60 мм/час.
Изменения в ликворе являются основой лабораторной диагностики менингита – помутнение, высокое ликворное давление (до 350—400 мм вод.ст. при норме 100—180 мм вод.ст.), при цитологии – плеоцитоз (возрастание количества клеток в ликворе, в норме от 0 до 5 клеток в 1 мм3, имеются лимфоциты) очень высокий – количество клеток не поддаётся подсчёту, жидкость может представлять собой гнойный экссудат. В начале заболевания преобладают нейтрофилы, затем – мононуклеары.
Патогномоничным для менингитов является резкое снижение сахара и хлоридов.
Лечение: хирургическое вмешательство - как можно раньше для прекращения постоянного поступления микрофлоры из очага воспаления к оболочкам мозга. При остром гнойном среднем отите проводят расширенную (т.к. могут быть уже гнойный остеомиелит) антромастоидотомию, при хроническом отите – расширенную общеполостную операцию. Медикаментозная терапия – рациональная антибиотикотерапия, дезинтоксикацию, дегидратацию, симптоматическую терапию, направленные на стабилизацию общего состояния больного, нормализацию деятельности
всех органов и систем.
3.Абсцесс мозга – ограниченное гнойное воспаление в полости черепа.
Абсцессы мозга ушного происхождения встречаются чаще абсцессов любой другой этиологии.
Инфекция проникает в вещество мозга:
•контактным путём – через крышу барабанной полости или скуловые клетки сосцевидного отростка (верхнюю стенку наружного слухового прохода) – височная доля.
•преформированные пути – дигисценции крыши полостей среднего уха и fissura petrosqamosa
•сосудистый путь через вены крыши барабанной полости и через венозные синусы при их тромбофлебите.
Классификация абсцессов мозга по стадиям
•Энцефалитическая – 1-2 недели. Неспецифическая симптоматика с преобладанием симптомов острого или обострения хронического отита – усилением боли в ухе с иррадиацией в голову, вялостью, субфебрилитетом, иногда – тошнотой и рвотой.
•Латентный период – 2-6 недель. Беден симптомами, что обусловлено включением сложных адаптационнокомпенсаторных механизмов. Наблюдаются вялость, недомогание, отсутствие аппетита, периодически возникающая головная боль. Температура может быть нормальной, также как и формула крови.
•Явная (неврологическая) – 2 недели. 1 группа симптомов – симптомы интоксикации, повышение температуры тела, слабость, отсутствие аппетита, изменения в гемограмме, воспалительного характера. 2 группа:общемозговые симптомы – головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, изменения на глазном дне, непосредственно связаны с ликвородинамическими нарушениями и повышением внутричерепного давления. 3 группа: симптомы нарушения проводниковых систем и подкорковых ядер связана с
отдалённым действием на них абсцесса. Двигательные нарушения и пирамидные симптомы – гемипарезы и гемипараличи на противоположной абсцессу височной доли стороне, паралич лицевого нерва по центральному типу, парез глазодвигательного нерва, судорожные приступы, пирамидные симптомы (Бабинского, Оппенгейма и т.д.).
4 группа: очаговые симптомы.
•Терминальная – несколько дней
Абсцессы лобной доли мозга. Наиболее частым источником инфекции бывает лобная пазуха, реже — решетчатый лабиринт; остальные околоносовые пазухи имеют меньшее значение. Абсцедирование обычно возникает при остром воспалении или обострении хронического воспаления в пазухах.
Местные симптомы характеризуют в основном особенности течения воспаления в пазухах: отек век, в большей степени — верхнего века; отек и гиперемию конъюнктивы; экзофтальм различной степени выраженности со смещением глазного яблока чаще книзу и кнаружи.
Общемозговые симптомы при лобных абсцессах, кроме головной боли, характеризуются главным образом раздражительностью, сонливостью, частыми сменами настроения с переходом от веселья к грусти. В части случаев эти симптомы можно объяснить внутричерепной гипертензией, но иногда они могут быть расценены как очаговые симптомы поражения лобной доли.
К очаговым симптомам следует отнести и эйфорию, неадекватность поведения, дурашливость. Никогда не наблюдают нистагм, нарушения обоняния, изменения статики и походки. Обычные очаговые симптомы для абсцессов лобной доли — судороги, парезы и зрительные нарушения. Судороги носят характер фокальных, джексоновских припадков. При подозрении на абсцесс мозга обязательна компьютерная томография.
Абсцессы мозжечка - вторая по частоте локализация отогенных абсцессов. Они встречаются при хронических гнойных средних отитах в 3-4 раза
чаще, чем при острых. Непосредственное сообщение внутреннего уха с мосто-мозжечковым углом (пространством) – через внутренний слуховой проход, водопроводы улитки и преддверия создаёт условия для перехода воспалительного процесса на мозжечок по преформированным путям. К очаговым симптомам абсцесса мозжечка относятся атаксия – расстройство
координации движений и атония мышц на стороне очага.
При экстрадуральном абсцессе (ограниченный наружный пахименингит) симптоматика более определённая в виде периодически возникающей острой головной боли в лобно-височной области при абсцессе средней черепной ямки и затылочной области при локализации абсцесса в задней черепной ямке, профузного гноетечения.
Симптоматика субдурального абсцесса определяется его локализацией.
Появление любой, даже лёгкой неврологической симптоматики в виде
поражения черепно-мозговых нервов, асимметрии рефлексов и т.д. на фоне
упорной головной боли при хроническом гнойном среднем отите следует
рассматривать в качестве признаков перехода воспалительного процесса на
оболочки мозга, даже при незначительных ликворных изменениях.
Лечение абсцесса мозга хирургическое. Хирургическое вмешательство необходимо сочетать с массивной противовоспалительной, антибактериальной, дезинтоксикационной и дегидратационной терапией в условиях реанимационного отделения.
32. Юношеская ангиофиброма носоглотки. Источник и направление роста. Клинические признаки, диагностика, лечение.
Юношеская (ювенильная) ангиофиброма - опухоль носоглотки, исходящая из ее купола или области крылонёбной ямки, по гистологическому строению имеющая доброкачественный характер, однако по клиническому течению (деструирующий рост, сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорастание в околоносовые пазухи и даже в полость черепа) проявляющее себя как злокачественное образование.
Ангиофиброма встречается чаще всего у юношей в возрасте 10-18 лет, поэтому она называется юношеской; после 20 лет она обычно претерпевает обратное развитие.
Считается, что фиброма носоглотки возникает из аномалий неотшнуровавшихся в эмбриональном периоде остатков мезенхимальной ткани в носоглотке. Строма фибромы состоит из разнообразно расположенных соединительнотканных волокон и очень большого количества кровеносных сосудов.
Источники роста опухоли: тело клиновидной кости, глоточно-основная фасция и задние клетки решетчатой кости - это сфеноэтмоидальный тип фибромы. Отсюда опухоль может прорастать в решетчатый лабиринт, клиновидную пазуху, полость носа, глазницу и верхнечелюстную пазуху. Если опухоль растет из области свода носоглотки, то это базальный тип фибромы, она может прорастать по направлению к ротоглотке. Когда
фиброма начинается из области крыловидного отростка клиновидной кости она относится к птеригомаксиллярному типу опухоли и может прорастать в ретромаксиллярное пространство, крылонёбную ямку, внутрь черепа, орбиту и полость носа. В соответствии с направлением роста фибромы возникает асимметрия лица, сдавливаются и деформируются окружающие костные и мягкие ткани, что может привести к смещению глазного яблока, нарушению кровоснабжения различных отделов мозга, сдавлению нервных образований. Клиническая картина зависит от стадии распространения процесса.
В практической работе удобна следующая классификация юношеских ангиофибром (Погосов В.С. и соавт., 1987):
•I стадия - опухоль занимает носоглотку и (или) полость носа, костная деструкция отсутствует;
•II стадия - опухоль соответствует I стадии, распространяется в крыловидную ямку, околоносовые пазухи, возможна костная деструкция;
•III стадия - опухоль распространяется в глазницу, головной мозг;
•IV стадия - опухоль соответствует III стадии, но распространяется в пещеристый синус, зрительный перекрест и гипофизарную ямку.
Клиника: в начале заболевания - небольшое затруднение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну половину носа полностью прекращается и затрудняется через другую, нарушается обоняние, появляется гнусавость, изменяется голос, лицо приобретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый и часто встречаемый симптом - рецидивирующие носовые кровотечения,
вызывающие анемию и ослабление организма. Опухоль может сопровождаться гнойным синуситом, гнойным средним отитом, что затрудняет своевременную диагностику.
Диагностика осуществляется на основании отмеченных симптомов с учетом данных эндоскопического (в т.ч. с использованием фиброэндоскопа), рентгенологического, а в ряде случаев и ангиографического исследования. При передней и задней риноскопии можно видеть округлую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета, плотную при пальцевом исследовании или при ощупывании зондом. Фиброма обычно заполняет
носоглотку и может свисать в средний отдел глотки. При пальпации опухоль может обильно кровоточить, основание ее определяется в верхнем отделе носоглотки. При определении распространения опухолевого процесса решающая роль принадлежит КТ и ядерно-магнитно- резонансной томографии.
Дифференцировать юношескую ангиофиброму следует с аденоидами, хоанальным полипом, папилломой, саркомой, раковой опухолью, аденомой. Окончательный диагноз устанавливается на основании биопсии, которая представляет определенные трудности и должна производиться только в условиях ЛОР-стационара, где имеются все условия для остановки кровотечения.
Лечение только хирургическое и по возможности радикальное, т.к. возможны рецидивы. Учитывая быстрый рост опухоли операция должна быть произведена как можно раньше. Вмешательство выполняется под наркозом; хирургические подходы - эндооральный, эндоназальный и трансмаксиллярный. Могут использоваться модификации радикальных
операций по Муру, Денкеру. Во время операции обычно наблюдается сильное кровотечение, ввиду чего необходимо массивное переливание крови. Перед удалением опухоли часто производят перевязку наружной сонной а., что значительно уменьшает кровопотерю. В последнее время удаление ангиофибромы производят с применением эндоскопических методов, что значительно уменьшает травматичность операции. В послеоперационном периоде назначается инфузионная, гемостатическая, АБ терапия; при
необходимости лучевая дистанционная гамма-терапия. Во ВТЭК(врачебно-трудовая экспертиза) по месту жительства оформляется группа инвалидности в неоперабельных случаях. Прогноз при своевременном удалении опухоли благоприятный.
33. Особенности венозного оттока из носа и околоносовых пазух. Тромбоз кавернозного синуса, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Вены наружного носа: отток крови от мягких тканей наружного носа осуществляется в лицевую в. (v. facialis), которая формируется из угловой в. (v. angularis), наружных носовых в.
(vv. nasales externae), верхней и нижних губных в. (vv. labiales superior et inferior) и глубокой вены лица (v. faciei profunda). Затем лицевая в. впадает во внутреннюю яремную в. (v. jugularis interna).
Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венами
крыловидного сплетения (plexus pterygoideus) и далее пещеристого синуса (sinus cavernosus), располагающегося в передней черепной ямке. Это создает возможность распространения инфекции по указанным путям и возникновения риногенных и орбитальных внутричерепных осложнений.
Венозная система пазух характеризуется наличием широкопетлистой сети, особенно развитой в области естественных соустий. Отток венозной крови происходит через вены носовой полости, но ветви вен пазух имеют анастомозы с венами глазницы и полости черепа. К тому же в венах лица нет клапанов, что создает благоприятные условия для распространения инфекции и возникновении осложнений.
Тромбоз кавернозного синуса - заболевание обусловлено распространением инфекции из области носогубного треугольника (главным образом при фурункулах носа) по венам, не имеющим клапанного аппарата, непосредственно в пещеристый синус и быстрой генерализацией ее, развитием сепсиса. Осложнение может быть и при гнойном воспалении клеток решетчатого лабиринта.
Клиника:
•Общая симптоматика состоит в повышении температуры тела, выраженных признаках инфекционно-септического процесса: приступах, сопровождающихся высоким подъемом температуры и ее падением, сочетающихся с ознобом, обильным потоотделением и слабостью. Иногда высокая температура постоянна. В крови — лейкоцитоз (сегментоядерный), повышенная СОЭ, диспротеинемия с увеличением содержания а -, а 2- и у-глобулинов. В посеве крови, взятой на высоте температуры, обнаруживают чаще стрептококки и стафилококки.
•Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутричерепного давления и характеризуется головной болью, расширением вен и сужением артерий глазного дна.
•Менингеальная симптоматика заключается в плеоцитозе и положительных результатах глобулиновых реакций, слабо выраженной ригидности затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс).
•Местные симптомы включают в себя экзофтальм, отек и красноту век, птоз, хемоз, неврит отводящего, блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов.