4 курс / Оториноларингология / Экзамен / EKZAMEN_LORY

Техника крикоконикотомии.

Одномоментным вертикальным разрезом по срединной линии шеи ниже щитовидного хряща рассекаем кожу, дугу перстневидного хряща и щитоперстневидную связку. В разрез вводим зажим и раздвигаем бранши, что обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. После исчезновения асфиксии крикоконикотомию заменяем трахеостомией.

28. Коникотомия. Показания. Методика выполнения.

2) Обструкция гортани инородным телом. К коникотомии прибегают тогда, когда нет

2) Сначала пальпаторно определяют локализацию дуги перстневидного хряща и нижнего края щитовидного, углубление между ними соответствует конической связке.

3)Скальпель с узким лезвием ставят вертикально по средней линии шеи сразу над дугой перстневидного хряща режущей стороной кверху и одним движением вкалывают на глубину 1,5 см, но не более 2 см, рассекая все слои передней поверхности шеи и гортани; разрез можно начинать и от нижнего края щитовидного хряща. Не извлекая скальпель, разрез продлевают на несколько миллиметров кверху до нижнего края щитовидного хряща.

4)После удаления скальпеля, в разрез вводят вначале ранорасширитель типа Труссо, а затем трахеотомическую трубку.

29. Острый эпиглоттит. Клинические признаки, диагностика, лечение.

Эпиглоттит - воспаление надгортанника и окружающих тканей, которое может привести к резкому нарушению проходимости дыхательных путей.

Клиника: начинается с лихорадки и сильной боли в горле; также характерны болезненное и затрудненное глотание, слюнотечение, хриплое дыхание, приглушенный голос, раздражительность. Губы и кожа часто синеватые. Иногда пациент беспокоен. И взрослые, и дети принимают характерную позу – сидят, выпрямившись и вытянув шею вперед. Так они стремятся увеличить внезапно сузившийся из-за утолщения надгортанника просвет гортани.

Различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы эпиглоттита.

При отечной форме заболевания у пациента наблюдается высокая температура (до 39°), сильная боль в горле, боль при пальпации шеи, сильный отек слизистой оболочки надгортанника.

-щадящая диета, запрещение острых блюд и курения;

-ингаляционная терапия.

31. Хронический ларингит. Классификация, клинические признаки, диагностика, лечение.

Хронический ларингит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки и подслизистой основы гортани и трахеи.

Классификация:

●Катаральный – восп. слизистой оболочки гортани

●Атрофический – ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой оболочки гортани

●Гиперпластический – дистрофия слизистой оболочки

Причины: развивается как следствие неоднократно повторяющегося острого ларингита или длительных воспалительных процессов в носу и его придаточных пазухах, глотке. Способствуют заболеванию курение, злоупотребление алкоголем, перенапряжение голоса. Хронический ларингит нередко развивается у педагогов как профессиональная болезнь.

Клиника: хрипота, быстрая утомляемость голоса, ощущение сдавленности, першения в горле, что вызывает постоянное покашливание. При обострении воспалительного процесса все эти явления усиливаются.

Диагностика. Ларингоскопия. Катаральный – умеренная гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, более выраженная в области голосовых складок, на таком фоне выраженная инъекцинированность сосудов слизистой. Атрофический – слизистая оболочка истончена, гладкая, блестящая, местами покрыта вязкой слизью и корками. Голосовые складки несколько истончены. При фонации смыкаются не полностью, оставляя щель овальной формы, в просвете которой могут быть корки Гиперпластический

– ограниченная или диффузная гиперплазия слизистой оболочки, наличие густой слизи как в межчерпаловидном, так и в других отделах гортани Лечение. Консервативное лечение:

●Противовоспалительная терапия (местная и общая)

●Внутригортанные вливания противоотечных и противовирусных средств

●Иммуностимулирующая и гипоаллергенная терапия

●Лазеротерапия (по точкам)

●Фонопедия (занятия по восстановлению голоса)

●Психогенная реабилитация

●Общий и местный массаж

●Дыхательная гимнастика

Хирургическое лечение ларингита по показаниям: проводится удаление новообразований голосовых связок радиоволновым методом.

32. Рак гортани. Классификация. Стадии рака гортани, клиника, диагностика, лечение.Вопросы деонтологии.

Рак гортани — злокачественная опухоль гортани преимущественно плоскоклеточного характера.

Классификация. В отоларингологии рак гортани классифицируют в зависимости от его гистологического типа, локализации, характера роста, стадии распространенности опухоли, а также по международной системе TNM. Т (тумор) -

величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) - регионарные метастазы, М -отдаленные метастазы По топографическому признаку выделяют рак гортани верхнего (70%), среднего (28%) и нижнего (2%) отдела. Рак гортани, расположенный в ее верхнем отделе, может локализоваться на надгортаннике, желудочках гортани, черпалонадгортанных складках. Обычно он возникает с одной стороны, но быстро распространяется на другую сторону. При расположении опухоли в желудочках гортани она быстро перекрывает просвет гортани, являясь причиной расстройств дыхания и фонации. Наиболее распространен рак гортани, затрагивающий ее средний отдел. Как правило, опухоль находится только на одной голосовой связке. Еще в начальной стадии она приводит к нарушениям голосообразования, что способствует более ранней диагностике рака гортани этой локализации. Рак гортани, поражающий ее нижние отделы (подскладочное пространство), в большинстве случаев отличается интенсивным инфильтративным ростом и за короткое время захватывает противоположную сторону.

Стадии рака. По распространенности опухолевого процесса в клинической практике рак гортани подразделяют на 4 стадии. I стадии соответствует ограниченный рак гортани, локализующийся в пределах слизистой или подслизистого слоя одной анатомической области гортани. II стадия характеризуется опухолевым процессом, который полностью поражает один отдел гортани, но не выходит за его пределы и не метастазирует. Рак гортани IIIа стадии сопровождается распространением процесса на подлежащие ткани, что приводит к ограничению подвижности гортани. В IIIб стадии в злокачественный процесс вовлекаются соседние отделы гортани и/или регионарные ЛУ. Рак гортани IV стадии поражает большую часть гортани, переходит на соседние органы и/или дает регионарные и отдаленные метастазы.

Симптомы рака гортани зависят от локализации процесса и его распространенности. В соответствии с этим рак гортани может иметь различную симптоматику, очередность появления и степень проявленности основных симптомов.

Нарушения голоса возникают в начальном периоде рака гортани, если он локализуется в области голосовых складок. Если рак гортани расположен в других отделах, расстройство голосовой функции наблюдается в более позднем периоде и связано с распространением злокачественного процесса. Нарушения голоса при раке гортани обычно проявляются его охриплостью или осиплостью. Их отличительной чертой является постоянный характер без периодов улучшения голоса, которые наблюдаются при нейропатическом ифункциональном парезе гортани. У пациентов с раком гортани отмечается постепенное прогрессирование охриплости, голос становится все более тусклым и может исчезнуть совсем.

Нарушения глотания выходят на первый план при раке гортани, занимающем ее верхнюю часть. Они сопровождаются ощущением инородного тела гортани и усиливающимся болевым синдромом.

Дыхательные нарушения наиболее рано развиваются при раке гортани в нижнем отделе. Если рак гортани ограничивается голосовой связкой, то нарушения со стороны дыхания могут возникнуть лишь через несколько месяцев или даже через год после начала опухолевого роста. При раке верхнего отдела гортани дыхательные нарушения также появляются в более поздней распространенной стадии. Они характеризуются постепенно нарастающей одышкой, возникающей сначала при физической нагрузке, а затем и в покое. Постепенное сужение просвета гортани по мере роста позволяет организму адаптироваться к возникающей гипоксии. Таким образом, при раке гортани развивается

клиническая картина хронического стеноза гортани. На ее фоне при воздействии неблагоприятных факторов (ОРВИ, аллергия, вторичное инфицирование) может возникнуть острый стеноз гортани.

Болевой синдром наблюдается при раке гортани в верхнем отделе и при распространенных опухолевых процессах. Он может быть связан с распадом и изъязвлением раковой опухоли. Нередко рак гортани сопровождается иррадиацией боли в ухо и ее усилением при глотании. Выраженный болевой синдром заставляет пациентов с раком гортани отказываться от еды.

Кашель при раке гортани имеет рефлекторное происхождение. В некоторых случаях он сопровождается приступами, типичными для ложного крупа. Кашель происходит с выделением небольшого количества слизистой мокроты. При распаде рака гортани или изъязвлении в мокроте наблюдаются прожилки крови. При распространенном характере рака гортани страдает запирательная функция гортани и происходит попадание пищи в гортань и трахею, что вызывает приступ неукротимого мучительного кашля.

Общие симптомы рака гортани: раковая интоксикация, возникают при значительной распространенности опухолевого процесса: бледность, повышенная утомляемость, общая слабость, головные боли, нарушения сна, анемия, значительное похудание.

Метастазирование. Рак гортани из верхнего отдела метастазирует в верхние яремные ЛУ, рак гортани нижнего отдела — в перитрахеальные и нижние яремные ЛУ. Наиболее часто регионарными метастазами сопровождается рак гортани верхнего отдела (35-45%), при раке нижнего отдела гортани регионарные метастазы отмечаются в 15-20% случаев. По причине слабо развитой сети лимфатических сосудов среднего отдела гортани расположенный в ней рак гортани поздно и редко дает метастазы в регионарные ЛУ. Отдаленное метастазирование при раке гортани наблюдается достаточно редко. В 4% случаев рак гортани метастазирует в легкие с развитием рака легкого, 1,2% приходится на метастазы в печень, пищевод и кости. Метастазы рака гортани в головной мозг, желудок и кишечник наблюдаются крайне редко.

Диагностика. Ранняя диагностика имеет определяющее значение в прогнозе и успешности лечения рака гортани. В связи с этим необходимым является осмотр отоларингологом каждого мужчины с охриплостью голоса или кашлем неясного генеза, если они сохраняются более 2-3 недель. Настораживающие симптомы: чувство инородного тела в горле, не сопровождающиеся отоскопическими изменениями боли в ухе, увеличение шейных ЛУ. Предварительно диагностировать рак гортани позволяет тщательная микроларингоскопия. Выявленные эндоскопические изменения при раке гортани могут иметь самый разнообразный характер. В случае эпителиомы голосовой связки выявляется ограниченное образование, поражающее лишь одну связку и имеющее вид бугорка. В других случаях рак гортани может определяться как распространенное образование с бугристой поверхностью, имеющее красноватую окраску. Инфильтративный рак гортани характеризуется утолщением голосовой связки и ее кровоточивостью при зондировании. В отдельных случаях рак гортани имеет полипообразный вид. Установить точный диагноз помогает произведенная в ходе ларингоскопии биопсия образования. Если гистологическое исследование не выявляет раковых клеток, а клиническая картина свидетельствует в пользу рака гортани, то возможно проведение интраоперационной диагностики. Дополнительными методами в диагностике рака гортани являются исследования голосовой функции, позволяющие оценить подвижность голосовых связок, форму голосовой щели и пр. К ним относятся стробоскопия, электроглоттография, фонетография. Распространенность рака гортани оценивают при помощи рентгенографии и КТ гортани. Наличие метастазов в ткани шеи выявляют при помощи УЗИ. Для определения регионарного метастазирования производят биопсию ЛУ.

Лечение направлено на полное удаление опухоли и восстановление голосообразующей и дыхательной функции гортани. Выбор лечебной тактики в отношении рака гортани

зависит от месторасположения раковой опухоли, ее границ и распространенности, наличия прорастания в соседние структуры и метастазирования, радиочувствительности опухолевых клеток.

Лучевая терапия. Рак гортани в среднем отделе отличается высокой радиочувствительностью, поэтому рак гортани этой локализации лечат, начиная с лучевой терапии. Если в результате курса лучевого воздействия опухоль уменьшается в 2 раза, то курс предоперационного облучения можно повторить. Однако в таком случае существует опасность возникновения осложнений после операции. Лучевое воздействие, как начальный этап лечения, применяют также при раке гортани I-II стадии, расположенном в ее верхнем и нижнем отделе. Лучевую терапию рака гортани проводят в обычных условиях и в сочетании с гипербарической оксигенацией, которая усиливает повреждающее воздействие излучения на раковые клетки и уменьшает повреждение здоровых тканей.

Химиотерапия. С химиотерапии начинается лечение рака гортани III-IV стадии, расположенного в верхнем отделе. При раке гортани, локализующемся в среднем и нижнем отделах, химиотерапия малоэффективна.

Хирургическое лечение рака гортани проводят не позднее, чем через 2 недели после лучевой терапии, поскольку спустя 14 дней после окончания лучевого воздействия начинается восстановление клеток опухоли. Органосохраняющие резекции гортани эффективны при I-II стадии рака гортани. С целью предупреждения послеоперационного стеноза гортани в ходе операции в нее вводится расширяющий эндопротез, удаление которого производят спустя 3-4 недели после операции. Рак гортани III-IV стадии является показанием к ларингэктомии. При раке нижнего отдела гортани III-IV стадии лучевая терапия может осложниться острым стенозом. Поэтому лечение начинают сразу с ларингэктомии, удаляя во время операции 5-6 верхних колец трахеи, а лучевую терапию назначают после операции. Если рак гортани сопровождается регионарным метастазированием, то операцию дополняют иссечением шейной клетчатки и ЛУ. При необходимости производят резекцию вовлеченных в опухолевый процесс анатомических образований шеи (грудиноключично-сосцевидной мышцы, внутренней яремной вены). Восстановление голосовой функции после проведенной ларингэктомии является важной задачей, помогающей пациенту с раком гортани сохранить свое профессиональное и социальное положение. Эта задача достигается путем установки голосового протеза и последующих занятий с врачом-фониатором.

33.Инородные тела гортани. Их характеристика. Клинические симптомы аспирационной и постаспирационной стадии. Диагностика, способы удаления.

Инородные тела в гортани, трахее, бронхах - различные предметы, попавшие в ВДП. В гортань, трахею и бронхи инородные тела попадают чаще всего из полости рта. Значительно реже инородные тела попадают в дыхательные пути в результате ранения. Чаще наблюдаются у детей до 5 лет, имеющих привычку держать во рту различные предметы (монеты, мелкие игрушки, горошины), последние попадают в дыхательные пути при неожиданном глубоком вдохе (при испуге, плаче, смехе). Болезни, сопровождающиеся приступами кашля (коклюш, бронхиальная астма), могут способствовать попаданию инородных тел в дыхательные пути. Инородное тело может оказаться в дыхательных путях при опьянении.

Развитие заболевания.

Попадание инородного тела в дыхательные пути вызывает сильный кашель, а при полной закупорке (обтурации) гортани или трахеи человек не может вдохнуть. При полной обтурации гортани или трахеи, если не оказывается экстренная помощь, наступает смерть от удушья. При обтурации бронхов, если инородное тело не удаляется, возникает тяжелое воспаление легких.

Симптомы. Инородные тела ВДП, не вызывающие полной обтурации просвета, всегда вызывают приступообразный рефлекторный кашель, шумное дыхание. При застревании инородных тел между голосовыми складками часто наблюдается охриплость голоса (вплоть до полного исчезновения). Могут появиться признаки ДН: раздувание крыльев

носа, втягивание межреберных промежутков, посинение кожи и видимых слизистых оболочек. Характерно беспокойное поведение пострадавшего. При полной обтурации гортани человек не может вдохнуть воздух, исчезает голос, очень быстро наступает потеря сознания.

Диагностика. Диагноз устанавливается при осмотре. При мелких инородных телах, мигрировавших в бронхи, для их обнаружения применяется рентгенологическое исследование легких и бронхоскопия.

Лечение. Инородные тела гортани, затрудняющие дыхание, требуют немедленного извлечения. Для удаления инородных тел существуют специальные приемы. Если пострадавший находится в вертикальном положении, к нему подходит сзади, обхватывают двумя руками на уровне верхней части живота и резко сдавливают живот и нижние ребра, для того чтобы создать мощное обратное движение воздуха из легких, которое и выталкивает инородное тело из гортани. Следует помнить о том, что тотчас после того, как инородное тело покинет гортань, рефлекторно последует глубокий вдох, при котором инородное тело, если оно осталось во рту, может вновь попасть в гортань. Поэтому инородное тело должно быть немедленно извлечено изо рта. Если пострадавший находится в горизонтальном положении, то для извлечения инородного тела пострадавшего кладут на спину и двумя кулаками резко надавливают на верхнюю часть живота по направлению к легким, что обеспечивает уже описанный механизм.

После успешного восстановления дыхания за пострадавшим требуется врачебное наблюдение, так как использованные способы могут приводить к повреждению внутренних органов. В тех случаях, когда отсутствует опасность удушья, к самостоятельному удалению инородных тел прибегать не следует, так как это должен сделать специалист. В настоящее время инородные тела ВДП удаляются с помощью бронхоскопа — специального инструмента, позволяющего осмотреть дыхательные пути, обнаружить инородное тело и извлечь его.

Профилактика: не допускать игр детей с инородными телами во рту, не держать мелкие предметы (иглы, гвозди, булавки) во рту, не разговаривать во время еды.

34.Инородные тела трахеи. Их характеристика. Клинические симптомы аспирационной и постаспирационной стадии. Диагностика, способы удаления.

С33 вопроса взять + ниже

Инородное тело трахеи - это разнообразные предметы, которые попали в трахею при раненииили в результате аспирации.

Преимущественно наблюдается у детей, 90 % - возраст до 5 лет.

Посторонний предмет может попасть в трахею при рвоте, вместе с едой, также человек может случайно проглотить пуговицы, кости, монетки, арбузные семечки и т. д. В ряде случаев в качестве посторонних предметов выступают зубные коронки. Мелкие предметы в большинстве случаев попадают в трахею аспирационным путем - при разговоре, смехе, в момент вдоха.

В отдельную категорию выделяются инородные тела в трахее, которые попади туда в результате ранений.

Клиника:

Инородные тела попадают в воздухоносные пути внезапно, и естественно провоцируют психомоторное возбуждение на фоне неконтролируемого страха скорой смерти.

•кашель;

•постоянное или приступообразное затруднение дыхания;

•цианоз;

•боль;

•охриплость голоса;

•полная окклюзия приводит к летальному исходу. СТАДИИ:

1. стадия аспирации – приступ кашля и асфиксии.

2. постаспирационная стадия, то есть инородное тело проникает в трахею или бронх.

Диагностика:

1)Анамнез.

2)Физикальный осмотр (звучное, несколько затрудненное дыхание, над областью трахеи выслушиваются звуковые феномены стридора и баллотирования инородного тела; в легких - сухие хрипы).

3)Ларингоскопия.

4)Эндоскопия.

5)ИТ на уровне бифуркации - трахеобронхоскопия, рентгенография легких, бронхография.

Лечение:

1)Иногда извлечь удается при прямой ларингоскопии.

2)Трахеобронхоскопия в условиях общей анестезии.

3)Если предмет глубоко - трахеотомия и удаление постороннего предмета путем нижней бронхоскопии.

4)При разрыве трахеи - открытая операция.

5)Послеоперационно - АБ терапия.

35.Травмы гортани. Классификация, клинические признаки, диагностика,

лечение.

Травмы гортани могут быть механическими, термическими, лучевыми и химическими. Открытые травмы или ранения гортани носят сочетанный характер повреждающие органы шеи, лица, грудной клетки. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения. Клиника: Кровяное давление падает, пульс учащается, повышается температура.

Диагностика: При осмотре травму не сложно заметить.

Лечение:. Хирургическое, включает остановку кровотечения, обеспечение адекватного дыхания, восполнение кровопотери и первичную обработку раны.

Закрытые травмы возникают при попадании различных инородных тел, металлических предметов и др. в полость гортани или при тупом ударе снаружи, падении на гортань. Клиника: резкая боль, усиливающаяся при глотании; отек вокруг раны и инфильтрация тканей, что приводит к затруднению дыхания.

Диагностика: данные анамнеза и объективного исследования. При ларингоскопии можно увидеть отек, гематому, инфильтрат или абсцесс в месте травмы. Рентген.

Лечение. При абсцессе необходимо его вскрыть. При отеках медикаментозное дестенозирование.

Ожоги гортани бывают двух типов:

●Термические (при проглатывании горячей жидкости)

●Химические (при проглатывании химических растворов)

Клиника: Ожоги 1 степени – неравномерное побеление слизистой оболочки с последующей ее гиперемией. Ожоги 2 степени – выраженная интоксикация, на слизистой оболочке имеется ожоговые

Лечение. Промывание желудка. Анальгетики, АБ широкого спектра действия, кортикостероидные препараты, сердечные препараты, симптоматические средства.

Классификации повреждений глотки

1.Наружные повреждения:

●бытовые: тупые травмы; колото-резаные раны; огнестрельные раны;

●производственные: тупые травмы; ранения;

●военного времени: огнестрельные; колото-резаные раны; тупые травмы.

2.Внутренние повреждения:

●бытовые: химические; термические; инородные тела;

●производственные: химические; термические.

3.Сочетанные ранения:

●ранения носоглотки и окружающих анатомических образований (основания черепа, верхних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка, слуховых труб, внутренних отделов носа);

●ранения ротоглотки и окружающих анатомических образований (сосудистонервного пучка шеи, шейных позвонков, анатомических образований полости рта);

●ранения гортаноглотки и окружающих анатомических образований (корня языка, надгортанника, черпаловидных хрящей, нижних шейных позвонков, сосудисто-нервного пучка);

●ранения глотки, сочетающиеся с ранениями черепа, челюстно-лицевой области, туловища и конечностей.

4.Комбинированные ранения: изолированные ранения глотки + химическое поражение глотки; сочетанное ранение глотки + химическое поражение глотки; изолированное ранение глотки + термический ожог глотки; сочетанное ранение глотки + термический ожог глотки; ранения глотки + инородные тела глотки (огнестрельные).

5.Синдромный принцип: дисфагический синдром; обструктивный синдром; геморрагический синдром; воспалительный синдром; синдром инородного тела.

Клиника: комбинированные наружные: кровотечение, контузия, нарушение дыхания и речевой функции, боль (может иррадиировать в ухо при повреждении стенок носоглотки и устьев слух.труб), эмфизема мягких тканей, парез/паралич мягкого неба на стороне травмы, парез/паралич гортани, отклонение языка в сторону ранения при высовывании. Если повреждение шейного симпатич.ствола - энофтальм, сужение голос.щели и зрачка на стороне поражения (синдром Бернара-Горнера)

Диагностика: анамнез, фарингоскопия, наружный осмотр, пальпация, рентген, КТ, МРТ. При инструмент.обследовании можно обнаружить участок нарушения целостности слиз.оболочки, следы геморрагии, сужение различ.отделов глотки.

Лечение: ПХО раны, остановка кровотечения, туалет и ревизия раны, удаление инород.тел, обрывков тканей, противошок. мероприятия, противостолбняч.сыворотка, при пов-нии носоглотки - задняя тампонада носа/перевязка наруж.сонной а., трахеостомия при нар-ии дых-я, кормление ч/з желудочный зонд (вводят ч/з нос на 1-2 нед). АБТ, противовоспалительная, дезинтоксикационная, противоотечная терапии, анальгетики.

36. Инородные тела бронхов. Виды бронхостеноза, диагностика (значение анамнеза), способы удаления. Осложнения при инородных телах бронхов.

Инородное тело бронха – посторонние предметы, нечаянно аспирированные или попавшие в воздухоносные пути через раневые каналы и зафиксированные на уровне бронхов.

Характеристика инородных тел.

По своему характеру инородные тела бронхов делятся на эндогенные и экзогенные, органические и неорганические. К эндогенным инородным телам относятся неизвлеченные кусочки тканей при тонзиллэктомии и аденотомии, эндоскопическом удалении доброкачественных опухолей бронхов, удаленные зубы, аскариды.

Наиболее разноплановую группу находок составляют экзогенные инородные тела бронхов: это могут быть мелкие объекты из металла, синтетических материалов, предметы растительного происхождения. Среди экзогенных инородных тел бронха встречаются как органические (пищевые частицы, семена и зерна растений, орехи и др.), так и неорганические (монеты, скрепки, шурупы, бусины, пуговицы, детали игрушек и пр.) предметы. Наибольшую агрессивность и сложность в диагностике представляют

предметы органического происхождения, синтетические материалы и ткани. Они не контрастируются при рентгене, могут длительно находиться в просвете бронха, где набухают, крошатся, разлагаются; проникают в дистальные отделы бронхиального дерева, вызывая хронические нагноения легких.

Симптомы инородного тела бронха

Вклинической симптоматике инородных тел бронха выделяют три периода: фазу дебюта, фазу относительной компенсации дыхательных функций и фазу вторичных осложнений.

Вфазу дебюта после аспирации инородного тела развивается внезапный приступообразный кашель; афония, нарушение дыхания вплоть до асфиксии. Сходная картина иногда наблюдается при дифтерии, однако в этом случае отсутствует фактор внезапности, а патологические симптомы (боли в горле, повышение температуры и др.) предшествуют появлению кашля. При ложном крупе катаральные явления ВДП также предшествуют приступу кашля и удушья. При доброкачественных опухолях гортани афония нарастает постепенно. Кашлевые приступы нередко сопровождаются рвотой и цианозом лица, напоминая кашель при коклюше: это может послужить причиной диагностических ошибок, особенно в тех случаях, когда факт аспирации «просмотрен».

Вскоре после проникновения инородного тела в главный, долевой или сегментарный бронх, наступает фаза относительной компенсации дыхательной функции. В этот период ввиду частичной обтурации бронха и бронхоспазма на расстоянии слышно свистящее дыхание - инспираторный стридор. Отмечается умеренная одышка, боли в соответствующей половине грудной клетки.

Дальнейшая динамика патологического процесса при инородных телах бронха зависит от выраженности воспалительных изменений, развивающихся в выключенном из дыхания участке легкого. В фазу осложнений возникает продуктивный кашель со слизистогнойной мокротой, повышение температуры тела, кровохарканье, диспноэ. Клиническая картина определяется развившимся вторичным осложнением.

Внекоторых случаях инородные тела бронхов остаются незамеченными и являются случайной находкой во время операционных вмешательств на легких.

Диагностика инородного тела бронха

Сложность распознавания инородных тел бронхов обусловлена тем, что факт аспирации не всегда может быть замечен. Неспецифичность симптоматики часто приводит к тому, что лица с инородными телами в бронхах длительно лечатся у пульмонолога по поводу различных бронхо-легочных заболеваний. Основанием подозревать наличие инородного тела в бронхе является безрезультатная терапия по поводу астматического бронхита, хронического бронхита и пневмонии, коклюша, бронхиальной астмы и др.

Физикальные данные при инородных телах бронха свидетельствуют о наличии ателектаза (резкое ослабление или отсутствие дыхания, притупление перкуторного звука) либо эмфиземы (перкуторный тон с коробочным оттенком, ослабленное дыхание). При осмотре обращает внимание отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, западение яремных ямок и межреберий и т. д.

Во всех случаях при подозрении на инородное тело бронха показана рентгенография легких. При этом могут выявляться сужение бронха, локальная эмфизема, ателектаз, очаговая инфильтрация легочной ткани и др. Уточнение локализации инородного тела и характера местных изменений в легких производится с помощью рентгеновской или КТ, МРТ, бронхографии.

Наиболее достоверным диагностическим методом, позволяющим визуализировать инородные тела бронха, является бронхоскопия. Нередко из-за выраженности местных изменений инородное тело не удается обнаружить сразу. В таких случаях производят удаление грануляций, тщательную санацию бронхиального дерева (бронхоальвеолярный лаваж), курс АБТ и затем повторяют эндоскопический осмотр бронхов.

Лечение инородного тела бронха

Наличие инородного тела бронха является показанием к его извлечению. В большинстве случаев удается произвести эндоскопическое удаление инородного тела бронха в ходе повторных бронхоскопий. При выявлении в просвете бронха инородного тела, к нему