4 курс / Оториноларингология / Экзамен / EKZAMEN_LORY

трудоспособность у этих лиц нарушается иногда на длительное время. При одностороннем параличе задней перстне-черпаловидной м., являющейся единственным расширителем, истинная голосовая связка на одноименной стороне располагается по срединной линии. В этом случае голосовая щель имеет форму не равнобедренного, а прямоугольного треугольника. При фонации она плотно закрывается, так что голос остается чистым и достаточно звучным. Дыхательная функция также не страдает. Другое дело при двустороннем параличе этой мышцы, когда между связками почти не остается просвета. Если такой паралич развивается быстро, — больному угрожает удушение. Иногда при двустороннем параличе задней м. удушье отмечается только при засыпании. Это объясняется тем, что во время сна, в связи с состоянием разлитого торможения в ЦНС, нарушается механизм корреляции гортанных мышц-антагонистов, тонус аддукторов повышается и наступает отчетливо выраженный стеноз гортани. Паралич задней перстне-черпаловидной м. редко бывает самостоятельным, обычно это начальное проявление паралича нижнегортанного н.

Нейропатические параличи бывают органические и функциональные. Органические параличи делятся на кортикальные, бульбарные и периферические. Функциональные параличи имеют центральное происхождение; они обусловлены расстройством соотношения между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Органические параличи гортани могут быть следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей. В первом случае, в зависимости от уровня поражения, страдают один или оба гортанных нерва. Периферические невриты блуждающего нерва, вследствие его глубокого и защищенного положения на шее, наблюдаются редко. Значительно чаще нарушения подвижности гортани зависят от паралича гортанных нервов, прежде всего нижнегортанного (возвратного), что вытекает из анатомических соотношений. Периферические параличи гортанных нервов возникают при травмах, сдавлении опухолями на шее, в грудной полости и в пищеводе. Невриты бывают также инфекционными и интоксикационными при дифтерии, сифилисе, гриппе, малярии и т. д. Бульбарные параличи гортани обусловлены заболеваниями продолговатого мозга, например опухолями, кровоизлияниями в него, гуммами, множественным склерозом. Кортикальные органические параличи вызываются теми же процессами, но локализующимися выше (в коре головного мозга или в корково-бульбарных проводящих путях). Периферические параличи обычно бывают односторонними, бульбарные могут быть одно- и двусторонними, кортикальные, как правило, двусторонние. Из невропатических параличей наибольшее практическое значение имеет периферический паралич нижнегортанного (возвратного) нерва. Самой частой причиной - сдавление нерва в грудной полости. Нередко этот нерв повреждается при струмэктомии, причем не обязательно пересечение его, достаточно бывает кровоизлияния, сдавления гематомой. Такие параличи носят временный характер и с течением времени могут проходить. При полном параличе возвратного нерва выключается функция всех внутренних мышц гортани, но это происходит не сразу. Вначале парализуются расширители (абдукторы), а затем суживатели голосовой щели (аддукторы). Поэтому ларингоскопическая картина бывает неодинаковой: в ранних стадиях она ничем не отличается от таковой при параличе задней перстне-черпаловидной м., т.е. истинная голосовая связка становится неподвижной и располагается по срединной линии — занимает срединное положение. Т.к. здоровая связка при фонации вплотную подходит к больной, голосообразование не нарушается. Через некоторое время утрачивается функция внутренней голосовой м., свободный край голосовой связки делается вогнутым, появляется хрипота. Еще позже парализуются и остальные абдукторы. Теперь уже связка на пораженной стороне занимает не срединное, а промежуточное положение между теми, которые свойственны дыханию и фонации. В таком положении голосовые связки находятся у трупа, почему это положение и называют «трупным». Хрипота еще больше усиливается, голос становится слабым, рокочущим. В дальнейшем ларингоскопическая картина снова меняется: стараясь компенсировать функцию парализованной мышцы, противоположная голосовая связка при фонации заходит за среднюю линию, черпаловидный хрящ ложится позади

запавшего вперед хряща на парализованной стороне, а надгортанник при фонации смещается в здоровую сторону. Черпаловидные хрящи, таким образом, перекрещиваются, голосовая щель делается косой. Просвет голосовой щели все время остается достаточным, и затруднения дыхания не бывает, однако больной должен чаще набирать воздух в легкие при разговоре, т.к. при зияющей голосовой щели воздух при разговоре будет быстрее выходить из легких. Больной не может откашливаться или натуживаться. При двустороннем параличе обе связки в первое время находятся в срединном положении, между ними остается щель в 1-2 мм. Дыхание при этом резко нарушается, угроза асфиксии диктует необходимость трахеотомии. Изолированный паралич верхнегортанного нерва бывает при дифтерии (редко). Нарушения двигательной порции этого н. улавливается при ларингоскопии. По общепринятому представлению, он снабжает в гортани одну переднюю перстне-щитовидную м., которая при сокращении, наклоняя щитовидный хрящ кпереди, натягивает голосовые связки. При параличе этой м. натяжения голосовых связок не происходит, и голосовая связка на соответствующей стороне ослабляется. Это бывает хорошо заметно при фонации по неправильному контуру свободного края связки. Вульгаризируя, связку в этом случае можно сравнить с постромкой ленивой лошади, впряженной в пароконную подводу. Если согласиться с мнением М. С. Грачевой, что этот н. дает веточки и к суживателям гортани, то нужно считать, что могут парализоваться и они. При неврите верхнегортанного н. может исчезать глоточный рефлекс, нарушаться чувствительность надгортанника и возникать ларингоспазм (рефлекс на голосовые связки и нижний сжиматель глотки), однако этого при сохранении функции н. на другой стороне обычно не наблюдается. Известно, что одностороннее впрыскивание спирта в н. («физиологическая перерезка») при дисфагии никаких отрицательных явлений не вызывает.

Диагноз

При постановке диагноза имеет большое значение анамнез. При двустороннем параличе задней м. ларингоскопическая картина похожа на картину при анкилозе перстнечерпаловидных суставов. Лишь при внимательном осмотре можно заметить небольшие движения черпаловидных хрящей — сближение их при фонации и расхождение при вдохе. Миопатические параличи суживателей гортани отличаются от нейропатических по изолированной утрате функции отдельных мышц.

Лечение должно быть причинным. При параличах воспалительной этиологии ограничиваются мероприятиями, назначаемыми при острых и хронических ларингитах. В случаях переутомления голосового аппарата часто достаточно перерыва в работе, иногда же необходимо повысить тонус мышц гортани. С этой целью применяется наружная гальванизация гортании, вибрационный массаж. При травматических невритах и сдавливаниях нерва гематомой после струмэктомии рассасывающее действие оказывают тепловые процедуры (грелки, диатермия). При токсических невритах там, где это возможно, например при сифилисе, применяется специфическая терапия. В основе функциональных расстройств иннервации, гортани лежат нервно-психические заболевания (истерия, неврастения, функциональные неврозы).

19.Методы исследования гортани. Симптомы патологии гортани. Зависимость доминирующего симптома от локализации патологического процесса в гортани.

Методы исследования гортани:

1)Наружный осмотр и пальпация (в норме гортань при пальпации безболезненна, пассивно подвижна латерально, удается прощупать хрящи).

2)Непрямая ларингоскопия (применяется в рутинной практике отоларинголога, проводится с использованием гортанного зеркала, вводимого в дыхательные пути пациента, и лобового рефлектора, направляющего на это зеркало свет для хорошей визуализации. Во время диагностики врач получает перевернутую, зеркальную

картину структур гортани, поэтому такую ларингоскопию и называют непрямой).

3)Прямая ларингоскопия (требует применения гибкой трубки с оптической системой и источником освещения на конце - ларингоэндоскопа, либо, реже, ригидного эндоскопа. Иногда требуется седация - медикаментозный сон, проводится в условиях эндоскопической операционной).

4)Микроларингоскопия (необходим операционный микроскоп).

5) Основные симптомы патологии гортани

1.Инспираторная одышка

2.Кашель

3.Охриплость голоса

4.Дисфагия

Доминирующие симптомы патологии гортани на разных уровнях

Вестибулярный отдел – Дисфагия Голосовой отдел – дисфония

Подголосовой отдел – респираторные расстройства.

20.Стеноз гортани. Классификация по времени возникновения. Нозологические формы.

Острый стеноз гортани — сужение гортани, возникающее в течение короткого промежутка времени и приводящее к нарушению поступления воздуха в дыхательные пути. Проявления острого стеноза гортани зависят от степени сужения голосовой щели.

Классификация: острый и хронический стеноз.

Стадии и клиника.

Острый стеноз гортани проявляется шумным дыханием, изменением голоса по типу охриплости или осиплости, инспираторной одышкой, при которой пациенту трудно сделать вдох. Инспираторная одышка сопровождается втяжением межреберий и западением яремных ямок на вдохе. Выраженность одышки и проявленность других симптомов острого стеноза гортани зависят от его стадии.

Стадия компенсации острого стеноза гортани характеризуется отсутствием инспираторной одышки в состоянии покоя и ее появлением при ходьбе и другой физической нагрузке. Эта стадия возникает при сужении голосовой щели до 6-5 мм. Изменения газового состава крови, происходящие вследствие недостаточного поступления кислорода и избыточного накопления углекислоты, приводят к активации дыхательного центра. В результате дыхание пациента становится более глубоким и частым, сокращаются паузы между вдохом и выдохом.

Стадия субкомпенсации острого стеноза гортани развивается при сужении голосовой щели до 4-5 мм. В этой стадии инспираторная одышка наблюдается в покое, дыхание сопровождается участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, на вдохе наблюдается раздувание крыльев носа. Отмечается шумное дыхание, бледность лица и кожных покровов, беспокойное поведение пациента.

Стадия декомпенсации острого стеноза гортани. Просвет голосовой щели сужается до 2-3 мм. Работа дыхательных мышц напряжена до предела. Пациент дышит часто, но не глубоко. Для облегчения дыхательных движений он занимает полусидячее положение с упором на руки. Наблюдается цианоз лица и ногтевых фаланг, хриплый голос, повышенное потоотделение, тахикардия. Асфиксия (терминальная стадия): прерывистое свистящее дыхание по типу Чейна-Стокса, нитевидный пульс, резкое падение АД, бледно-серый цвет кожи. Голосовая щель сужена до 0-1 мм. Постепенно происходит увеличение пауз между дыхательными актами вплоть до их полного прекращения. Пациент теряет сознание и, при отсутствии неотложной помощи, погибает.

Лечение: безотлагательное снятие или уменьшение симптомов удушья и дыхательной недостаточности. Компенсированный и субкомпенсированный острый стеноз гортани подлежат медикаментозной терапии, для проведения которой пациента госпитализируют

в стационар. Наличие воспалительных заболеваний дыхательного тракта является показанием к АБТ и назначению противовоспалительных препаратов. При отечности гортани применяют антигистаминные и кортикостероидные препараты, обладающие противоотечным эффектом; проводят дегидратационную терапию. Если диагностирована дифтерия, то необходимо введение противодифтерийной сыворотки/анатоксина. При обнаружении инородных тел в гортани производят их удаление. Важно ограничить двигательную активность пациента, обеспечить ему доступ свежего и достаточно увлажненного воздуха. Эмоциональное состояние пациента, его беспокойство, усугубляет нарушения дыхания, что особенно заметно у детей. Поэтому необходимо успокоить больного, для чего могут применяться седативные и психотропные препараты. Для контроля за степенью гипоксии в ходе лечения осуществляют мониторинг кислотноосновного состояния крови (КОС) и ее газового состава. Декомпенсированный острый стеноз гортани является показанием для неотложной трахеостомии. Операция заключается в создании отверстия в передней стенке трахеи и введении в него специальной трубки, через которую в дальнейшем происходит поступление воздуха в дыхательные пути. В педиатрической практике иногда применяется назотрахеальная интубация, при которой специальная трубка через нос вводится в трахею. Однако такой способ дыхания может применяться не дольше 3 дней, поскольку длительное пребывание трубки в дыхательных путях вызывает некроз слизистой в местах соприкосновения с трубкой.

21. Стеноз гортани. Определение. Классификации по стадиям. Выбор метода лечения.

Стеноз гортани - это частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению или полному прекращению ее дыхательной функции.

Стеноз гортани. Классификация по стадиям:

•1. Компенсации

•2. Неполной компенсации

•3. Декомпенсации

•4. Терминальная (асфиксия)

Выбор метода лечения определяется в первую очередь стадией стеноза, во вторую - причиной, вызвавшей стеноз.

В 1-2 стадии стеноза гортани лечение направлено на патологический процесс, вызвавший удушье: удаление инородного тела, вскрытие абсцесса гортани или соседних с ней органов; помимо этого проводится медикаментозная терапия по показаниям.

При 3-4 стадиях стеноза в первую очередь проводят хирургическое лечение - трахеостомию или интубацию, а в последующем - патогенетически обоснованную консервативную терапию.

22. Стеноз гортани. Определение. Шкала крупа Westley. Выбор метода лечения.

Стеноз гортани - это частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению или полному прекращению ее дыхательной функции.

Выбор метода лечения определяется в первую очередь стадией стеноза, во вторую - причиной, вызвавшей стеноз.

В 1-2 стадии стеноза гортани лечение направлено на патологический процесс, вызвавший удушье: удаление инородного тела, вскрытие абсцесса гортани или соседних с ней органов; помимо этого проводится медикаментозная терапия по показаниям.

При 3-4 стадиях стеноза в первую очередь проводят хирургическое лечение - трахеостомию или интубацию, а в последующем - патогенетически обоснованную консервативную терапию.

23.Острый обструктивный ларингит (круп). Этиология, патогенез, ведущие клинические признаки.

Острый обструктивный ларингит (круп) – воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани.

Чаще болетот дети 2-3 лет, реже в грудном возрасте и на 4 году жизни. Этиология:

•Респираторные вирусы (парагриппа в 80% случаев; гриппа А и В, РС, аденовирус, коронавирус, метапневмовирус).

•Редко-бактериальная флора (Mycoplasma pneumoniae).

Патогенез: Возбудитель -> воспаление и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, а иногда бронхов -> обструкция дыхательных путей.

Предрасполагающими факторами развития крупа являются АФО детской гортани и трахеи:

•малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;

•короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани;

•высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;

•гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель;

•функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикогония. Клинические признаки:

•Начинается с неспецифических симптомов ОРВИ (ринорея, першение в горле, кашель), чаше на фоне невысокой температуры.

•Симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита:

•осиплость голоса н/или сухой грубый кашель;

•при прогрессировании осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор);

•при нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе.

Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

•Легкая степень сопровождастся периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке.

•Среднетяжелая степень - лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое.

•Тяжелое течение крупа проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности, в этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь.

24.Острый обструктивный ларингит (круп). Предпосылки и механизм стеноза гортанипри нём, диагностика, лечение.

Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани.

Чаще болеют дети 2-3 лет, реже в грудном возрасте и на 4 году жизни.

Предпосылки стеноза гортани:

1)Вирусная инфекция (чаще парагрипп)

2)АФО детской гортани и трахеи:

•малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;

•короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани;

•высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;

•гипервозбудимость мышц-аддукторов, замыкающих голосовую щель;

•функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония. Механизм стеноза: возбудитель + АФО -> воспаление и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, а иногда бронхов -> обструкция дыхательных путей.

Диагностика - диагноз ставится клинически по триаде симитомов: осиплость голоса, лающий кашель, инспираторный стридор.

1) Анамнез, жалобы.

2) Физикальный осмотр (цианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании).

3) Лабораторная диагностика: ОАК, СРБ, прокальцитонин (маркеры воспаления). Лечение:

•Щадящий режим с голосовым покоем.

•Ингаляционные и системные глюкокортикостероиды (будесонид, дексаметазон).

•Тяжелый круп/отсутствие ГКС - ингаляции эпинефрина.

•Оксигенотерапия при сатурация < 92%.

•Интубация трахеи - круп III степени.

25.Острый обструктивный ларингит (круп). Этапы лечения: стадия

компенсации, декомпенсации. Показания к интубации.

Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани.

Чаще болеют дети 2-3 лет, реже в грудном возрасте и на 4 году жизни.

I стадия (компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка компенсации.

II стадия (неполной компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.

IIIстадия (декомпенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест

грудной клетки, бледность, акроцианоз.

Лечение:

•I степень - щадящий режим с голосовым покоем, ингаляционные и системные ГКС (будесонид. дексаметазон).

•II степень - то же самое + возможна оксигенотерапия.

• III степень - показание к интубации трахеи.

Показания к интубации:

Переход стеноза гортани от II к III стадии

(неэффективность медикаментозного лечения) со следующими признаками:

1.нарастание частоты дыхания;

2.нарастание частоты сердечных сокращений;

3.беспокойство (седативные препараты не эфффективны);

4.гипертермия (литичкие препараты не эффективны).

26.Интубация. Определение. Классификация. Показания. Инструментарий. Длительность применения.

Интубация - это введение в гортань трубок для дыхания.

Интубация - бескровная операция введения в гортань полых трубок при сужении просвета гортани, угрожающем больному удушьем. Применяется чаще всего у детей при дифтерии гортани (истинный круп), а также в случаях скоропроходящего стеноза при ложном крупе (см. Круп), ангионевротическом отеке гортани и т.д.

Противопоказания к интубации: стенозы гортани, требующие длительного пребывания в ней трубки. При интубации пользуются набором, состоящим из интубатора, экстубатора, роторасширителя и шести металлических или эбонитовых трубок. На каждой трубке имеются обозначения возраста больного, для которого эти трубки предназначены.

Приступая к интубации, следует иметь наготове набор для трахеотомии. Перед операцией необходимо проверить легкость соскальзывания с мандрена интубационной трубки. Производится интубация преимущественно в положении больного сидя. Ребенка с вытянутыми вдоль туловища руками плотно заворачивают в простыни и сажают на руки помощнику таким образом, чтобы своими коленями помощник мог зажать ему ноги; одной рукой удерживают голову, другой — грудь и руки. Голова больного должна быть чуть наклонена кпереди. В рот вводят роторасширитель и указательный палец левой руки, которым ощупывают свободный край надгортанника. Надгортанник прижимают к корню языка, а ниже и кзади этим же пальцем ощупывают конусовидные верхушки черпаловидных хрящей с вырезкой между ними. В результате кончик пальца прикрывает вход в гортань.

Трубку, фиксированную на интубаторе, по этому пальцу продвигают до входа в гортань, отодвигают конец пальца и, несколько приподнимая ручку интубатора кверху, опускают трубку в голосовую щель, осторожно продвигая ее вглубь до нового ощущения черпаловидных хрящей. После этого интубатор извлекают наружу. Двойную нитку, проведенную через отверстие в головке трубки, укрепляют вокруг ушной раковины.

Операция должна производиться без всякого насилия.

27. Трахеостомия. Показания. Классификации и методики выполнения.

Показания к продлённо-прерывистой интубации: (с лекции)

Переход стеноза гортани от II к III стадии (неэффективность медикаментозного лечения) со следующими признаками:

1.нарастание частоты дыхания

2.нарастание ЧСС

3.беспокойство (седативные препараты не эффективны)

4.гипертермия (литические препараты не эффективны).

Классификации интубации:

●По способу установки трубки

○оротрахеальная

○назотрахеальная

●По длительности

○кратковременная (анестезиологическая)

○продленная

○ продлённо-прерывистая

Показания к трахеостомии:

1.Непроходимость ВДП (стенозы гортани, трахеи).

2.Дренирование дыхательных путей (при нарушении их продуктами аспирации или секреции).

3.Отсутствие спонтанного дыхания – для искусственной вентиляции легких.

4.Нарушение биомеханики дыхательного акта (при поражении ребер, дыхательной мускулатуры, например, при травмах грудной клетки).

Классификация трахеотомии

●По времени проведения

○Молниеносная

○Срочная

○Отсроченная

○Плановая

●по уровню разреза трахеи

Основные этапы трахеотомии:

1.положение больного

2.анестезия

3.разрез кожи и подкожной мышцы

4.расслоение мышц шеи

5.разрез трахеи

6.введение трахеотомической канюли

7.окончтельное положение канюли

Трахеостомия (лат. tracheostomia) — хирургическая операция образования временного

или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой (стома — свищ), осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшиванием стенки трахеи к коже.

Показания

1. Состоявшаяся или угрожающая непроходимость верхних дыхательных путей

●Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это — обтурация инородными телами

●Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже — подсвязочный ларингит

●Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических ожогах пищевода и пр.

●Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани

Наиболее часто к непроходимости ВДП приводят следующие состояния:

●Инородные тела дыхательных путей (при невозможности удалить их при прямой ларингоскопии и трахеобронхоскопии);

●Нарушение проходимости дыхательных путей при ранениях и закрытых травмах гортани и трахеи;

●Острые стенозы гортани при инфекционных заболеваниях (дифтерия, грипп, коклюш, корь, сыпной или возвратный тиф, рожа);

●Стенозы гортани при специфических инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома и др.);

●Острый стеноз гортани при неспецифических воспалительных заболеваниях (абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп);

●Стенозы гортани, вызванные злокачественными и доброкачественными опухолями (редко);

●Сдавление колец трахеи извне струмой, аневризмой, воспалительными инфильтратами шеи;

●Стенозы после химических ожогов слизистой оболочки трахеи уксусной эссенцией, каустической содой, парами серной или азотной кислоты и т.д.;

●Аллергический стеноз (острый аллергический отек);

2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких. Необходима при тяжелой ЧМТ, при отравлении барбитуратами, при ожоговой болезни и др.

Классификация

●По уровню рассечения трахеи относительно перешейка щитовидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию.

●По направлению разреза трахеи — продольную, поперечную, П-образную (по Бьерку) трахеостомии.

Взрослым производят верхнюю трахеотомию, детям нижнюю, так как у них щитовидная железа расположена выше. Среднюю трахеотомию производят крайне редко, если невозможно произвести верхнюю или нижнюю, например, при особом анатомическом варианте расположения щитовидной железы или при опухоли щитовидной железы.

Инструментарий для трахеостомии

Набор общехирургических инструментов: цапки, пинцеты анатомические, пинцеты хирургические, кровоостанавливающие зажимы Бильрота и Кохера, скальпель, прямые и куперовские ножницы, острые крючки, тупые крючки, зонд желобоватый, катетер эластичный для отсасывания крови, шприц, подходящий к катетеру, или хирургический электроаспиратор, подушка с кислородом, иглодержатели, 10—15 игл различных номеров.

Специальные инструменты для трахеостомии:

Трахеостомические канюли. Наибольшее распространение получила канюля Люэра, которая состоит из двух трубок — наружной и внутренней. Современная конструкция состоит из металлических колец и устроена по типу гофрированной трубки;

Острый однозубый трахеостомический крючок Шессиньяка, предназначенный для фиксации трахеи; Тупой крючок для отодвигания перешейка щитовидной железы;

Трахеорасширитель для раздвигания краев разреза трахеи перед введением в ее просвет канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

Техника выполнения

Больной лежит на спине, под плечи подкладывается валик, голова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет максимально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используется эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5—1 % раствором новокаина или 0,5 % раствором тримекаина. В экстремальных условиях оперируют без анестезии.

Техника верхней трахеостомии.

Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз, после чего обнажают грудинощитовидную мышцу (m. sternothyroideus) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок внутришейной фасции (f. endocervicalis) в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи. После этого фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку трахеи), вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. Только после этого в трахеотомическую рану вставляют трахеорасширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводят в просвет трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Кожную рану ушивают до трахеостомической трубки.

Техника нижней трахеостомии.

Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Рассекают поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Тупым способом разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают глубокий листок собственной фасции шеи (лопаточно-ключичную фасцию) и обнажают мышцы (грудиноподъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи. Раздвинув мышцы в стороны, рассекают пристеночную пластинку внутришейной фасции (f. endocervicalis) и проникают в предтрахеальное пространство. В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию (a. thyroidea ima). Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают четвертый и пятый хрящи трахеи. Скальпель необходимо держать, как указанно выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол. Дальнейшие приемы ничем не отличаются от указанных для верхней трахеостомии.