4 курс / Фак. Хирургия / Экзамен / Пособие 2

КЛАССИФИКАЦИЯ

По стадиям

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Проявления болезни в начальных стадиях (I, II) скудны и неспецифичны для рака желудка. Выделяют синдром малых признаков (по А.И. Савицкому): быстрая утомляемость, апатия, снижение аппетита, отвращение к пище, тяжесть в эпигастрии, тошнота, похудание, анемия. Он является поводом для прицельного обследования больного. Наличие выраженной клинической картины характерно для рака III, IV стадии.

По мере прогрессирования процесса беспокоит боль разной интенсивности. Опухоль может пальпироваться.

В запущенных случаях возможно визуальное и пальпаторное выявление метастазов в поверхностные лимфоузлы, в том числе в надключичные узлы слева (метастаз Вирхова), левые подмышечные узлы (Айриша); пупок - сестры Джозеф; определяется бугристая печень, асцит. Нарастает анемия, кахексия.

Возможно инфицирование опухоли, проявляющееся гипертермией. При распаде опухоли может появиться мелена, кровавая рвота. При перфорации опухоли возникают симптомы перитонита.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз рака устанавливается с помощью контрастного рентгенологического исследования желудка и ФГДС с биопсией. Для уточнения распространенности процесса (наличие или отсутствие метастазов) применяются УЗИ, КТ, ЯМРТ, лапароскопия. Особое значение имеет эндоскопическая сонография, которая позволяет определить глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, а также оценить состояние близлежащих «сторожевых» лимфатических узлов. Окончательно распространенность рака определяют во время операции.

ЛЕЧЕНИЕ Основным методом лечения рака желудка является хирургический.

Обязательным элементом операции является лимфодиссекция.

Химиотерапия применяется как дополнительный метод.

Лучевая терапия также используется в качестве компонента комбинированного лечения

При раке кардиального отдела желудка и раке антрального отдела с прорастанием серозы предпочтение отдается гастрэктомии как более радикальной операции, особенно при низкодифференцированных опухолях и инфильтративном росте.

Мобилизацию желудка при раке проводят единым блоком с большим и малым сальником, регионарными лимфатическими узлами, передним листком капсулы поджелудочной железы, передним листком мезоколон.

В ряде случаев радикальность обеспечивается выполнением сочетанных вмешательств (операция на желудке совместно с резекцией органов, прорастающих раковой опухолью), а также комбинированных операций (операция на желудке и на пораженной метастазами доле печени или легкого), осуществляемых симультанно или последовательно.

Варианты лимфодиссекции

Лимфодиссекция предусматривает удаление пораженных лимфоузлов, лимфатических сосудов

и окружающей жировой клетчатки

D0лимфодиссекция не выполняется, операция оценивается как паллиативная

лимфодиссекция по большой и малой кривизне вместе с большим и малым сальником, супра- и D1инфрапилорическими узлами - обязательный элемент

D2D1 + лимфодиссекция по ходу левой желудочной артерии, чревного ствола

D2 + лимфодиссекция по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки, удаление парааортальных и D3паракавальных узлов, переднего листка капсулы поджелудочной железы, переднего листка мезоколон

D4D3 + удаление лимфатических узлов, не являющихися регионарными

DnD4 + резекция других органов, вовлеченных в опухоль

Контроль адекватности объема вмешательства и варианта лимфодиссекции осуществляется интраоперационным цитологическим исследованием лимфоузлов и тканей по линии резекции.

5-летняя выживаемость после радикальных операций составляет 10-60% в зависимости от стадии.

Диагностика раннего рака

ФГДС - позволяет выявить новообразование на слизистой оболочке желудка размерами от 0,3 см и взять материал для гистологического исследования.

Эндоскопическая сонография позволяет определить интрамуральную распространенность процесса - глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, а также оценить состояние близлежащих «сторожевых» лимфатических узлов.

АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

ДИСКИНЕЗИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Дискинезия желчевыводящих путей и желчного пузыря - это чрезмерная, сниженная, а также несогласованная работа желчного пузыря и сфинктера Одди, представляющая собой функциональное расстройство, приводящее к нарушению оттока желчи.

Дискинезия зачастую не имеет самостоятельного хирургического значения, однако может являться пусковым механизмом камнеобразования, холецистита, холангита, панкреатита (рефлюкс дуоденального содержимого, застой желчи).

Диагностика