4 курс / Фак. Хирургия / Экзамен / Пособие 2
.pdfАНАТОМИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
ФИЗИОЛОГИЯ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА
Функции червеобразного отростка
Червеобразный отросток перистальтирует, регулирует функцию баугиниевой
Моторная заслонки. При нарушении этой функции может наблюдаться спазм баугиниевой заслонки и дискинетические нарушения в илеоцекальном сегменте кишечника с
развитием цекоилеального рефлюкса.
Секреторная и |
Выделяет амилазу и перистальтический гормон. |
|
гормональная |
||
|
||
Стабилизационная |
Поддерживает микрофлору толстого кишечника, служит подобием инкубатора для |
|
кишечной палочки, из которого она поступает в толстую кишку. |
||
|
||
|
Аппендикс является «кишечной миндалиной», обеспечивающей естественную |
|
Иммунная |
резистентность организма, местный иммунитет, иммунологическую память, |
|
иммунологическую толерантность и реакции при специфических патологических |
||
|
||
|
процессах. |
После удаления отростка все его функции, как правило, компенсируются другими органами.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Определение и статистические сведения
|
Заболеваемость острым аппендицитом составляет 7-12% (М.И. |
|
|
Кузин, 2014; А.Ф. Черноусов, 2012). Она изменяется с возрастом. |
|
|
У детей заболеваемость составляет 15%, а в возрасте 50 лет - 2%. |
|
|
Наиболее часто острый аппендицит встречается в возрасте от 20 |
|
|
до 40 лет Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины. |
|
Острый аппендицит - острое воспаление |
В последние годы отмечена тенденция к уменьшению |
|
заболеваемости. |
||
червеобразного отростка слепой кишки, |
||
|
||
вызванное внедрением в его стенку |
В странах Азии и Африки острый аппендицит встречается очень |
|
микробной флоры, проявляющееся |
||
редко, что, вероятно, связано с особенностями питания |
||
определенной клинической картиной. |
||
(преобладание в рационе растительной пищи). |
||
|
Острый аппендицит занимает первое место по числу экстренных оперативных вмешательств (60-80%) и второе место после острого холецистита по числу госпитализированных в экстренные хирургические отделения (до 30% больных) (М.И. Кузин, 2014; А.Ф. Черноусов, 2012).
Этиология и патогенез острого аппендицита
Этиология острого аппендицита
Этиологические факторы
Ангионевропатия (атеросклероз, васкулиты, диабет, тромбофилии).
Аутоаллергия.
Окклюзия отростка (гиперплазия лимфоидных фолликулов, каловые камни, инородные тела, глисты).
Приобретенный и врожденный иммунодефицит.
Инфекционный фактор:
- неспецифическая флора (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, анаэробная неклостридиальная флора);
- специфическая флора (туберкулез, псевдотуберкулез, бациллярная дизентерия, брюшной тиф, простейшие, балантидии) - редкая патология.
Клиническая картина острого аппендицита при типичном течении заболевания: флегмонозный и гангренозный аппендицит без перфорации (80-85% больных)
Жалобы |
Боль в правой подвздошной области без иррадиации, тошнота, недомогание, |
|
слабость. |
||
|
||
|
Начало заболевания с боли в эпигастрии или по всему животу, |
|
Anamnesis morbi |
сопровождающейся тошнотой, иногда однократной рвотой с дальнейшим |
|
перемещением боли в правую подвздошную область в течение 2-4 часов |
||
|
||
|
(симптом Кохера). |
|
Anamnesis vitae |
Отсутствие подобных приступов в прошлом. Наличие у близких родственников |
|
аппендэктомии в анамнезе. |
||
|
||
|
Болезненность при пальпации в правой подвздошной области. Локальное |
|
Данные физикального |
напряжение мышц в правой подвздошной области. |
|
|
||
обследования |
Локальная болезненность при надавливании в правой подвздошной области и |
|
|
||
|
усиление боли при резком отдергивании руки (симптом Щеткина-Блюмберга). |
|
Усиление боли в правой подвздошной области при кашле (симптом Черемских- |
|
|
Кушнеренко) - вариант симптома Щеткина-Блюмберга. |
|
|
|
|
|
При перкуссии брюшной стенки определяется болезненность в правой |
|
|
подвздошной области (симптом Менделя-Раздольского) - вариант симптома |
|
|
Щеткина-Блюмберга. |
|
|
|
|
|
Усиление боли в правой подвздошной области при сдавлении сигмовидной |
|
|
кишки и толчкообразном давлении на нисходящий отдел ободочной кишки |
|
|
(симптом Ровзинга). |
|
|
|
|
|
Возникновение или усиление боли в правой подвздошной области в положении |
|
|
больного на левом боку (симптом Ситковского). |
|
|
|
|
|
Усиление боли при пальпации слепой кишки в положении больного на левом |
|
|
боку (симптом Бартомье-Михельсона). |
|
|
|
|
|
Усиление боли при давлении на слепую кишку в положении с поднятой и |
|
|
выпрямленной в коленном суставе правой ногой (симптом Образцова). |
|
|
|
|
|
Болезненность при пальпации и возможное нависание заднего и правого |
|
|
бокового свода влагалища у женщин. Болезненность при пальпации передне- |
|
|
правой стенки прямой кишки у мужчин. |
|
|
|
|
Лабораторные, |
Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Гипертермия. Разница |
|
инструментальные |
||
между ректальной и аксиллярной температурой более 0,5 °С. |
||
исследования |
||
|
||
Факторы, влияющие на особенности клинической картины |
||
Фазы заболевания |
|
Солярная |
Постоянная ноющая боль в эпигастрии или по всему животу. Недомогание, слабость. |
|
|
Тошнота, однократная рвота. Влажный язык с налетом. Живот мягкий, умеренно |
|
(до 4 часов от начала |
болезненный при пальпации в эпигастрии. Нормоили брадикардия. Нормотермия. |
|
заболевания) |
Разница между ректальной и аксиллярной температурой менее 0,5 °С. Нормоцитоз. |
|
|
Боль перемещается в правую подвздошную область. Язык с налетом, влажный. |
|
Аппендикулярная |
Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Положительные |
|
симптомы Ровзинга, Образцова, Ситковского, Менделя-Раздольского, Бартомье- |
||
|
||
(4-7 часов от начала |
Михельсона. Перистальтика сохранена. Пульс до 90 в минуту. Температура тела |
|
субфебрильная. Разница между ректальной и аксиллярной температурой 0,5-0,6 °С. |
||
заболевания) |
||
Лейкоцитоз (до 11х109/л) без сдвига формулы влево. Симптомы раздражения |
||
|
||
|
брюшины отрицательны. |
|
|
Интенсивная постоянная боль в правой подвздошной области. Язык с налетом, сухой. |
|
Перитонеальная |
Живот болезненный при пальпации в правой подвздошной области. Напряжение |
|
|
мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Положительный |
|
(7-10 часов от начала |
симптом Щеткина-Блюмберга в правой подвздошной области. Пульс выше 90 в |
|
заболевания) |
минуту. Температура тела 38 °С и более. Разница между ректальной и аксиллярной |
|
|
температурой свыше 0,6 °С. Лейкоцитоз (свыше 11х109/л) со сдвигом формулы влево. |
|
Возраст |
|
|
Дети |
Преобладание общих симптомов над местными: лихорадка (свыше 39 °С), |
|
многократная рвота. Лейкоцитоз до 18х109/л с нейтрофильным сдвигом. |
||
|
||
|
Преобладание деструктивных форм. Стертость клинических проявлений: |
|
Больные пожилого и |
невыраженность солярной фазы, болевого синдрома, симптомов раздражения |
|
старческого возраста |
брюшины расположен близко. Температура тела и количество лейкоцитов даже при |
|
|
деструктивном аппендиците повышаются незначительно. |
|
Телосложение |
|
|
Больные с |
Затруднения при определении локализации и интенсивности болезненности, а также |
|
повышенной массой |
симптомов раздражения брюшины. |
|
Сопутствующие заболевания и состояния |
||
Атеросклероз |
Преобладает первично-гангренозный аппендицит. Возможно отсутствие солярной и |
|
аппендикулярной фаз. Стихание боли перед развитием клиники перитонита. |
||
|
||
Сахарный диабет |
Быстрое развитие клинической картины. Возможен первично-гангренозный |
|
аппендицит. Высокий риск развития осложнений. |
||
|
||
|
Симптомы сглажены на фоне гормональных изменений и нарущения расположения |
|
Беременность |
отростка из-за оттеснения его беременной маткой. Диагностика усложняется |
|
|
наличием физиологического лейкоцитоза, тошноты и рвоты беременных. |
Локализация отростка
Бурное развитие клинических симптомов обусловлено близким расположением отростка к
Медиальная корню брыжейки тонкой кишки. Многократная рвота и лихорадка. Локальная болезненность, напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга наиболее ярко
выражены около пупка и справа от него.
Отросток расположен близко к правой почке, мочеточнику, поясничным мышцам. Боль локализуется в правой боковой или поясничной области, усиливается при ходьбе и движении в правом тазобедренном суставе. Дизурия. Отсутствие напряжения мышц
передней брюшной стенки. Ригидность поясничных мышц справа. Зона максимальной Ретроцекальная болезненности локализуется в правой боковой области живота.
|
Симптом Щеткина-Блюмберга в области правого поясничного треугольника (Пти). |
|
|
Характерен симптом Образцова, болезненность при перкуссии и пальпации поясничной |
|
|
области справа. В анализе мочи лейкоциты, свежие и выщелоченные эритроциты. |
|
|
Боль локализуется в лонной области либо непосредственно над паховой складкой. Близость |
|
|
воспаленного отростка к прямой кишке и мочевому пузырю может вызывать тенезмы и |
|
Тазовая |
дизурию, изменения в анализе мочи. Напряжение мышц живота и симптом Щеткина- |
|
|
Блюмберга не выражены. Резкая болезненность и нависание передней стенки прямой кишки |
|
|
при ректальном исследовании. |
|
Подпеченочная Боль, симптомы раздражения брюшины локализуются в правом подреберье. |
||
|
Локализация обусловлена обратным расположением внутренних органов или избыточной |
|
|
подвижностью правой половины ободочной кишки. Клинические проявления заболевания |
|
Левосторонняя |
отличаются только локализацией всех местных признаков аппендицита в левой |
|
|
подвздошной области. Диагностика situs viscerus inversus облегчается при обнаружении |
|
|
декстракардии и расположения печени в левом подреберье. |
|
Особая форма острого аппендицита |
||
|
Встречается в 1-2% случаев острого аппендицита. Морфологически ближе всего к |
|
Эмпиема |
флегмонозному аппендициту. Боль возникает в правой подвздошной области (часто |
|
отсутствует симптом Кохера), медленно прогрессирует, достигает максимума к 3-5 дню |
||
отростка |
||
заболевания. Общее состояние изменяется незначительно. Отсутствуют перитонеальные |
||
|
||
|
симптомы. |
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Аппендикулярный инфильтрат
Аппендикулярный инфильтрат - плотный спаечный конгломерат, состоящий из червеобразного отростка и окружающих его воспаленных инфильтрированных образований: тонкой, слепой и восходящей кишок, сальника, париетальной брюшины. Инфильтрат биологически направлен на отграничение воспалительного очага от свободной брюшной полости. Встречается в 3-5%.
Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата
1.Анамнестические данные об остром аппендиците за 3-5 дней до осмотра.
2.Пальпируемое образование (плотное, болезненное, неподвижное, бугристое, прилежащее к подвздошной кости).
3.Для уточнения диагноза необходимы дополнительные инструментальные методы исследования (УЗИ, КТ, ирригоскопия).